Suprafața tentorială extinsă cu care se confruntă cele două compartimente intracraniene permite atașarea de 2 până la 9% din meningioamele intracraniene. Tumorile clivului, regiunii petroase, sinusului cavernos și peșterii lui Meckel pot fi, de asemenea, parțial bazate pe tentorium. În funcție de locul lor de origine, direcția de creștere și dimensiune, meningioamele tentoriale diferă în modul lor de prezentare, dificultăți chirurgicale și morbiditate. În general, cele mediale, adiacente trunchiului cerebral, se pot dovedi a fi o provocare semnificativă, mai ales atunci când implică sinusul cavernos și zona petroclivală sau regiunea pineală. Tehnica microchirurgicală precisă și înțelegerea temeinică a anatomiei patologice sunt esențiale pentru excizia cu succes a acestor tumori. Meningioamele tentoriale pot fi clasificate pe scară largă în grupuri laterale, mediale și falcotentoriale. La rândul lor, acestea se pot proiecta în compartimentele supra- sau infratentoriale sau în ambele.

chirurgice

Investigații și management preoperator

Abordarea chirurgicală este planificată în funcție de imagistica prin rezonanță magnetică (RMN), cu îmbunătățirea contrastului, efectuată în secțiuni subțiri de-a lungul planurilor coronare și axiale. Pentru o tumoare pur tentorială, o tomografie computerizată (CT) nu este esențială. Avantajul major al RMN este reprezentarea anatomică rafinată a tumorii în raport cu trunchiul cerebral și vasculatura.

Deplasarea și îngustarea arterială sunt cel mai bine evaluate de MRA, MRV este la fel de important. Se remarcă vena Labbe, drenajul venos colateral și sinusurile sigmoide și transversale și comunicarea lor la nivelul torcularului. Implicarea sinusului venos este mai bine apreciată cu RMN. Sursa specifică de alimentare cu sânge depinde de atașamentul tumorii, dar majoritatea acestor tumori sunt furnizate de ramurile meningohipofizare (MHT) ale segmentului cavernos al arterei carotide interne (ICA), precum și de ramurile arterei carotide externe. Ocazional, aportul de sânge poate fi, de asemenea, derivat din sistemul vertebrobazilar.

Unele tumori pot fi extrem de vasculare, iar descompunerea și disecția capsulei din structurile critice pot fi îngreunate semnificativ de sângerări dificile. Embolizarea preoperatorie poate fi un pas important în gestionarea acestor tumori. Cateterizarea superselectivă și embolizarea ramurilor carotide externe pot fi realizate cu ușurință. Cu toate acestea, datorită unghiului său de origine acut, MHT este mult mai dificil de canulat. Alcoolul absolut sau glucoza hipertonică pot fi instilate prin ICA, dar prezintă pericolul de a răni chiar artera carotidă și nu este recomandat de unii autori. Paralizii temporare ale nervului cranian nu sunt neobișnuite după această procedură.

Selectarea abordării operative și a principiilor generale

Locul de atașare și direcția de creștere a tumorii (supratentorial sau infratentorial sau ambele) determină abordarea operativă. În plus față de un acces larg, abordarea trebuie să permită întreruperea timpurie a alimentării cu sânge a tumorii. Configurația particulară a tentoriului, cu marginea sa mediană înclinată brusc în sus, duce frecvent la abordări supratentoriale sau combinate, oferind o expunere mai bună decât abordările pur infratentoriale, în special pentru tumorile localizate medial.

Retragerea creierului este o cauză majoră de morbiditate și mortalitate în toate operațiile de la baza creierului. Rezecția osoasă judicioasă ar trebui preferată retragerii creierului. Cu toate acestea, ocazional, rezecția unei zone relativ silențioase a creierului, cum ar fi tipul temporal sau girusul temporal inferior, poate fi aleasă preferabil retragerii creierului. Trebuie acordată o atenție deosebită venei Labbe, deoarece tensiunea și ruptura nejustificate pot duce la consecințe grave. Cisternele arahnoidale adecvate trebuie deschise pe scară largă pentru a permite drenarea lichidului cefalorahidian și a facilita și optimiza retracția creierului. Gestionarea adecvată a fluidelor cu utilizarea diureticelor osmotice în fazele inițiale ale expunerii este utilă, dar în timpul operației, coloizii sunt preferați pentru înlocuirea fluidelor.

