Diverticulită colonică (plural diverticulitide), este o complicație a diverticulozei colonice și una dintre prezentările bolii diverticulare. Diferențierea uneia de cealaltă este critică, deoarece diverticuloză necomplicată este în cea mai mare parte asimptomatică, iar diverticulita acută este o boală care poate pune viața.
În imagistică, diverticulita necomplicată se caracterizează prin blocarea grăsimii focale adiacente unui diverticul colonic, de obicei sigmoidul. Poate fi prezentă o cantitate mică de lichid extraluminal și locule de gaz.
Pe aceasta pagina:
Epidemiologie
Diverticulita este o complicație a diverticulozei, iar datele demografice ale stării sunt asemănătoare, pacienții vârstnici fiind cei mai expuși riscului. Dintre cei cu diverticuloză, 4% vor continua să dezvolte diverticulită 7 .
Prezentare clinică
Simptomele diverticulitei colonice încep de obicei în fosa iliacă stângă, cu durere continuă și sensibilitate însoțitoare. Durerea este însoțită de febră, leucocitoză și modificări ale mișcărilor intestinale 8. O masă prost definită poate fi, de asemenea, palpabilă, reprezentând flegmonul inflamator. Evaluarea clinică singură poate fi insuficientă în diagnosticul inițial al diverticulitei și dovezile radiologice ale inflamației sunt necesare pentru diagnosticul definitiv 8 .
Pe măsură ce boala progresează și devine mai generalizată (stadiile III și IV - vezi clasificarea Hinchey a diverticulitei acute), semnele și simptomele devin, de asemenea, răspândite și nu se pot distinge de alte cauze ale peritonitei generalizate.
Patologie
Se crede că dezvoltarea diverticulară colonică implică anomalii ale peretelui intestinal, creșterea presiunii intraluminale și lipsa fibrelor alimentare 8. Colonul sigmoid are cea mai mare presiune intraluminală și cel mai îngust calibru, prin urmare este cel mai frecvent loc de formare a diverticulilor 8. Diverticulita este rezultatul obstrucției gâtului diverticulului, cu inflamații, perforații și infecții ulterioare 2. Modificările timpurii ale flegmonului inflamator local pot evolua ulterior către formarea de abcese și peritonită generalizată.
Caracteristici radiografice
Deși CT este modalitatea de alegere pentru diagnosticul și stadializarea diverticulitei colonice cu o sensibilitate de 94% și specificitate de 99%, un studiu dedicat cu ultrasunete poate fi capabil să caracterizeze cu încredere această afecțiune 8 .
Ecografie
- diverticulii sunt caracterizați ca ieșiri intestinale strălucitoare (denumite și „urechi” strălucitoare ale intestinului) care prezintă un anumit grad de umbrire acustică datorită prezenței gazului sau a fecalelor inspise 4
- grăsime ecogenică și necompresibilă sugerând un proces inflamator al planurilor de grăsime din jur 4
- perete intestinal îngroșat (> 4 mm) 4
- prezența colecțiilor organizate implică abces și, astfel, diverticulită complicată, care necesită o evaluare ulterioară a CT
- eșuare pericolică, deseori disproporționat de proeminentă în comparație cu cantitatea de îngroșare a peretelui intestinal 2,3
- îngroșarea segmentară a peretelui intestinal
- sporirea peretelui colonic
- are de obicei straturi interioare și exterioare cu atenuare ridicată, cu un strat gros gros de atenuare scăzută
- perforație diverticulară
- extravazarea gazului și fluidului în pelvis și cavitatea peritoneală
- formarea abcesului (observată în până la 30% din cazuri)
- poate conține fluid, gaz sau ambele
- formarea fistulei (de obicei o complicație cronică)
- gaz în vezică
- vizualizarea directă a unui tract fistulos
Tratament și prognostic
Tratamentul depinde de o serie de factori, în special comorbiditățile pacienților și stadiul bolii.
Pentru boala localizată (stadiul I și II) este de obicei suficientă administrarea conservatoare cu antibiotice IV și rehidratare. Dacă primul atac de diverticulită este tratat cu succes fără intervenție chirurgicală, majoritatea pacienților nu au episoade ulterioare (66-75%). Dar unele au mai multe atacuri repetate și continuă să necesite o intervenție chirurgicală 1 .
Dacă abcesul este mare, atunci drenajul percutanat sub CT sau SUA poate fi benefic (cu succes în 70-90% din cazuri) 1 .
Complicații
Complicațiile recunoscute includ 1-5:
- formarea abcesului
- formarea fistulei
- vezica urinara: fistula colovesicala
- vagin: fistula colovaginală
- intestinului: fistula coloenterică sau fistula colocolică
- piele: fistula colocutanată
- obstrucții ale intestinului subțire din aderențe sau edem al peretelui intestinal
- perforație rezultând pneumoperitoneu, peritonită și sepsis
- pileflebită
Tratament chirurgical
Chirurgia este tratamentul la alegere la pacienți:
- care progresează în stadiul III sau IV
- care nu reușesc managementul medical
- la care carcinomul nu poate fi exclus
- care au multiple (2 sau mai multe) atacuri
- care dezvoltă fistule
Opțiunile chirurgicale depind de faptul dacă intervenția chirurgicală este electivă sau emergentă și de calitatea pregătirii intestinului. Pentru chirurgia electivă, obiectivul este de a efectua o colectomie segmentară într-o singură etapă (de obicei colectomie sigmoidă) cu final primar pentru a termina anastomoza. În cazuri emergente, se efectuează fie o spălare la masă cu anastomoză primară, fie o procedură în două etape. Procedura în două etape constă într-o colectomie Hartmann cu colostomie finală și închidere a butucului rectal, care ulterior este închisă printr-o a doua operație. Aceasta are o mortalitate mai mică de 5% 1 .
Diagnostic diferentiat
Considerațiile generale privind imagistica diferențială includ:
- carcinom colorectal
- schimbare mai puțin inflamatorie
- de obicei un segment mai scurt
- apendicita acută (pentru boala dreaptă)
- pacienți mai tineri
- fără predilecție pentru pacienții asiatici
- apendagită epiploică
- colită ischemică
- colită pseudomembranoasă
- îngroșarea peretelui intestinal mai pronunțată decât cantitatea de eșantionare 3
- boala inflamatorie a intestinului
- îngroșarea peretelui intestinal mai pronunțată decât cantitatea de eșantionare 3
- abces tubo-ovarian 6