În calitate de medic secundar de gardă, vi se cere să examinați o femeie de 75 de ani care a devenit confuză în secție. Este la 5 zile după o reparație de urgență a herniei femurale. Operația a fost simplă și nu există complicații în urma intervenției chirurgicale. Istoricul ei medical trecut a inclus osteoartrita genunchiului drept, pentru care ia diclofenac. Nu este fumătoare și bea două unități de alcool pe săptămână. Locuiește singură, fără sprijin din partea serviciilor sociale.
Este dezorientată în timp, loc și persoană. Observi că este palidă și tahpnoeică. Tensiunea ei arterială este de 90/70 mmHg cu o rată de puls de 110/min. Pieptul ei este limpede, cu saturații de oxigen de 97% în aer. La palparea abdomenului, observați o vagă sensibilitate abdominală superioară. Sunetele intestinului sunt prezente, iar analiza urinei este clară. Locul plăgii este curat și nu există dovezi ale unui hematom.
volumul mediu al celulei
Numărul de celule albe
electrocardiograma prezintă tahicardie sinusală
• Care sunt cele mai frecvente cauze ale confuziei postoperatorii?
• Care este diagnosticul cel mai probabil la acest pacient?
• Care sunt cauzele comune?
• Ce examen clinic suplimentar ați efectua pentru a confirma acest lucru?
• Cum ați gestiona acest pacient?
100 de cazuri în chirurgie
RĂSPUNS 31
Confuzia postoperatorie este frecventă la pacienții chirurgicali. Cauzele includ infecție (tract urinar, piept, sepsis al plăgii) infarct miocardic, embolie pulmonară, medicamente pentru opiacee și sevraj de alcool. În acest caz, este cel mai probabil ca pacientul să devină confuz ca urmare a pierderii acute de sânge. Stresul din recenta ei operație de urgență și medicamentul antiinflamator nesteroidian (AINS) a dus la o sângerare gastro-intestinală superioară.
Un examen rectal este o parte importantă a evaluării clinice. Prezența melaenei pe mănușă ar indica o sursă gastrointestinală superioară de sângerare. Melaena este fecale gudroase anormal de întunecate cauzate de acțiunea acidului stomacal asupra sângelui. Anemia normocitară (Hb 6,2 g/dL) arată că a apărut o sângerare acută mare. Creșterea ureei (16 mmol/L) indică absorbția proteinelor din sângele din tractul gastro-intestinal. O tensiune arterială sistolică de 90 mmHg și tahicardie sugerează că pacientul se află în șoc hipovolaemic și necesită resuscitare urgentă.
! Cauzele sângerării gastro-intestinale superioare
• malignitate a tractului gastro-intestinal
• medicamente (nSaiDS, steroizi)
! Managementul acut al unei sângerări gastro-intestinale
1 protejează căile respiratorii și administrează oxigen cu debit mare.
2 introduceți două canule cu alezaj mare (14-16 g) și luați sânge pentru hemoleucogramă completă, funcție renală, funcție hepatică, coagulare și încrucișare 4-6 unități.
3 înlocuiți lichidul, până când este disponibil sânge.
4 introduceți un cateter urinar și o linie venoasă centrală cu o monitorizare strictă a echilibrului fluidului.
5 transferul la un nivel adecvat de îngrijire, adică o unitate cu dependență ridicată.
6 aranjați o endoscopie urgentă: mai puțin de 24 de ore dacă este stabilă, imediată dacă este instabilă în ciuda resuscitării adecvate.
7 dacă bănuiți sângerare variceală (semne de boală hepatică cronică sau sângerare variceală anterioară), atunci efectuați endoscopie în decurs de 4 ore.
8 Porniți inhibitor de pompă de protoni intravenos cu doze mari.
9 Intervenția chirurgicală sau radiologică va fi necesară în cazul în care terapia endoscopică nu reușește să controleze sângerarea.
• nSaiD-urile trebuie utilizate cu prudență la vârstnici.
• pacienții cu ulcer peptic sângerând trebuie să se repete endoscopia pentru a verifica dacă ulcerul s-a vindecat și pentru a exclude malignitatea de bază.
100 de cazuri în chirurgie
CAZ 32: Durere epigrafică cronică
Un bărbat în vârstă de 50 de ani este trimis la ambulatorii chirurgicali cu antecedente de 6 luni de durere epigastrică, scădere în greutate și alterarea intestinului. Durerea epigastrică este prezentă pe tot parcursul zilei și nu este ușurată de alimente. El a observat că intestinele sale s-au deschis mai frecvent și că scaunele sunt voluminoase, palide și mirositoare. Pofta sa de mâncare a fost slabă în ultimele două luni și a slăbit cu 2 pietre. Istoricul său medical anterior include tratamentul dependenței de alcool. Încă bea cel puțin zece unități de alcool pe zi și fumează foarte mult. Înainte de recomandare, medicul său de familie a organizat o esofagogastroduodenoscopie și o ecografie a abdomenului, ambele fiind normale.
Pacientul este palid, subțire și neîngrijit. Nu există icter sau limfadenopatie supraclaviculară. Abdomenul este moale și non-fraged, fără mase palpabile sau organomegalie. Pacientul a avut anterior un film abdominal simplu, care este prezentat în Figura 32.1.