Thomas Kucera
1 Departamentul de Chirurgie Ortopedică, Spitalul Universitar Hradec Kralove, Hradec Kralove, Republica Cehă
2 Facultatea de Medicină din Hradec Kralove, Universitatea Charles din Praga, Praga, Republica Cehă
Haroun Hassan Shaikh
1 Departamentul de Chirurgie Ortopedică, Spitalul Universitar Hradec Kralove, Hradec Kralove, Republica Cehă
Pavel Sponer
1 Departamentul de Chirurgie Ortopedică, Spitalul Universitar Hradec Kralove, Hradec Kralove, Republica Cehă
2 Facultatea de Medicină din Hradec Kralove, Universitatea Charles din Praga, Praga, Republica Cehă
Abstract
Osteoartropatia neuropatică a piciorului Charcot este o complicație relativ frecventă a neuropatiei diabetice. Diagnosticul incorect și tratamentul necorespunzător duc adesea la amputarea extremității. Această lucrare rezumă viziunea actuală asupra etiologiei, diagnosticului și tratamentului osteoartropatiei neuropatice Charcot diabetice, cu accent deosebit pe conservarea extremităților prin intervenții chirurgicale din propriile experiențe.
1. Introducere
Osteoartropatia neuropatică Charcot (CN) este o afecțiune cronică, progresivă a oaselor, articulațiilor și țesuturilor moi, care apare cel mai frecvent în zona piciorului și a gleznei ca urmare a neuropatiei periferice. Se caracterizează printr-un proces inflamator local în stadiile incipiente și dezvoltarea treptată a pierderii osoase, luxația articulațiilor și deformări fixe. Aceste deformări pot duce secundar la ulcerații infectate și în cele din urmă la osteomielită. În general, orice parte a scheletului poate fi afectată.
Diabetul zaharat, împreună cu neuropatia, este considerat în prezent principala cauză a CN. Datele care indică prevalența și incidența afecțiunii sugerează că aceasta rămâne adesea nediagnosticată în rândul bolnavilor de diabet, cu cifre cuprinse între 0,4 și 13% în rândul diabeticilor [1]. Cu toate acestea, modificările diagnosticate cu raze X și corespunzătoare cu CN sunt detectate la până la 29% dintre diabetici. Incapacitatea bilaterală a fost observată la un număr cuprins între 9 și 39% dintre pacienți. Când RMN este utilizat ca metodă de diagnostic, rata de detectare crește la 75% din cazurile documentate [2, 3]. Sohn și colab. [4] afirmă că rata mortalității este de 28,3% în termen de cinci ani la pacienții cu CN.
Problema obișnuită este un diagnostic precoce și un tratament adecvat, în cazul unei faze acute în care este dificil să se diferențieze o osteomielită acută. Chiar dacă tratamentul CN este în mare parte conservator, opțiunile chirurgicale ar putea fi benefice pentru pacienți. Cu toate acestea, întrebarea crucială este când, unde și cum trebuie utilizată o terapie chirurgicală.
2. Materiale și metode
O căutare PubMed a fost făcută cu cuvântul cheie „Picior Charcot, artropatie neuropatică, artropatie Charcot”. Am putea urmări aproximativ 400 de lucrări actualizate pe această temă. Baza de date electronică a fost căutată în mod sistematic pentru literatura de specialitate care discuta despre istorie, fiziopatologie, evaluare, metode imagistice, diagnostic inclusiv osteomielită, clasificare și gestionarea CN. Nu am aplicat restricții la data publicării. Eligibilitatea articolului a fost evaluată independent de toți autorii. Motivele excluderii articolelor bazate pe titlu sau rezumat au fost (1) date neoriginale (de exemplu, editoriale, ghiduri și comentarii), (2) articole neclinice (de exemplu, studii tehnice sau animale), (3) rapoarte de caz și (4) )) articole care nu sunt scrise în limba engleză. Toți autorii au ales în mod independent cele mai actualizate lucrări în ceea ce privește subiectele țintă, rezultând identificarea a 59 de articole „cele mai pertinente”. Împreună am discutat și comparat informațiile relevante din toate aceste surse cu practica noastră clinică și le-am inclus în această revizuire.
2.1. Istorie
Musgrave a descris prima dată osteoartropatia neuropatică în 1703 ca o artralgie cauzată de boala venerică [6]. Mai târziu, Mitchell [7] a sugerat relația dintre leziunea coloanei vertebrale și reumatismul extremităților inferioare în 1831. Charcot a descris detaliat aspectul neuropatic al afecțiunii în 1868 și a detectat leziuni ale coloanei vertebrale rezultate din tabes dorsalis ca cauză [8] și prezentarea sa strălucită., Demonstrarea afecțiunilor artropatice ale ataxiei locomotorii, la cel de-al 7-lea Congres Internațional Medical (1881), a stabilit această boală ca o entitate patologică distinctă. Mult mai târziu, în 1936, Jordan [9] a arătat că diabetul zaharat este o posibilă cauză a osteoartropatiei neuropatice. Cu toate acestea, etiologia, diagnosticul și tratamentul acestei afecțiuni nu au fost încă abordate pe deplin.
