Piciorul Charcot este un sindrom sarco-osteoartropatic inflamator neuropatic, caracterizat prin inflamația țesuturilor moi în urma unui traumatism minor prelungit de neuropatia subiacentă.
Termeni asociați:
- Ulcer venos
- Diabetul zaharat
- Deformare
- Osteoartropatie
- Osteomielita
- Malformația piciorului
Descărcați în format PDF
Despre această pagină
Managementul clinic al diabetului zaharat
Picior Charcot
Piciorul Charcot este o deformare specifică a piciorului, bilaterală în aproximativ 20% din cazuri, care poate apărea pe fondul neuropatiei senzoriale (și probabil motorii) severe. Adesea precipitată de un traumatism minor, boala poate progresa foarte rapid în câteva săptămâni sau câteva luni, începând cu un picior instabil, cald, roșu și umflat (stadiul 0), punctul în care tratamentul trebuie inițiat pentru un beneficiu maxim. Urmează o etapă de „fragmentare” (etapa 1), cu fracturi periarticulare, luxație articulară, instabilitate și deformare. În stadiul „coalescenței” (stadiul 2), reabsorbția resturilor osoase are loc înainte ca în cele din urmă un picior stabil (stadiul 3), dar deformat, să fie lăsat la sfârșitul procesului.
Bifosfonații intravenoși (de exemplu, pamidronat), imobilizarea totală și descărcarea piciorului (de exemplu, repaus la pat, în așteptarea montării unui contact total, poate timp de patru luni sau mai mult) și o atenție minuțioasă la controlul metabolic sunt utile în contextul acut. Markeri ai oaselor, cum ar fi telopeptida serică carboxi-terminală a colagenului de tip 1, un marker al resorbției osoase osteoclastice, măsurat în sângele venos prelevat din dorsul piciorului, deoxipiridinolină urinară și fosfatază alcalină specifică oaselor, au fost folosiți în studii alături de longitudinale măsurători ale temperaturii piciorului pentru a evalua răspunsul la tratament.
PICIUL CHARCOT (PIED DE CHARCOT)
rezumat
Piciorul Charcot continuă să fie o provocare oarecum enigmatică la aproape 125 de ani după ce afecțiunea a fost descrisă pentru prima dată de Jean-Martin Charcot. Deși pacienții săi erau afectați de sifilis terțiar, anterior cea mai frecventă boală asociată cu această tulburare, majoritatea observațiilor și perspectivelor sale sunt valabile și astăzi. Într-adevăr, osteoartropatia Charcot rămâne o complicație majoră a diabetului zaharat. Studiile indică faptul că deformarea piciorului, în special după osteoartropatie, este un factor principal de risc cauzal pentru ulcerarea ulterioară și amputarea membrelor inferioare. Prin urmare, nu trebuie doar să recunoaștem această tulburare la începutul patogeniei sale, ci și să apreciem pe deplin fiziopatologia care stă la baza dezvoltării acesteia. Numai printr-o astfel de înțelegere putem aborda în mod rațional gestionarea acestei condiții dificile atât prin mijloace conservatoare, cât și prin mijloace chirurgicale.