Rezecția capsulei tumorale se efectuează numai după ce a fost făcută o descompunere intracapsulară adecvată. Adjuvanții tumorii, cum ar fi laserul CO 2 și aspiratorul cu ultrasunete, pot fi de ajutor ocazional. Disecția ascuțită este, în general, preferată pentru disecarea structurilor vasculare și neuronale de la tumoare. Acest lucru este mai puțin dăunător decât disecția directă; și dacă se produce o leziune arterială, repararea primară poate fi posibilă, spre deosebire de repararea unei lacerări neregulate produse prin tracțiune.

Implicarea sinusurilor venoase trebuie tratată după luarea în considerare a măsurii drenajului alternativ. Sinusul transvers sau sigmoid poate fi divizat cu condiția să existe un flux adecvat pentru vena Labbe. Excizia parțială a peretelui sinusal poate fi efectuată cu reconstrucție adecvată cu o venă sau un plasture dural.

Monitorizarea electrofiziologică intraoperatorie a trunchiului cerebral auditiv și a răspunsurilor evocate somatosenzoriale este utilă pentru a limita retragerea creierului și manipularea trunchiului cerebral. Stimularea nervului facial poate fi utilă în identificarea și disecția acestuia. Deoarece aceste modalități sunt, de asemenea, sensibile la mulți factori străini, cum ar fi anestezia și tensiunea arterială, este necesar un neurofiziolog dedicat și cu experiență pentru a obține informații semnificative.

Abordări specifice

Abordare subtemporală

Tumorile care se proiectează din porțiunea laterală și mijlocie a tentoriului în compartimentul supratentorial sunt cel mai bine abordate subtemporal. Odată ce a fost efectuată o craniotomie scăzută - centrată peste leziune, descoperind o parte a sinusului transversal și îmbinată cu podeaua fosei medii - structura importantă este vena Labbe. Disecția arahnoidului din jurul acestei vene o va elibera de lobul temporal, permițând retragerea acestuia; dacă este necesar, o porțiune a girusului temporal inferior poate fi rezecată. Cheia este de a evita retragerea prelungită a lobului temporal posterior, în special a emisferei dominante. Locul dural al atașamentului trebuie rezecat cât mai mult posibil.

Abordări suboccipitale și retrosigmoide

Pentru tumora situată lateral care proiectează inferior, abordările infratentoriale sunt cele mai potrivite. Implicarea sinusurilor sigmoide, transversale sau drepte are o importanță critică în excizia radicală. Deși diviziunea sinusului sigmoid sau transvers duce la puține consecințe adverse, nu este în întregime benignă. Prin urmare, ar trebui documentată o bună comunicare încrucișată cu cealaltă parte sau ar trebui efectuat un test de prindere cu măsurare a presiunii intraluminale. În mod similar, un sinus drept ocluzat permite o rezecție mult mai radicală decât dacă nu este ocluit. Nervii cranieni VII și VIII sunt deplasați inferior și nervul V va fi fie în interiorul tumorii sau, de asemenea, deplasat inferior.

Disecția în interiorul tumorii trebuie efectuată în direcția nervilor până când toți au fost identificați. Atașarea tumorii trebuie rezecată acolo unde este posibil

Meningioamele mari din partea posterioară a incizurii pot fi abordate printr-o cale combinată occipitală și suboccipitală prin împărțirea sinusului transvers și a tentoriului în fața acestuia. Rezecția tumorii trebuie efectuată ținând seama în mod corespunzător de anatomia complicată arterială și venoasă din regiunea pineală.