2.2. Fiziopatologie
2.3. Evaluare
Pentru prognostic și terapie suplimentare, este necesar să se examineze stabilitatea piciorului. Instabilitatea antepiciorului poate fi evaluată în funcție de Assal și Stern: presiunea pe picior în plan sagital dorsal atunci când articulația gleznei este blocată în dorsiflexie [23]. Relativ frecvent în CN este contracția mușchiului triceps sură care este implicată în înclinația plantară a calcaneului (Figura 1).
Imaginea clinică a piciorului drept (CN) cu contracție de m. sura triceps și înclinația plantară a calcaneului (săgeata neagră), instabilitatea piciorului și prăbușirea dorsală a antepiciorului (săgeata albă).
2.4. Metode de imagistică
În primul rând trebuie subliniat faptul că modificările pe raze X sunt întârziate și au o sensibilitate scăzută [24].
O examinare de bază este o radiografie a talusului și a piciorului purtător de greutate în proiecția laterală anteroposterior și dorsoplantar. În etapa inițială, constatarea cu raze X poate fi negativă sau sunt prezente doar infracțiuni osoase minore și incongruență articulară. Într-un stadiu dezvoltat se observă în mod clar fracturi și subluxații sau luxații. Descoperirea cu raze X depinde de tipul specific de CN. Într-o deformare tipică a fundului rocker este vizibilă o luxație plantară a osului navicular și cuboid. O proiecție laterală definește înclinația calcaneului. În CN găsim adesea o înclinație negativă cu o înclinare plantară a calcaneului. Această deformare apare datorită oaselor midtarsiene deformate și scurtării tendonului lui Ahile, care își pierde elasticitatea în timpul glicozilării [25]. O altă descoperire a proiecției laterale datorată deformării părții medii a tarsului este un unghi negativ între axa talusului și metatarsul I (Figura 2). Proiecția dorsoplantară prezintă modificări ale poziției în articulația Lisfranc, precum și a articulației Chopart, cu abducția rezultată sau deformarea aducției piciorului.
Imagine cu raze X laterală a greutății care poartă piciorul stâng, înclinare negativă vizibilă a calcaneului (linia albă) și prăbușirea părții medii a tarsului (unghiul α) cu proeminența plantară a osului cuboid (săgeată).
Examinarea utilizând imagistica prin rezonanță magnetică este o metodă foarte valoroasă pentru stadiile incipiente ale bolii, atunci când imagistica cu raze X are ca rezultat practic rezultate normale. O constatare importantă este edemul măduvei osoase a două sau mai multe oase, edemul țesuturilor moi adiacente și fluid în mai multe articulații sau fracturi corticale. Dacă tratamentul conservator este început în această fază, starea este reversibilă [26].
Anumite metode de medicină nucleară pot fi utile nu numai ca metodă de diagnostic alternativă, de exemplu, pentru a dezvălui prezența osteomielitei, ci și pentru monitorizarea progresului tratamentului. Cu toate acestea, aceste metode introduc anumite dificultăți. Scintigrafia osoasă cu trei sau patru faze (99m Tc-MDP) este foarte sensibilă, dar cu o specificitate scăzută. Scintigrafia cu leucocite marcate (99m Tc-WBC sau 111 In-WBC) este foarte sensibilă și foarte specifică pentru diagnosticarea infecției, dar este dificil de diferențiat țesutul moale de os. De aceea se recomandă fie o combinație a ambelor metode menționate mai sus, fie FDG-PET/CT [27].
2.5. Diagnosticul osteomielitei în CN
2.6. Examinarea aprovizionării vasculare
Simptomele ischemice tipice, cum ar fi claudicația și durerile de repaus, care ar apărea în mod normal în istorie, ar putea fi nerecunoscute din cauza prezenței neuropatiei. În timpul unui examen fizic, pulsația poate fi impalpabilă și se găsesc adesea modificări trofice. Un exemplu de metodă de diagnostic neinvaziv care poate fi de asemenea utilizat ar fi măsurarea tensiunii arteriale la nivelul gleznei folosind o sondă Doppler (prezintă un risc mai mare de presiuni artificial mai mari în cazul mediocalcinozei). În departamentul nostru folosim măsurarea presiunii pe degetele mari sau tensiunea transcutanată a oxigenului (această metodă prezintă un risc de presiuni mai mici în mod artificial în cazul edemului) [33]. Dacă apare o constatare patologică, efectuăm angiografie cu posibilitatea revascularizării. Dacă angiografia se efectuează postoperator, ar putea exista riscul activării CN după revascularizarea prospectivă. Examinarea aportului vascular trebuie să fie repetitivă chiar și după reconstrucția chirurgicală a CN atunci când există un risc mai mare de ischemie (edem, formarea de trombe a vaselor). Pe baza experienței noastre, evaluăm acest risc ca fiind cel mai semnificativ din punctul de vedere al posibilelor complicații postoperatorii.
