STEPHEN ROSENMAN, MD
Dr. Rosenman este șef de ginecologie și director de program rezident, spitalul Bridgeport, sistemul de sănătate Yale-New Haven, Bridgeport, Conn, și profesor asistent clinic de obstetrică și ginecologie, Școala de medicină Yale, New Haven, Conn.

pentru

O nouă evaluare a dovezilor favorizează o abordare contra-intuitivă. Aici, un practicant revizuiește rolul hrănirii postoperatorii, plasarea tubului nazogastric și tipul de anestezic.

Referințe

1. Groudine S. Utilizarea anesteziei ieftine în timpul intervenției chirurgicale poate scurta șederea la spital. Anesth Analg. 1998; 87: 1212-1213.

2. Cutillo G, Maneschi F, Franchi M, Giannice R, Scambia G, Benedetti-Panici P. Hrănirea timpurie în comparație cu decompresia nazogastrică după o intervenție chirurgicală ginecologică majoră: un studiu randomizat. Obstet Gynecol. 1999; 93: 41-45.

3. Luckey A, Livingston E, Tache Y. Mecanisme și tratamentul ileusului postoperator. Arch Surg. 2000; 138: 206-214.

4. Holte K, Kehlet H. Ileus postoperator: un eveniment prevenibil. Fr J Surg. 2000; 87: 1480-1493.

5. Mangesi L, Hofmeyr GJ. Comparativ timpuriu cu lichidele orale întârziate și alimentele după operația cezariană. Cochrane Database Syst Rev. 2002 (3): CD003516.-

6. Kalff JC, Schraut WH, Simmons RL, Bauer AJ. Manipularea chirurgicală a intestinului determină un răspuns inflamator muscular muscular intestinal rezultând ileus post-chirurgical. Ann Surg. 1998; 228,5: 652-663.

7. MacMillan SL, Kammerer-Doak D, Rogers RG, Parker KM. Hrănirea timpurie și incidența simptomelor gastro-intestinale după o intervenție chirurgicală ginecologică majoră. Obstet Gynecol. 2000; 96: 604-608.

8. Pearl ML, Valea FA, Fischer M, Mahler L, Chalas E. Un studiu controlat randomizat al hrănirii postoperatorii timpurii la pacienții cu oncologie ginecologică supuși unei intervenții chirurgicale intraabdominale. Obstet Gynecol. 1998; 92: 94-97.

9. Schilder JM, Hurteau JA, Look KY, Moore DH, Raff G, Stehman FB, Sutton GP. Un studiu controlat prospectiv al aportului oral postoperator precoce după o intervenție chirurgicală ginecologică abdominală majoră. Gynecol Oncol. 1997; 67: 235-240.

10. Kehlet H, Holte K. Revizuirea ileusului postoperator. Sunt J Surg. 2001; 182 (5a Suppl): 3S-10S.

11. Cheatham ML, Chapman WC, Key SP, Sawyer JL. O meta-analiză a decompresiei nazogastrice selective versus de rutină după laparotomie electivă. Ann Surg. 1995; 221: 469-478.

12. Jorgensen H, Wetterslev J, Moiniche S, Dahl JB. Anestezice locale epidurale versus regimuri analgezice pe bază de opioide în paralizia gastro-intestinală postoperatorie, PONV și durere după o intervenție chirurgicală abdominală. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (4): CD001893.-

În mod tradițional, abordarea de rutină pentru evitarea acestei complicații a constat în plasarea unui tub nazogastric (NG) pentru decomprimarea intestinului și întârzierea hrănirii până la reluarea funcției intestinului.

Studii mai recente indică faptul că o tactică diferită poate fi preferabilă. Acestea sugerează că ileusul postoperator - care are un cost anual estimat la 750 milioane USD 1 - poate fi redus semnificativ printr-un proces simplu în 3 pași:

  • reținerea tubului nazogastric (NG),
  • hrănirea pacientului la începutul procesului de recuperare și
  • continuarea anesteziei epidurale locale postoperator.

