O fată de 13 ani se plânge de „zits” pe față și pe umeri. A încercat fără rezultat peroxid de benzoil fără prescripție medicală și a încetat să mănânce ciocolată și cartofi prăjiți la sfatul mamei sale. A fost invitată la un viitor școală de dans și vrea să arate cât mai bine. Se plânge de puncte negre, dar și de leziuni profunde și dureroase.

vulgară

Care este diagnosticul?

Care este cel mai bun tratament pentru starea ei?

RĂSPUNSURI LA CAZUL 50: Acnee vulgaris

Rezumat: O adolescentă prezintă acnee pe față și pe umeri.

• Diagnosticul cel mai probabil: Combinație de acnee.

• Cea mai bună terapie: Terapia de primă linie include săpun antibacterian, agent keratolitic (peroxid de benzoil), agent comedolitic (tretinoin) și/sau antibiotic topic (eritromicină). Antibioticele orale (tetraciclina) sunt o opțiune secundară. Isotretinoina (tretinoina orală) este rezervată pentru acnee nodulocistică severă și rezistentă.

ANALIZĂ

Obiective

1. Înțelegeți diferitele tipuri de acnee vulgară.

2. Cunoașteți tratamentele pentru diferite tipuri de acnee.

3. Discutați despre efectele secundare potențiale ale izotretinoinei.

Considerații

Acneea vulgară are potențialul de a fi la fel de dăunătoare pentru psihic pe cât poate fi și pentru piele. Gestionarea cu succes a acneei implică promovarea înțelegerii de către pacient a elementelor de bază din spatele dezvoltării sale, crearea unor scheme de tratament atent adaptate fiecărui pacient și reevaluarea periodică a controlului acneei într-un efort de a preveni eventuale cicatrici emoționale și fizice.

Acnee vulgaris

DEFINIȚII

COMEDON: Comedoanele deschise (punctele negre) sunt compuse din melanocite compactate; comedoanele închise (punctele albe) conțin resturi purulente.

CHIST: Folicul intradermic dilatat și adesea fraged.

PAPULE: „Umflătură” mică, eritematoasă și inflamată sub piele datorită sebumului, acizilor grași și bacteriilor care reacționează în interiorul unui folicul.

NODUL:Papule mai mari de 5 mm pătrunzând adânc în derm.

PUSTULE: Focalizarea crescută a inflamației și exsudatul purulent în jurul unei comedone, care apare în derma superficială.

ABORDARE CLINICĂ

Creșterile hormonale pubertare duc la creșterea producției de sebum de către glandele sebacee. Proliferarea bacteriei Propionibacterium acnes duce la distenția pereților foliculari, provocând obstrucția fluxului de sebum. Foliculii ating capacitatea maximă și se rup, eliberându-și conținutul inflamator. Neutrofilele și enzimele lipozomale sunt eliberate, provocând inflamații suplimentare. De multe ori pot rezulta cicatrici și scufundări.

Leziunile acneice sunt clasificate ca inflamatorii sau neinflamatorii. Leziunile neinflamatorii constau în comedoane deschise și închise. Leziunile inflamatorii se caracterizează prin prezența papulelor, pustulelor, nodulilor sau chisturilor.

Obiectivele tratamentului sunt eliminarea leziunilor și diminuarea cicatricilor (Tabelul 50-1). Este posibil ca îmbunătățirea să nu fie observată timp de cel puțin o lună după inițierea terapiei, cu apariția posibilelor apariții în timpul tratamentului. Pacienții trebuie descurajați de la manipularea leziunilor cutanate, deoarece acest lucru va crește inflamația și va favoriza cicatricile. Pielea afectată trebuie spălată ușor cu săpun antibacterian și clătită bine pentru a preveni acumularea săpunului pe suprafața pielii. Nu trebuie folosiți agenți de spălare și săpunuri dure, deoarece pot stimula mai multă producție de ulei și pot promova acneea.

Tabelul 50-1 • TRATAMENTUL DIFERITELOR TIPURI DE ACNE

Managementul de primă linie trebuie să înceapă cu peroxid de benzoil topic sau cu un agent comedolitic, cum ar fi un retinoid (Retin-A). Combinația de peroxid de benzoil dimineața și un agent comedolitic noaptea poate fi eficientă atunci când unul singur a eșuat. Peroxidul de benzoil trebuie spălat înainte de aplicarea tretinoinei sau retinoidul va deveni ineficient. Peroxidul de benzoil este bactericid și cheratolitic, provocând descuamarea foliculară. Este disponibil în preparate fără prescripție medicală cu uniformitate, stabilitate și eficacitate variabile. Deși aceste preparate fără prescripție medicală elimină bacteriile de la suprafața pielii, ele nu au un vehicul purtător care să permită penetrarea foliculară profundă. Prin urmare, 2,5% până la 10% preparate pe bază de rețetă sunt de preferat, gelurile fiind mai eficiente, deși mai iritante uneori; se recomandă începând cu cea mai mică concentrație. O spălare cu peroxid de benzoil este benefică atunci când leziunile sunt distribuite pe scară largă sau când aderarea la un plan de tratament este problematică. Spălările se aplică la duș și apoi se clătesc după aproximativ 30 de secunde. Peroxidul de benzoil poate înălbi țesătura, de aceea se recomandă o uscare atentă și temeinică.