Tumorile din porțiunea anterioară a incizurii tentoriale sunt de obicei mai dificil de abordat. Sunt profunde și implică trunchiul cerebral și artera bazilară superioară și ramurile acesteia. O limbă tumorală se poate extinde și în peștera lui Meckel și în sinusul cavernos posterior. Tumorile mici și mijlocii care se extind supra- sau infratentorial sunt abordate printr-o combinație a unei abordări transsilviene și subtemporale anterioare. Adăugarea unei osteotomii zigomatice oferă chirurgului mai mult spațiu pentru o abordare subtemporală mijlocie, dacă este necesar. Tumorile mai extinse din această regiune sunt tratate printr-o cale subtemporală și presigmoidă posterioară combinată. Pentru a vedea o demonstrație, faceți clic aici!

Abordarea subtemporală și transsilviană anterioară cu osteotomie zigomatică

Deoarece o mare parte din aportul de sânge către astfel de tumori este derivat din ICA intracavernos, desprinderea tumorii de atașamentul anterior anterior în timpul dezvelirii asigură o disecție relativ fără sânge a capsulei tumorale. Extensiile mici din peștera lui Meckel pot fi îndepărtate prin acoperirea durei peste aceasta, dar extensiile semnificative din sinusul cavernos necesită control proximal al ICA și disecția intracavernă a nervilor cranieni. Atașarea tumorii este rezecată acolo unde este posibil și sângerarea din sinusul petrosal superior și din sinusul cavernos este controlată cu ambalajul Surgicel.

Abordare subtemporală și presigmoidă posterioară combinată

Aceasta este o abordare versatilă care se aplică unei largi varietăți de leziuni în zona incisurii tentoriale, a creastei petroase și a clivusului. Abordarea se bazează pe transformarea compartimentelor supra- și infratentoriale într-un singur prin împărțirea tentoriului și permițând astfel un acces mai larg la incisura tentorială. Poate fi util să se facă față unei tumori mari în două etape. În prima etapă, printr-o abordare frontotemporală, polul superior al tumorii este îndepărtat; în același timp, tumoarea este detașată de sinusul cavernos posterior, iar aportul său major de sânge este astfel întrerupt. În a doua etapă, efectuată în decurs de o săptămână sau două, abordarea combinată subtemporală și presigmoidă este utilizată pentru a îndepărta restul tumorii.

Pacientul este plasat într-o poziție de decubit lateral, umărul dependent fiind sprijinit de masă și capul ținut într-o tetieră cu trei puncte. Regiunea temporală posterioară, mastoidă și suboccipitală este expusă și fie este ridicat un lambou osos temporal și suboccipital, fie se face separat în două bucăți, după care osul peste sinusul transversal este îndepărtat. Mastoidul este apoi forat în zona retrolabirintică pentru a descoperi sinusul sigmoid și dura anterioară acestuia și zona de peste sinusul petrosal superior. Se deschid dura temporală și presigmoidă, convergând către sinusul petrosal superior, care este tăiat sau coagulat și divizat. Tentoriul este incizat de aici medial. Vena labbei intră posterior până la punctul de diviziune al sinusului petrosal superior și este retractată cefalada cu partea posterioară a tentoriului și a lobului temporal, evitând astfel tracțiunea pe venă. Incizia tentorială este efectuată posterior tumorii. Cerebelul și sinusul sigmoid sunt retractate posterior, asigurând expunerea necesară.

Tumora este descompusă prin acționarea între nervii cranieni III. IV, V, VII și VIII. Nervul VI poate fi înglobat în tumoră și trebuie urmărit cu atenție de la trunchiul creierului în tumoră. Implicarea nervului trigemen se poate extinde în peștera Meckel și fasciculele nervoase pot fi dispersate în tumoră. îngreunând disecția și conservarea acesteia. Încadrarea vaselor de fosă posterioară trebuie notată pe scanările RMN și chiar și în aceste condiții pot fi disecate cu succes departe de tumoră. Deși forcepsul bipolar pentru irigare și microscopul sunt instrumentele principale, ocazional aspiratorul cu ultrasunete poate fi un instrument util de dezmembrare. Tumora poate obține aportul de sânge din vasele parenchimatoase ale circulației posterioare. iar acest lucru trebuie determinat cu atenție în timp ce aceste vase sunt disecate de tumoră. Intimitatea interfeței tulpină-tumoră a creierului sau încadrarea tumorală a vaselor importante poate fi factorul limitativ în excizia acestor tumori.

