Capitol: 3 Fiziologia sarcinii normale și efectele subnutriției

3
Fiziologia sarcinii normale și efectele subnutriției

Fiziologia sarcinii prezintă provocări bine definite pentru organismul matern, care sunt de neegalat în fiziologia femeilor care nu sunt gravide. Fătul se dezvoltă și crește într-un ritm rapid inegalabil cu cel din viața postnatală, iar mecanismele prin care apare această creștere și cerințele impuse de această creștere organismului matern sunt doar începutul care trebuie înțeles. În timp ce o analiză detaliată a fiziologiei și metabolismului matern, placentar și fetal este dincolo de sfera acestui raport, următoarele prezintă un scurt sinopsis al fiziologiei sarcinii normale, cu accent pe activitatea fizică și dietă și, în special, subnutriția.

Greutatea și compoziția corpului

Mărimea și modelul creșterii în greutate în timpul sarcinii sunt destul de variabile (Pitkin și Spellacy, 1978). O parte din această varianță se datorează manipulării creșterii în greutate prin restricționarea consumului de alimente; influența vârstei, a parității și a greutății corporale pregravite și prezența sau absența retenției excesive de apă. Creșterea totală în greutate la femeile sănătoase care mănâncă pentru a-și îndeplini pofta de mâncare probabil este în medie între 10 și 12 kg (Pitkin și Spellacy, 1978). Cu toate acestea, în țările în curs de dezvoltare, unde condițiile mai puțin favorabile în ceea ce privește consumul de alimente, au fost raportate creșteri în greutate în timpul sarcinii de până la 5 kg (Lawrence și colab., 1985). Creșterea în greutate a mamei în primul trimestru poate fi minimă; la sfârșitul primului trimestru, greutatea începe să se acumuleze, iar rata creșterii în greutate maternă este esențial liniară pe parcursul celui de-al doilea și al treilea trimestru, la 350 până la 400 g/săptămână (Pitkin și Spellacy, 1978) (Figura 3-1).

normale

Figura 3-1 Modelul și componentele creșterii în greutate materne în timpul sarcinii.

Sursă. Pitkin, 1976.

Acumularea țesutului matern (de exemplu, sângele, uterul și țesutul mamar și depozitele de țesuturi) are loc în principal în al doilea trimestru, la fel ca și creșterea placentei, în timp ce creșterea fătului și creșterea cantității de lichid amniotic au loc cel mai rapid în al treilea trimestru. Din medie de 11 kg de creștere totală în greutate, compartimentul matern reprezintă aproximativ 6 kg, iar conceptul (făt, placentă și lichid amniotic) reprezintă aproximativ 5 kg.

Compoziția creșterii în greutate variază, de asemenea, dar o creștere de 11 kg include, în medie, aproximativ 7 kg de apă, 3 kg de grăsime și aproape 1 kg de proteine ​​(Hytten, 1980b). Din totalul de 7 kg de câștig de apă, aproximativ 2-3 kg constau din lichid extracelular matern. Femeile gravide cu edem, în special edem generalizat, pot câștiga mult mai multă apă. Sodiul și alte minerale se acumulează și în timpul sarcinii, dar contribuția lor directă la creșterea totală în greutate este minimă.

Metabolismul grăsimilor este afectat în mod substanțial de sarcină. Începând cu începutul sarcinii umane, femeile încep să depoziteze cantități mari de grăsime, depunerea susținută a grăsimii având loc în primele două trimestre. Acumularea de grăsime este în medie de 3 kg, sau aproximativ 15-25 la sută din conținutul de grăsime pre-gravidă (Hytten, 1980a). Rata rapidă de depunere a grăsimii materne apare la multe specii (Widdowson și Spray, 1950), inclusiv la iepure (Elphick și colab., 1978), cobai și oi (Vernon și colab., 1981) și la totalul matern.

conținutul de grăsime corporală la aceste animale poate crește cu până la 50% (Widdowson și Spray, 1950).