Tretinoina topică, un derivat al vitaminei A, inhibă formarea de micro-comedone și crește rotația celulară. Terapia trebuie să înceapă conservator la 0,025%, cu 3 până la 4 săptămâni permise pentru cazare. Pacienții trebuie să utilizeze un săpun ușor (Dove sau Cetaphil) și să lase pielea să se usuce cu 20 până la 30 de minute înainte de aplicarea tretinoinei nocturne. Pot apărea roșeață ușoară și descuamare, iar pacienții trebuie să evite expunerea la soare și să utilizeze creme de protecție solară. Adapalene 0,1% (Differin) este o formulare retinoidă care provoacă mai puțină iritație și fotosensibilitate, are mai multă activitate și poate fi utilizată concomitent cu preparatele de peroxid de benzoil. Este disponibil un produs combinat care combină adapalen și peroxid de benzoil (Epiduo Gel 0,1%/2,5%). Tazaroten 0,1% (Tazorac) este un retinoid activ împotriva psoriazisului. Acest agent este teratogen și provoacă iritații, deci trebuie utilizat cu precauție. Unii cred că acidul azelaic aplicat de două ori pe zi timp de 4 până la 6 luni poate oferi ameliorarea acneei, în special pentru cei sensibili la alți agenți și teoretic poate reduce cicatricile.

Antibioticele topice, mai degrabă decât sistemice, sunt preferate din cauza efectelor secundare mai puține. Antibioticele topice (eritromicină, clindamicină) sunt adesea aplicate pe zonele afectate de două ori pe zi sau în combinație cu peroxid de benzoil sau tretinoină. Monoterapia cu antibiotice topice sau orale pe termen lung nu este recomandată din cauza dezvoltării potențiale a rezistenței bacteriene. Combinația de peroxid de benzoil și preparate antibiotice topice poate fi deosebit de benefică și nu promovează de obicei rezistența. Antibioticele orale sunt utilizate atunci când acneea inflamatorie moderată până la severă și acneea pustulară nu răspund la tratamentul topic. Tetraciclina este cel mai frecvent utilizat antibiotic oral, deoarece este ieftin și are puține efecte secundare. Pentru a minimiza potențialul de rezistență la antibiotice, în mod ideal, antibioticele orale trebuie întrerupte după câteva luni. Antibioticele, indiferent de formulare, trebuie întrerupte odată ce leziunile inflamatorii sunt sub control.

Isotretinoineste tratamentul la alegere pentru acneea nodulocistică severă și rezistentă. Un curs de 5 luni elimină adesea un caz sever de acnee. Este extrem de teratogen și are multe efecte secundare, inclusiv cheilită, conjunctivită, hiperlipidemie, discrazii sanguine, enzime hepatice crescute și fotosensibilitate. Nivelurile de lipide, enzimele hepatice și numărul total de sânge trebuie monitorizate lunar pe parcursul cursului. Femeile ar trebui să aibă un test de sarcină negativ imediat înainte de inițierea izotretinoinei și ar trebui să mențină contracepția eficientă înainte, în timpul și după tratament. Medicii prescriptori și pacienții trebuie să fie înregistrați în programul iPLEDGETM de prevenire a sarcinii și de gestionare a riscurilor.

Contraceptivele orale (Ortho Tri-Cyclen) sunt aprobate pentru tratamentul acneei, iar terapia intralesională cu steroizi este uneori utilizată în cazuri care nu răspund.

ÎNTREBĂRI DE ÎNȚELEGERE

50.1 Un adolescent cu acnee chistică severă a început să utilizeze izotretinoină acum o lună. Inițial acneea ei s-a înrăutățit, dar acum începe să se îmbunătățească. Cu toate acestea, ea raportează că „nu se simte normală”. Nu vrea să meargă la școală, plânge frecvent și se simte fără speranță, dar nu declară gânduri sinucigașe. De asemenea, se simte „dureroasă” peste tot. Care dintre următoarele este cel mai bun curs de acțiune?

A. Continuați izotretinoina și vedeți-o în urmărire într-o săptămână.

B. Prescrieți un antidepresiv.

C. Întrerupeți izotretinoina și trimiteți-o la un psihiatru.

D. Reduceți doza de izotretinoină pentru a determina dacă efectele secundare se remit.

E. Sfătuiți-o că aceste simptome se vor remedia în timp.

50.2 Un adolescent se plânge de o istorie de câteva săptămâni a „ziturilor” faciale care sunt dureroase și mâncărime. Nu există alte izbucniri. Are papule și pustule inflamatorii în zona bărbii și mustății și are limfadenopatie cervicală ușoară. Ocazional lucrează la sfârșit de săptămână la o fermă. Care dintre următoarele terapii este adecvată?