2.7. Clasificare
Cea mai frecvent utilizată clasificare după Eichenholtz a fost publicată în 1966 (Tabelul 1) [34].
tabelul 1
| Eu dezvoltare | Osteopenie, fragmentare osoasă, subluxație sau luxație articulară | Umflare, eritem, căldură, laxitate ligamentoasă |
| II coalescență | Absorbția resturilor, scleroza, fuziunea fragmentelor mai mari | Scăderea căldurii, scăderea umflăturii, scăderea eritemului |
| III reconstrucţie | Consolidarea deformării, anchilozei fibroase, rotunjirea și netezirea fragmentelor osoase | Absența căldurii, absența umflăturilor, absența eritemului, deformare fixă |
În prezent, în ciuda utilizării destul de răspândite a acestei clasificări, este necesar să se ia în considerare și să se caute noi metode alternative de imagistică. Eichenholtz a evaluat imagini cu raze X la 68 de pacienți (în total 94 articulații) dintre care doar 12 erau diabetici [34]. Dezvoltarea metodelor de examinare a medicinei nucleare și a rezonanței magnetice au arătat că există deja modificări notabile și înregistrabile ale CN chiar și atunci când imaginile cu raze X sunt negative și inițierea tratamentului într-un stadiu atât de timpuriu poate preveni deformările. Această etapă a fost etichetată ca etapa 0 și a fost adăugată la clasificarea originală. Alternativ, etapa 1 a fost împărțită în 1a și 1b [5]. În ceea ce privește faptul că modificarea inițială a CN este o reacție inflamatorie, care corespunde edemului măduvei osoase, a fost sugerată o clasificare a CN bazată pe imagistica MR. Recunoaște două etape ale bolii - activă și inactivă - în funcție de prezența sau absența edemului măduvei osoase și distinge două grade - 0 și 1 - în funcție de prezența sau absența fracturilor corticale. Aceste fracturi reprezintă un prognostic mai prost din punctul de vedere al deformărilor în curs de dezvoltare (Tabelul 2) [5].
masa 2
Clasificarea CN bazată pe imagistica MR. Sursa: [5].
| Artropatie activă (stadiu acut) | Inflamație ușoară/edem al țesuturilor moi | Inflamație severă/edem al țesuturilor moi |
| Fără deformare scheletică | Deformitate scheletică severă | |
| Radiografie: normală | Radiografie: anormală | |
| RMN: anormal (edem al măduvei osoase, microfracturi, vânătăi osoase) | RMN: anormal (edem al măduvei osoase, macrofracturi, vânătăi osoase) | |
| Artropatie inactivă (stadiul calmat) | Fără inflamație | Fără inflamație |
| Fără deformare scheletică | Deformitate scheletică severă | |
| Radiografie: normală | Raze X: anormale (macrofracturi din trecut) | |
| RMN: nu există edem semnificativ al măduvei osoase | RMN: nu există edem semnificativ al măduvei osoase |
2.8. Tratament conservator
Pentru a sprijini vindecarea unor medicamente, s-au utilizat bifosfonații, care inhibă resorbția osoasă osteoplazică, și calcitonina intranazală, care a avut mai puține complicații [40]. Cu toate acestea, efectul benefic al tratamentului farmacologic (îmbunătățirea markerilor de resorbție față de absența semnelor clinice de vindecare și a efectelor secundare ale terapiei), precum și stimularea fizică a creșterii osoase încă nu a fost demonstrat pe deplin.
2.9. Indicație pentru tratamentul chirurgical
Pe lângă tratamentul conservator, au fost analizate și posibilitățile tratamentului chirurgical și au fost luate în considerare beneficiile și riscurile unui astfel de tratament. Saltzman și colab. [41] a evaluat tratamentul conservator retrospectiv al 127 extremităților la 115 pacienți pe o perioadă de 20 de ani. Studiul a constatat că rata anuală a amputărilor a fost de 2,7%, 47% dintre pacienți au folosit o orteză pentru o perioadă mai mare de 18 luni, iar riscul de ulcerație a apărut la 40% dintre pacienți. Ulcerarea este adesea însoțită de un risc ridicat de amputare. În prezent, sunt încă în curs de dezvoltare metode specifice pentru tratamentul chirurgical al CN pentru salvarea extremității sau întârzierea amputării majore. Reconstrucția piciorului, rezecția proeminențelor osoase și amputările majore sunt luate în considerare pentru tratamentul chirurgical (Tabelul 3).