Rezultate chirurgicale

Deși ratele de mortalitate ale acestor operații s-au redus enorm, meningioamele tentoriale pot fi tumori formidabile de gestionat (Tabelul-1). Diagnosticul precoce care duce la descoperirea și tratamentul tumorilor mici are o probabilitate mare de a avea un rezultat favorabil. Tumorile anterioare sunt mai dificile, iar morbiditatea este legată de retracția creierului și de paralizia nervului cranian. Aproape toate complicațiile și rezultatul slab au fost în rândul pacienților cu tumori tentoriale mediale. Implicarea sinusului venos ar trebui tratată în conformitate cu liniile directoare menționate mai sus. Rezecția radicală trebuie cântărită cu morbiditatea în situația individuală.

Complicații și gestionarea lor

Complicațiile pot fi de obicei anticipate pe baza studiilor preoperatorii. Pentru meningioamele tentoriale, complicațiile sunt legate de localizarea și dimensiunea lor. Unele dintre complicații pot fi evitate printr-o atenție minuțioasă la planificare și tehnică. Este important să îi recunoaștem pe alții devreme pentru a evita consecințele ireversibile.

Edemul și contuzia lobului temporal

Acestea pot apărea din cauza retragerii excesive și prelungite sau din compromisul fluxului venos și sunt complicații potențial devastatoare. La fel ca toate complicațiile, acestea sunt cel mai bine evitate prin planificarea și executarea atentă a abordării chirurgicale. O abordare subtemporală pur posterioară pentru o leziune la incisură nu este, în general, preferată din cauza posibilității de vătămare venoasă, precum și a retragerii excesive. O scanare CT se efectuează în mod obișnuit în ziua următoare operației pentru a verifica potențialele probleme înainte ca acestea să devină simptomatice. Un prag scăzut pentru explorarea timpurie și debridare este crucial pentru a preveni consecințele severe ale herniei lobului temporal.

Tulpina cerebrală și leziuni cerebeloase

Aceste leziuni pot apărea în timpul disecției tumorii din trunchiul cerebral și cerebel, mai ales dacă tumora a încălcat planul pial. Această situație poate fi detectată de obicei în scanările RMN ponderate T2 ponderate, care vor arăta intensitatea crescută a semnalului în jurul tumorii. Este de preferat să lăsați o parte a tumorii împotriva trunchiului cerebral, mai degrabă decât să riscați o leziune neurologică.

Leziunea vasculară

În timpul disecției capsulei tumorale, chirurgul trebuie să-și dea seama că arterele parenchimatoase pot furniza tumora. Nicio arteră nu trebuie sacrificată până când nu este identificată în mod pozitiv ca vas tumoral. Este dificil să reparați un vas lacerat la o astfel de adâncime, dar cu siguranță probabilitatea unei reparații reușite crește dacă este o tăietură curată produsă prin disecție ascuțită. Deficitul neurologic va depinde de locul leziunii (proximal sau distal de artera cerebeloasă superioară sau de artera cerebrală posterioară).

Disfuncția nervului cranian

Poate apărea pierderea temporară a funcției nervilor cranieni III, IV și V, în funcție de cantitatea de disecție necesară. Dificultatea cu motilitatea oculară trebuie gestionată împreună cu un neuro-oftalmolog. Recuperarea este regula, deși gradul său este variabil. O cornee anestezică este o situație potențial periculoasă și trebuie să aveți grijă și ungere adecvată. Deficiențele concomitente ale nervilor V și VII sunt potențial devastatoare pentru ochi și trebuie tratate cu o tarsorafie sau o inserție de greutate aurie în pleoapa superioară

MASA -1 Rezultate chirurgicale