A. Izotretinoină topică

B. Hidrocortizon topic

C. Antifungic oral

D. Mupirocină topică

E. Aciclovir oral

50.3 Un copil de 7 zile este adus la clinică din cauza „cosurilor” pe obraji și pe frunte. Alăptează bine, iar părinții nu au alte preocupări. Pielea din jurul cosurilor și a altor părți este de neuitat, la fel ca și restul examinării sale. Care dintre următoarele este sfatul sau terapia adecvată?

A. Recomandați un săpun diferit.

B. Prescrieți triamcinolonă topică.

C. Prescrieți eritromicina topică.

D. Nu recomandăm niciun tratament.

E. Recomandați o baie mai frecventă.

50.4 O tânără de 17 ani este prescrisă tetraciclină orală, tretinoină topică și peroxid de benzoil topic. Este activă sexual și ia un contraceptiv oral. Ar trebui să o sfătuiți să facă care dintre următoarele?

A. Luați tetraciclina cu alimente sau lapte.

B. Folosiți o a doua formă de control al nașterii pe lângă contraceptivul ei oral.

C. Ia-ți soare pentru a-i usca acneea.

D. Evitați ciocolata și mâncărurile prăjite.

E. Evitați protecția solară, deoarece îi va irita fața.

RĂSPUNSURI

50.1 C. Depresia este un efect secundar rar al izotretinoinei, dar poate fi severă și au fost raportate sinucideri. Au apărut și mialgii și artralgii. Cel mai bine ar fi să opriți medicamentul și să aveți pacientul evaluat pentru depresie.

50.2 C. Tinea barbae este cauzată de dermatofiți și seamănă foarte mult cu tinea capitis. Poate fi dobândit prin expunerea animalelor și este mai frecvent la fermieri. Preparatele antifungice topice sunt ineficiente; sunt necesare antifungice orale.

50.3 D. Aproximativ 20% dintre nou-născuții normali dezvoltă cel puțin câteva comedoane în prima lună de viață. Cauza acneei neonatale este necunoscută, dar a fost atribuită transferului placentar al androgenilor materni, glandelor suprarenale hiperactive și răspunsului hipersensibil al organismului neonatal la hormonii androgeni. Astfel de pacienți pot fi predispuși la acnee adolescentă. În majoritatea cazurilor nu este justificată prescrierea sau modificarea îngrijirii pielii.

50.4 B. Antibioticele orale pot reduce eficacitatea pilulelor contraceptive orale. Tretinoina poate duce la fotosensibilitate; pacienții trebuie să evite expunerea la soare sau să utilizeze protecție solară. Nu s-a constatat că dieta are un efect asupra acneei. Tetraciclina trebuie administrată pe stomacul gol; produsele lactate leagă tetraciclina.

PERLE CLINICE

Acneea este o tulburare a foliculului sebaceu în care se acumulează exces de sebum, resturi keratinoase și bacterii, producând microcomedone care pot deveni inflamate.

Tratamentul acneei depinde de severitatea și distribuția acesteia și poate implica un regim de agenți orali sau topici, singur sau în combinație.

REFERINȚE

Baldwin HE, Friedlander SF, Eichenfield LF, Mancini AJ, Yan AC. Efectele culturii, culorii pielii și alte probleme non-clinice asupra tratamentului acneei. Semin Cutan Med Surg. 2011; 30: S12-S15.

Dill SW, Cunningham BB. Acnee și alte tulburări ale unității pilosebacee. În: Rudolph CD, Rudolph AM, Lister G, First LR, Gerson AA, eds. Rudolph’s Pediatrics. Ediția a 22-a New York, NY: McGraw-Hill; 2011: 1287-1288.

Friedlander SF, Baldwin HE, Mancini AJ, Yan AC, Eichenfield LF. Continuumul acneei: o abordare a terapiei bazată pe vârstă. Semin Cutan Med Surg. 2011; 30: S6-S11.

Habif TP. Dermatologie clinică. A 5-a ed. Sf. Louis, MO: Mosby-Year Book; 2010.

Mancini AJ, Baldwin HE, Eichenfield LF, Friedlander SF, Yan AC. Ciclul de viață al acneei: spectrul bolilor pediatrice. Semin Cutan Med Surg. 2011; 30: S2-S5.

Morelli, JG. Acnee. În: Kliegman RM, Stanton BF, St. Geme JW, Schor NF, Behrman RE, eds. Nelson Manual de Pediatrie. Ediția a XIX-a Philadelphia, PA: WB Saunders; 2011: 2322-2328.

Tunnessen WW, Krowchuk DP. Acnee. În: McMillan JA, Feigin RD, DeAngelis CD, Jones MD, eds. Oski’s Pediatrics: Principles and Practice. A 4-a ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2006: 875-877.

Yan AC, Baldwin HE, Eichenfield LF, Friedlander SF, Mancini AJ. Abordarea tratamentului acneei pediatrice: o actualizare. Semin Cutan Med Surg. 2011; 30: S16-S21.