Tabelul 3
Indicații ale tratamentului chirurgical.
| Reconstrucţie | Picior stabil, nonplantigrad Picior instabil |
| Rezecția proeminențelor osoase | Proeminențe osoase izolate într-un picior plantigrad stabil |
| Amputatii majore | Boală vasculară periferică severă Distrugerea severă a oaselor, inclusiv osteomielita Eșecul operației anterioare |
Amputările majore în CN (în general preferăm amputarea sub genunchi) sunt încă soluția actuală. Dacă este efectuată corect, dacă vindecarea este completă și dacă pacientul este echipat în secția de proteză și reabilitare cu o proteză adecvată și are un regim de mers adecvat ca parte a reabilitării, atunci știm din experiență că acești pacienți, deși inițial poate că nu doresc să fie supuși unei intervenții chirurgicale, sunt mai mulțumiți în comparație cu cei care folosesc orteză mult timp, care au necesitat pansamente constante de ulcerații și vizite repetate la spital. Pe baza experiențelor noastre personale, folosim tensiunea transcutanată a oxigenului mai mare de 35 mmHg ca factor predictiv pentru vindecarea cu succes a amputării sub genunchi. La pacienții cu dializă ne confruntăm cu problema unei proteze adecvate după amputare majoră din cauza modificărilor volumului extremității între dialize.
Rezecțiile osoase se fac ca o intervenție separată în proeminențe osoase izolate, mai ales în cazurile de presiune osoasă ridicată care nu poate fi acomodată cu mijloace ortetice și protetice și în picior plantigrad stabil [11]. În unele cazuri, este necesară o procedură Strayer sau prelungirea tendonului lui Ahile din cauza cazurilor frecvente de pes echinus la nivelul piciorului diabetic. O astfel de intervenție prezintă un risc de picior instabil în cazul rezecției osoase mai mari. O rezecție osoasă se face, de asemenea, ca pregătire pentru reconstrucția piciorului, în cazul în care există o ulcerație infectată sau dacă există suspiciunea de osteomielită.
În ceea ce privește calitatea osoasă slabă și prezența neuropatiei în vindecarea pe termen lung, au fost stabilite așa-numitele principii de supraconstrucție pentru operațiile de reconstrucție: (a) extinderea artrodezei dincolo de zona afectată pe articulațiile vecine, (b) rezecția os pentru scurtarea ușoară a piciorului care permite o repoziționare adecvată a deformării fără tensiune excesivă a țesuturilor moi, ajutând astfel la prevenirea ischemizării secundare, (c) utilizarea celui mai puternic implant posibil care poate fi tolerat și (d) introducerea unui implant care poate crește maxim stabilitatea mecanică, care este obiectivul principal [42].
2.10. Tipuri de implanturi
2.11. Momentul operației în funcție de stadiul bolii
Majoritatea operațiilor anterioare au fost efectuate numai în stadiul cronic, inactiv. În stadiul activ, este prezentă o reacție inflamatorie cu edem și osteoporoză, crescând astfel riscul de vindecare complicată. Pe de altă parte, această etapă permite corecții mai ușoare decât în deformarea fixă, deoarece este posibilă utilizarea capacității de remodelare a osului. Indicațiile pentru intervenția chirurgicală în stadiul activ sunt instabilitatea severă, progresia deformării, prevenirea dislocării fragmentelor prin contracția musculară și eșecul general al tratamentului conservator. Se utilizează exclusiv un fixator extern. De obicei, în termen de trei până la șase săptămâni, poziția piciorului este corectată treptat de acest fixator extern în poziția plantigradă corectă, apoi se efectuează o artrodeză a articulațiilor, iar fixatorul este lăsat la loc cel puțin încă trei luni [45]. Cu toate acestea, până în prezent nu au fost publicate suficiente studii relevante care să demonstreze rata de succes a operațiilor efectuate în această etapă activă. În departamentul nostru efectuăm intervenții chirurgicale numai în etapa cronică.
3. Tratamentul chirurgical în localizări individuale în conformitate cu Sanders și Frykberg
Sanders și Frykberg au clasificat localizările individuale ale CN pe picior (Tabelul 4) [46].
- Descompunerea sulfatului de calciu o revizuire a literaturii
- Charcot Foot - o prezentare generală Subiecte ScienceDirect
- Evaluarea vaccinului pentru prevenirea herpesului zoster la adulți O revizuire sistematică a literaturii
- Fitness Fix Pompați-vă scândura; Experimentează viața
- Cordyceps ca pre-antrenament - Suplimente în revistă