Neuroartropatia Charcot a piciorului mijlociu
Diagnostic diferențial: infecție versus neuroartropatie Charcot
Manifestările clinice și paraclinice ale piciorului Charcot pot fi diferite în funcție de stadiul neuroartropatiei. Charcotul acut este o dilemă mai provocatoare, deoarece nu există un singur test sau studiu care să îl distingă de osteomielita acută. Clinicianul ar trebui să rezume toate rezultatele clinice, imagistice și de laborator pentru un diagnostic mai precis și luarea deciziilor. 1
Evaluarea ulcerului •
Ulceratia neuropata: rezultatul presiunii repetitive •
Picior cald cu impulsuri
Nu este de obicei dureros
Ulcer vascular (rezultat al ischemiei) •
Ulcer sau escară pe bază de culoare galbenă, galbenă
Piciorul rece cu pulsul scăzut
Sondați rana: osteomielita este diagnosticată dacă se simte os la baza ulcerului
Palpa pentru abces profund; dacă este incert, aspirați zona, evitând dacă este posibil un punct de intrare celulitic sau grav infectat
Căutați semne de răspândire a infecției •
Celulitele: calde, roșii, umflate de gingășie și dungi
Sistemice: febră, frisoane, stare de rău, greață, vărsături, confuzie, glicemie crescută, număr de celule albe din sânge cu schimbare, rată de sedimentare a eritrocitelor, proteină C reactivă
Test de creștere: atunci când piciorul este ridicat, eritemul într-o neuroartropatie Charcot va scădea, ceea ce nu apare cu infecția
Test mecanic: ca și în cazul înălțimii, descărcarea, repausul, întărirea sau turnarea vor reduce umflarea, roșeața și căldura asociate cu o neuroartropatie Charcot, dar nu și cu infecția
Indiciile radiologice ale infecției includ mai multă osteoliză (formă ovoidă mare), eroziuni osoase, modificări periostale pufoase și gaze în țesuturile moi
Scanare osoasă: dacă aveți dubii, efectuați o scanare •
Absorbție pe scanări de tehneci-99m și indiu-111 în osteomielită
Scanarea cu tehnetiu-99 m a coloidului de sulf arată o absorbție a numărului de celule albe din sânge, fără niciunul la testul măduvei în osteomielită
Examenul Technetium-Tc99m poate fi util
Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN): modificările măduvei și distrugerea osoasă cu infecție sunt aceleași cu neuroartropatia Charcot; deosebit de util pentru a căuta abcesul țesuturilor moi
Rezultatele RMN în Charcot acut sunt aceleași cu osteomielita acută, dar cu unele puncte cheie diferențiale:
Modificările T2 fără modificarea concomitentă a intensității semnalului în T1 nu disting osteomielita de Charcot 2 acut
Edemul și intensificarea măduvei osoase subcondrale sunt mai sugestive pentru Charcot 3 acut
Chisturile subcondrale, modificările reduse ale semnalului atât în T1 cât și în T2, fragmentarea extinsă, resturile și corpurile intraarticulare sunt manifestări ale Charcotului cronic 4,5
Capcanele diagnosticului
Un picior Charcot umflat și cald la un pacient cu probleme de control al glucozei justifică o evaluare suplimentară pentru a exclude o infecție ocultă a piciorului. Dacă există un calus, ulcer sau escară, desbrăcați-l pentru a dezarhiva potențial un abces. Dacă nu există leziuni cutanate, un abces poate fi ascuns în spațiile fasciale profunde din arcadă sau de-a lungul tendoanelor. În această situație, RMN sau aspirația cu ac pot dezvălui un abces.
Fracturi și luxații ale piciorului și gleznei
26 Cum este diagnosticată și tratată o artropatie Charcot/artropatie neuropatică?
NEUROARTROPATIA PICIULUI CHARCOT: ASPECTE CHIRURGICE
Obiectivele tratamentului chirurgical
Scopul tratamentului chirurgical pentru piciorul și glezna Charcot este restabilirea stabilității și alinierii acestora, astfel încât încălțămintea și bretele să fie posibile. Pentru majoritatea pacienților cu o deformare severă suficientă pentru a necesita tratament operator, o amputare parțială a piciorului sau transtibială este de obicei singura altă opțiune de tratament. Două serii mari de neuroartropatie Charcot au prezentat rate similare de amputare. Pinzur și colegii săi au raportat o rată de amputare de 9% pe un interval de 10 ani. 20 Saltzman și colegii săi au raportat o incidență anuală a amputării de 3%, deși niciun pacient din această serie care a avut realiniere sau stabilizare a deformării Charcot a trecut la amputare. 21 Prin urmare, un obiectiv suplimentar al tratamentului operator este de a preveni amputarea unui membru care este destinat să dezvolte ulcerații recurente.
Pacienții cu o deformare semnificativă din cauza artropatiei neuropatice vor necesita încălțăminte specializată cu inserții personalizate de contact total (orteze de picior) și, în unele cazuri, contravântuire personalizată pentru a preveni ulcerațiile recurente și deformarea progresivă, indiferent dacă au intervenție chirurgicală sau nu. Prin urmare, decizia de tratament nu este între tratamentul chirurgical sau încălțăminte cu prescripție și contravântuire, ci mai degrabă între tratamentul operativ urmat de încălțăminte cu prescripție și încălțăminte sau încălțăminte cu prescripție și contravântuire singură. Tratamentul operativ este indicat în primul rând pentru a face acești pacienți mai buni candidați pentru o încălțăminte sigură și încălțăminte. Deși unii pacienți cu artrodeză solidă solidă pot fi în cele din urmă înțărcați din orteza gleznei-picior (AFO), este un obiectiv nerealist pentru mulți pacienți și poate duce la ulcerații recurente sau fracturi de stres ale tibiei. 23, 24
Opțiuni de încălțăminte
Luarea deciziilor clinice pentru alegerile de încălțăminte
Deși au fost descrise opțiunile de încălțăminte, este necesară o clarificare a pacienților care beneficiază de încălțăminte specializată.