Această depunere rapidă a grăsimii reprezintă o formă eficientă de stocare pentru cantități mari de energie. O astfel de depunere de grăsime necesită ca aportul de energie să depășească nevoile bazale și acest lucru poate rezulta din creșteri spontane ale aportului de energie, modificări endocrine care favorizează depunerea grăsimilor și scăderi ale cheltuielilor de energie, inclusiv rata metabolică de repaus (RMR). La om, rata depunerii de grăsime încetinește și poate scădea ușor în timpul celui de-al treilea trimestru. Fătul uman acumulează în mod normal până la 16% din greutatea sa corporală sub formă de grăsime. Această acumulare rapidă de grăsime de către fătul uman este neobișnuită la mamifere (Sparks, 1984; Widdowson și Spray, 1950) și este legată de creșterea lentă și de gestația lungă.

Spre deosebire de grăsimea corporală, masa corporală slabă pare să se schimbe relativ puțin la femei în timpul sarcinii. În timp ce unele organe individuale, în special sânul și uterul, cresc în mod substanțial în dimensiune în timpul sarcinii, schimbarea generală a masei corporale slabe pare a fi de o magnitudine mai mică și mai dificil de detectat. Studiile privind echilibrul azotului la om au arătat doar modificări minime, în medie, în masa corporală slabă (Johnstone și colab., 1981). Carbohidrații sunt depozitați ca glicogen în ficat și în țesutul muscular.

Cheltuieli energetice materne și echilibru energetic

Cambridge, Anglia, femei (43 și respectiv 41 kg) (Prentice, 1984). Dacă nu au existat diferențe în cantitatea de țesut slab activ, RMR mai scăzut al femeilor din Gambia trebuie să fi fost datorat unei rate reduse de metabolism pe gram de țesut slab.

Lawrence și colab. (1987) au evaluat, de asemenea, efectul suplimentărilor alimentare și al cererilor sezoniere de energie asupra creșterii totale a grăsimilor în timpul gestației la femeile din Gambia. La femeile nesuplimentate, nu a existat nici un câștig în grăsime corporală, după cum se estimează din modificările aduse apei corporale totale, pe parcursul sarcinii. La femeile suplimentate, aproximativ 2,5 kg de grăsime au fost câștigate până la sfârșitul celui de-al doilea trimestru, dintre care 0,5 kg au fost ulterior mobilizate în timpul celui de-al treilea trimestru. Cu toate acestea, au existat influențe sezoniere marcate asupra modificărilor grăsimilor țesutului în ambele grupuri. La femeile nesuplimentate ale căror trimestru al doilea și al treilea au coincis cu cea mai proastă perioadă a anului (din punctul de vedere al disponibilității alimentelor și al volumului de muncă), creșterea totală în greutate a fost în medie de 2,3 kg și a existat o pierdere totală de grăsime de 4,7 kg. În cea mai bună perioadă a anului, femeile nesuplimentate au crescut până la 11,2 kg și au avut un câștig net maxim de grăsime de 3 kg. La femeile suplimentate, greutatea totală și creșterea grăsimii au fost mai mari decât la omologii lor nesuplimentați în cele mai proaste și mai bune perioade ale anului, dar diferențele sezoniere în creșterea lor în greutate au fost mai restrânse decât în ​​cele nesuplimentate. Astfel, în perioadele de energie limitată

la consum, femeile însărcinate conservă energia pentru creșterea fetală prin mobilizarea depozitelor materne în măsura maximă posibilă. Deoarece creșterile în greutate au fost cele mai mari în rândul femeilor cu rezervele cele mai epuizate (Lawrence, 1997), aceste magazine par a fi completate atunci când aprovizionarea cu energie se îmbunătățește.