Patogenia ileusului

Acum știm că revenirea funcției intestinale după intervenția chirurgicală este un eveniment ordonat. Revenirea acțiunii intestinului subțire începe mai întâi, de obicei 4 până la 8 ore postoperator și, în general, devine completă în jur de 24 de ore. Colonul își reia funcția între 48 și 72 de ore postoperator. 2

S-a scris foarte puțin despre patogeneza ileusului postoperator, dar au fost sugerate multiple cauze: reflexe simpatice; inhibitori ai agenților umorali; eliberarea de norepinefrină din peretele intestinal; și efectele agenților de anestezie, opiaceelor ​​și inflamației. 3 Cele 2 etiologii cele mai des menționate sunt:

  • reflexul neuronal inhibitor și
  • mediatori inflamatori eliberați de la locul leziunii. (Se crede că inflamația declanșează eliberarea de macrofage, citokine și alți mediatori inflamatori, provocând infiltrarea neutrofilelor. 4)
Știm, de asemenea, că multe tipuri de anestezie pot afecta motilitatea intestinului. Golirea gastrică întârziată - care poate provoca aspirație, greață și vărsături postoperatorii și absorbția întârziată a medicamentului 4,5 - se observă după expunerea la anestezie sistemică. Atropina, halotanul și enfluranul reduc toate golirea gastrică.

Rămâne controversa în ceea ce privește ceea ce inițiază de fapt ileusul. Este vorba de manipularea intestinului sau de rigorile operației și anesteziei? Kalff și colab. 6 au efectuat studii asupra mușchilor intestinului la șobolani și au concluzionat că manipularea intestinului - și nu laparotomia în sine - provoacă un eșec al funcției musculare circulare intestinale 24 de ore mai târziu. De asemenea, au observat o creștere a fagocitelor și mastocitelor. Datele lor susțin ipoteza că chirurgia abdominală inițiază o cascadă de evenimente inflamatorii care duce la ileus postoperator. 2

Cazul hrănirii timpurii

În ultimii 10 ani, mai multe studii au demonstrat că - mai degrabă decât reducerea incidenței ileusului - inserarea unui tub NG și reținerea hrănirii regulate după o intervenție chirurgicală abdominală pot provoca ileus sau prelungi una preexistentă. Alte studii au arătat că hrănirea unui pacient la începutul perioadei postoperatorii poate preveni efectiv ileusul. 7.8

Studiile fiziologice au arătat că nici activitatea electrică a intestinului, nici activitățile motorii din stomac nu sunt afectate de intervenția chirurgicală. 8 Schilder și colab. 9 au raportat activitate intestinală înainte de trecerea flatusului, indicând faptul că intestinul este pe cale de recuperare mult mai devreme decât se presupusese. Astfel, hrana postoperatorie timpurie este bine tolerată la majoritatea pacienților și este asociată cu un disconfort redus și o recuperare mai rapidă. 7

De exemplu, MacMillan și colab. Au studiat 139 de femei supuse unei intervenții chirurgicale ginecologice pentru afecțiuni benigne; 67 au fost randomizați la hrănirea „timpurie” și 72 la tratamentul tradițional. Hrănirea timpurie a implicat o dietă cu reziduuri reduse, administrată la 6 ore postoperator, în timp ce hrănirea tradițională a constat din lichide limpezi, care au fost reținute până la revenirea sunetelor intestinale normale. Pacienții au progresat la o dietă regulată odată cu trecerea flatusului. Nu a apărut nicio creștere a afecțiunilor gastro-intestinale la grupul de hrănire timpurie. 7

Pearl și colab 8 au comparat grupuri similare de pacienți (TABELUL 1). Pacienții din primul grup au fost hrăniți cu o dietă lichidă limpede în prima zi postoperatorie și au trecut la o dietă obișnuită imediat ce a putut fi tolerată. Grupul tradițional nu a fost hrănit până la revenirea funcției intestinale, care a fost definită ca trecerea flatusului și fără distensie abdominală sau vărsături; au fost apoi începute cu lichide limpezi și, mai târziu, alimente solide. În timp ce incidența complicațiilor a fost aceeași în ambele grupuri, spitalizarea a fost mai scurtă în grupul de hrănire timpurie.

O analiză Cochrane a comparat fluidele orale timpurii cu cele întârziate și alimentele după nașterea prin cezariană. Din cele 12 studii luate în considerare, 6 au fost incluse în revizuire. Nu s-au găsit dovezi care să justifice o politică de reținere a fluidelor orale după operații cezariane necomplicate. 5

Proceduri simple versus complexe. Hrănirea timpurie nu este sigură numai în operațiile standardizate, cum ar fi operația cezariană, dar se extinde și la intervențiile chirurgicale complicate, după cum s-a demonstrat în studiile realizate de MacMillan și colab. 7 și Pearl și colab., 8 care au implicat o intervenție chirurgicală ginecologică majoră. Studiile cu pacienți cu oncologie ginecologică au prezentat același rezultat. 2.8 Chiar și pacienții supuși unei intervenții chirurgicale colorectale pot tolera hrănirea orală foarte devreme în cursul postoperator, fără complicații intestinale. 2.8