Cine ar trebui să fie trimis pentru încălțăminte specializată?
Pacienții pot beneficia de încălțăminte specializată dacă suferă de:
Probleme funcționale sau structurale asociate cu boli sistemice, de exemplu un picior neuropatic diabetic, picior Charcot, deformare picior artrită reumatoidă.
Probleme structurale cauzate de traume, fracturi și grefe.
Probleme structurale cauzate de amputări sau alte proceduri chirurgicale.
Probleme funcționale sau structurale ale membrului inferior care afectează piciorul, de exemplu diferența de lungime a piciorului datorată bolii Paget sau pierderii musculare datorate accidentului vascular cerebral.
Lățimea, lungimea (călcâiul până la minge), adâncimea și lipsa de simetrie în afara gamei de încălțăminte disponibilă cu amănuntul.
Orice problemă a picioarelor care necesită orteze substanțiale pentru picioare, care nu poate fi inclusă în încălțăminte cu amănuntul.
Trimiterea pentru încălțăminte terapeutică nu se face numai pe baza acestor considerații, totuși și ar trebui luate în considerare alte probleme importante pentru a crește probabilitatea unui rezultat de succes.
Deoarece se știe că există un nivel scăzut de utilizare a încălțămintei terapeutice de specialitate, există probleme care trebuie discutate cu pacientul înainte de trimitere la încălțăminte terapeutică de specialitate, astfel încât aceștia să aibă așteptări realiste cu privire la încălțămintea pe care o primesc:
Informații despre beneficiile potențiale: confort, potrivire și îmbunătățiri ale piciorului și funcții generale.
Informații despre potențiale constrângeri, cum ar fi stilurile și culorile limitate, numărul de perechi furnizate și inadecvarea încălțămintei pentru vreme caldă.
Pacientul trebuie să vadă cataloagele de încălțăminte și, dacă este disponibil, o pereche de pantofi înainte de a fi îndrumat.
Mai presus de toate, pacientului ar trebui să i se permită să-și ridice orice îngrijorare.
Managementul ortotic al picioarelor neuropatice și disvasculare
Neuropathic Walker și Charcot Restraint Orthotic Walker
Charcot Restraint Orthotic Walker (CROW) este o orteză gleznă-picior (AFO) personalizată, care creează un mediu total de contact pentru gestionarea pe termen lung a unui picior Charcot stabil (Fig. 26.7). CROW este de obicei indicat în stadiul 2 sau 3 al bolii tardive după o perioadă de stabilizare într-un TCC sau o alternativă echivalentă. 62.63 CROW funcționează ca o punte între TCC și încălțămintea de pe raft și este purtată de obicei luni întregi. 41.63 Poate fi, de asemenea, purtat permanent pentru ulcerații cronice, recurență sau preferința pacientului. 30,39,41,53 CROW este bine tolerat de pacienți și ușor de utilizat și de îndepărtat, dar necesită modificarea pantofului contralateral pentru a egaliza înălțimea. 39 Dezavantajele includ, de asemenea, un aspect voluminos, neatrăgător; cost; și săraci se potrivesc la indivizii obezi. 30,45
Vindecare la picioare și răni cu risc ridicat ☆
Evaluare autonomă
Modificările autonome reprezintă a treia categorie de modificări asociate cu polineuropatia. 30.31 Cu roluri care includ reglarea umidității și fluxului sanguin, precum și controlul creșterii părului și a unghiilor și a integrității generale a pielii, sistemul autonom este crucial pentru picioarele sănătoase. Fisurile și fisurile din picior, precum și patologiile unghiilor, pot predispune oamenii la ulcerații sau infecții. Deoarece toate acestea sunt produse finale ale disfuncției autonome, pacienții trebuie educați cu privire la modul de prevenire a apariției acestora. Pacienții cu disfuncție autonomă, cel mai frecvent din cauza diabetului zaharat, ar trebui educați să-și hidrateze picioarele des pentru a evita uscarea și crăparea pielii. Cremele sau loțiunile care nu conțin alcool trebuie aplicate în mod liber pe picioare și picioare, dar zonele dintre degetele de la picioare trebuie evitate deoarece excesul de umiditate poate duce la infecții fungice. Nu numai că pielea hidratată este mai confortabilă, dar este și mai puternică și mai puțin probabilă să dezvolte fisuri și fisuri, care sunt intrări ușoare pentru infecții. Dacă unghiile sunt prea groase pentru a fi tăiate în condiții de siguranță acasă, cu tăietoare de unghii obișnuite, pacientul ar trebui să fie încurajat să caute ajutor profesional pentru îngrijirea unghiilor.