Mecanisme potențiale de economisire a energiei

Pe lângă schimbările deja indicate în RMR în rândul grupurilor mai puțin hrănite, economiile de cheltuieli energetice par să aibă loc și printr-o reducere a activității fizice. Două tipuri de reduceri sunt cel mai probabil: o reducere a numărului și duratei activităților sau o schimbare a eficienței cu care sunt realizate diferite activități fizice. Există unele dovezi că femeile însărcinate subalimentate ajustează atât cantitatea de activitate fizică, cât și intensitatea activității respective. Studiile privind tiparele de activitate ale femeilor din țările în curs de dezvoltare arată că acestea îndeplinesc aceleași sarcini, indiferent dacă sunt sau nu însărcinate. Dacă apar modificări, acestea se află în durata și intensitatea muncii și nu în tipul de muncă. Jurnalele de activitate ale femeilor gambiene însărcinate (Roberts și colab., 1982) au arătat că și-au redus cheltuielile de energie la 75 la sută din cele ale femeilor care nu sunt gravide în ultima lună de sarcină prin reducerea cantității de gospodărie și a muncii grele la fermă. Cu toate acestea, timpul total petrecut în agricultură a fost neschimbat.

Răspunsul la suplimentarea alimentară este, de asemenea, de interes. O creștere netă de 723 kcal/zi în timpul alăptării nu a afectat volumul laptelui matern sau conținutul de energie al laptelui (Prentice, 1984). A existat o ușoară creștere a greutății corporale materne în primele 2 luni de la inițierea suplimentului, dar după aceea, modelele de schimbare a greutății au fost similare cu cele la femeile nesuplimentate. Aceste modificări ale greutății corporale au reprezentat doar 7% din energia suplimentară. Nu este clar ce s-a întâmplat cu energia rămasă. Femeile au raportat oboseală redusă și un sentiment sporit de bunăstare, dar este puțin probabil ca modificările activității fizice să poată reprezenta încă 700 kcal/zi, deoarece acest lucru ar necesita dublarea activității lor fizice (Prentice, 1984). Nivelurile hormonale și de substrat energetic din sânge au sugerat că eficiența metabolică generală a fost redusă.

Este posibil ca adaptările în metabolism să permită femeilor subalimentate să realizeze un echilibru energetic atunci când consumă diete cu energie limitată. Cu aporturi îmbunătățite, această eficiență nu este menținută, iar energia suplimentară este consumată fără o creștere suficientă în greutate.

Costurile energetice ale diferitelor activități au fost măsurate la femeile însărcinate și cele care nu sunt însărcinate pentru a determina dacă activitatea se desfășoară într-un mod mai economic, economisind energie. Costurile energetice pentru 40 de activități domestice și agricole au fost estimate recent în 142 nonpreg-

Volumul și compoziția sângelui

Lipidele serice totale cresc progresiv pe parcursul sarcinii, ajungând la un nivel cu aproximativ 0,4 g/dl mai mare decât cel la femeile care nu sunt gravide la sfârșitul gestației (Hytten și Lind, 1973). Concentrațiile de trigliceride, colesterol și fosfolipide cresc, concentrațiile de fosfolipide și trigliceride tind să se niveleze în al treilea trimestru și concentrația de colesterol continuă să crească (Knopp și colab., 1978).

Subnutriție, extinderea volumului de sânge și fluxul sanguin placentar în modelele animale

Restricția acută a alimentelor la șobolanii gravide limitează expansiunea volumului de sânge (Rosso și Streeter, 1979), iar aceasta, la rândul său, limitează creșterea fluxului sanguin uterin (Rosso și Kava, 1980). O explicație alternativă este că subnutriția reduce metabolismul uteroplacentar și apoi fluxul de sânge uterin, ceea ce duce la ajustări adecvate ale funcțiilor cardiovasculare centrale, inclusiv volumul de sânge. Într-o comparație a șobolanilor gravide subnutriți cronic și acut, creșterea absolută procentuală a creșterii volumului plasmatic matern la animalele cu subnutriție cronică a fost de aproape două ori mai mare decât cea observată la cei subnutriți acut (Fellows, 1985).