Unul dintre cele mai dăunătoare rezultate legate de disfuncția sistemului autonom este osteoartropatia neuropatică diabetică, cunoscută și sub denumirea de picior Charcot. Acest proces distructiv poate modifica în mod semnificativ arhitectura osoasă a piciorului și poate duce la presiuni plantare excesive 32 și ulcerații ulterioare dacă nu este controlată (Fig. 18.7). Acest proces a fost recunoscut pentru prima dată la pacienții cu sifilis în secolul al XIX-lea de Jean-Martin Charcot. Deși mai multe boli neuropatice, inclusiv sifilisul și boala Hansen, pot provoca artropatie Charcot, este cel mai frecvent observată la persoanele cu diabet. 32 Piciorul Charcot este o tulburare progresivă care duce la luxația articulațiilor, fracturi și deformarea piciorului. 33
Charcot a presupus că atunci când buna funcționare a sistemului autonom a fost afectată de boală, aceasta a dus la o creștere a fluxului sanguin către oase, care a dus apoi la resorbția osoasă. În timp, aceasta a devenit cunoscută sub numele de teoria neurovasculară. 34 O a doua teorie afirmă că dezvoltarea piciorului Charcot este legată de traumatismul unui picior nesimțit. Din cauza lipsei de senzație, nu există o percepție a traumei și, prin urmare, nu există ajustări care să o compenseze. Dacă articulația continuă să fie încărcată, aceasta va rămâne inflamată și, în cele din urmă, se va defecta. Aceasta a devenit teoria neurotraumatică. 35 Se crede că piciorul Charcot este un proces inflamator. 36 Cauza principală este hiperglicemia persistentă și bolile microvasculare, ceea ce duce la leziuni ale nervilor prin modificări osmotice și ischemie. 36 Există neuropatie senzorială, pierderea senzației de durere și incidența traumei, inclusiv microtrauma recurentă. La examinarea clinică, piciorul este eritematos și edematos, are o temperatură ridicată a pielii și are senzații reduse până la durere și presiune nociceptive. 37
Piciorul Charcot poate deveni debilitant dacă nu este recunoscut suficient de devreme pentru a opri dezvoltarea deformării fundului rocker care este caracteristic bolii. Este adesea diagnosticat greșit, deoarece niciun test de diagnostic unic nu poate confirma prezența acestuia. Trebuie luate în considerare istoricul medical, manifestările clinice și constatările radiografice. Din păcate, prezentarea clinică a unui picior roșu, fierbinte, umflat duce adesea la diagnosticarea celulitei, care este tratată cu antibiotice. În timpul în care pacientul este tratat cu antibiotice pentru o infecție care nu există, ei continuă să deterioreze piciorul mergând pe el. Radiografiile efectuate în faza acută nu sunt sensibile la dezvoltarea fracturilor neuropatice, iar scanările osoase nu diferențiază piciorul Charcot de osteomielită. Imagistica prin rezonanță magnetică, deși este o tehnică costisitoare de imagistică, este extrem de utilă pentru evaluarea piciorului și gleznei în suspiciunea de neuropatie Charcot și este capabilă să identifice leziunile osoase înainte de fractura completă. 38
Piciorul Charcot trebuie suspectat dacă un pacient cu neuropatie prezintă debutul brusc al umflării localizate, căldurii și eritemului în absența unei plăgi deschise. Tratamentul adecvat pentru piciorul Charcot trebuie inițiat până când această afecțiune este exclusă pentru testarea ulterioară. În timpul artropatiei acute Charcot, distrugerea articulațiilor poate fi redusă la minimum prin imobilizarea într-un TCC și evitarea suportării greutății până când apar semne de vindecare (scăderea temperaturii, scăderea umflăturii și îmbunătățirea constatărilor radiografice). Atât lipsa de respectare a suportului fără greutate, cât și utilizarea dispozitivelor ortetice în locul imobilizării turnate au arătat perioade de vindecare prelungite. 39 Când imobilizarea turnată este întreruptă, ar trebui luată în considerare utilizarea unui dispozitiv ortetic pentru protecția continuă a articulațiilor în timpul revenirii inițiale la purtarea greutății. 40
Schimbările arhitecturale care apar la nivelul piciorului secundar osteoartropatiei neuropatice au ca rezultat zone cu presiune ridicată. Din această cauză, după perioada de imobilizare și rezistență la greutate limitată, pacienții cu antecedente de picior Charcot trebuie să aibă încălțăminte adecvată pentru stabilizarea piciorului și reducerea presiunii plantare. Intervenția chirurgicală poate fi indicată pentru fracturi sau luxații instabile sau sever malalinate, care creează probleme cu ulcerații recurente, montarea încălțămintei, capacitatea de a ambula și ulcere recalcitrante. 41 Unele dintre aceste proceduri necesită luni de imobilizare și evitarea suportării în greutate, ceea ce poate fi dificil pentru mulți pacienți cu diabet și neuropatie. O astfel de intervenție chirurgicală este de obicei susținută numai dacă eșecul managementului nechirurgical.
Complicațiile diabetului zaharat
Neuroartropatie Charcot
Neuroartropatia Charcot este o afecțiune rară și invalidantă care afectează articulațiile și oasele picioarelor. Caracteristicile permisive pentru dezvoltarea acestei afecțiuni includ prezența neuropatiei periferice severe și disfuncție autonomă cu flux crescut de sânge la picior; circulația periferică este de obicei intactă. În lumea occidentală, diabetul este cea mai frecventă cauză a piciorului Charcot, iar conștientizarea crescută a acestei afecțiuni poate permite diagnosticarea și tratamentul mai timpuriu pentru a preveni deformarea severă și dizabilitatea.
Patogeneza reală a procesului Charcot este slab înțeleasă; cu toate acestea, pacientul cu insensibilitate periferică și disfuncție autonomă cu flux crescut de sânge la picior este vulnerabil la traume pe care pacientul nu le poate aminti. Traumatismele repetitive au ca rezultat creșterea fluxului sanguin prin os, creșterea activității osteoclastice și remodelarea osului. În anumite cazuri, pacienții merg pe o fractură, ceea ce duce la distrugerea continuă a oaselor și articulațiilor din acea zonă. Dovezi recente sugerează că neuropatia acută Charcot poate fi declanșată la individul susceptibil (adică neuropat) de orice eveniment care duce la inflamație localizată în piciorul afectat. Acest lucru poate declanșa un ciclu vicios în care există inflamații în creștere, creșterea expresiei RANKL (un membru al superfamiliei factorului de necroză tumorală) și creșterea defalcării osoase. Implicarea probabilă a căii RANKL/OPG ar putea duce la noi posibilități pentru tratamente viitoare. 1018
Neuropatia Charcot este uneori dificil de distins de osteomielită sau de o artropatie inflamatorie. 1013 Cu toate acestea, un picior unilateral umflat și fierbinte la un pacient cu neuropatie trebuie considerat a fi un picior Charcot până când nu se dovedește contrariul.
Artropatia Charcot poate fi diagnosticată la majoritatea pacienților prin radiografie simplă și un indice ridicat de suspiciune. Radiografiile pot dezvălui distrugerea, fragmentarea și remodelarea oaselor și articulațiilor, deși în stadiile incipiente constatarea radiografică poate fi normală. În astfel de cazuri, scanarea osoasă bifosfonată trifazată prezintă o absorbție crescută a oaselor, deși scanarea osoasă 111 marcată va fi negativă în absența infecției.
După diagnostic, gestionarea fazei acute implică imobilizarea, de obicei într-un TCC. 1019 Dovezile sugerează că tratamentul cu bifosfonați, care reduc activitatea osteoclastică, poate reduce umflarea, disconfortul și markerii de rotație osoasă, deși studii mai mari sunt justificate în acest domeniu. 922.1018-1019
Deși neuroartropatia Charcot este rară, trebuie suspectată la orice pacient cu umflare și căldură inexplicabile la nivelul piciorului neuropat. Intervenția timpurie cu imobilizare și eventual tratament cu bifosfonați poate opri progresia care, în stare netratată, poate duce la deformarea marcată a piciorului și necesită amputări locale sau majore.