Termeni asociați:

  • Histeroscopie
  • Miomectomia uterină
  • Endometru
  • Secțiune cezariană
  • Avort spontan
  • Placenta Accreta
  • Uter
  • Vagin
  • Amenoree

Descărcați în format PDF

uterus

Despre această pagină

Sindromul Asherman

Theodore A. Baramki, Carolyn J. Alexander, în Enciclopedia bolilor endocrine, 2004

Tratament

În trecut, aderențele uterine au fost tratate cu dilatare și chiuretaj, iar managementul postoperator a inclus un dispozitiv intrauterin pentru a separa pereții uterului în timp ce se administrau estrogen și antibiotice. Ocazional, a fost efectuată o histerosalpingogramă post-tratament pentru a asigura normalizarea cavității. Histeroscopia joacă acum un rol major în abordarea diagnosticului și a tratamentului sinechiilor uterine. Se poate determina natura fibroasă a leziunii și localizarea precisă a acesteia. Adeziunile filmate se rup frecvent sub presiunea mediului distensiv sau pot fi dislocate de sunetul uterin, de dilatatorul cervical sau de tipul histeroscopului.

În cazurile de sindrom Asherman sever, se poate utiliza fluoroscopia pentru a îmbunătăți rezecția histeroscopică a aderențelor. Mediul radio-opac este injectat printr-un ac 16-Touhy prin benzi de aderențe în buzunarele endometrului identificate anterior prin sonografie. Această tehnică oferă o vedere fluoroscopică intraoperatorie a buzunarelor endometriale în spatele unui canal endocervical cu o altă orbire la femeile cu sindrom Asherman sever, permițând divizarea histeroscopică ghidată a aderențelor și reducând probabilitatea de perforație și formarea unui pasaj fals. Histeroscopia cu laparoscopie simultană poate ajuta, de asemenea, la prevenirea sau la diagnosticarea promptă a perforației uterine. În cazurile severe, pot fi necesare încercări histeroscopice repetate de adezioliză.

Pentru a preveni reapariția aderențelor, un balon triunghiular silastic, un Nr. 14 cateter pediatric Foley sau un dispozitiv intrauterin poate fi utilizat pentru a separa pereții cavității uterine. Balonul sau cateterul pot fi ținute pe loc timp de 7 zile, timp în care pacientului i se administrează antibiotice cu spectru larg. Estrogenul sub formă de estrogeni conjugați administrați în doză de 2,5 mg zilnic timp de 1 sau 2 luni va ajuta la regenerarea endometrului. În ultimele 10 zile ale acestui curs de estrogen, se administrează 10 mg zilnic de acetat de medroxiprogesteronă pentru a tăia endometrul. Dacă se utilizează un dispozitiv intrauterin, acesta poate fi îndepărtat în momentul sângerării de retragere.

La pacienții cu aderențe intrauterine suficient de severe pentru a produce amenoree, endometrul biologic activ poate suferi modificări maligne. A fost raportat un caz de carcinom endometrial apărut în sinechiile intrauterine.

Histeroscopie pentru evaluarea și tratarea pierderii recurente a sarcinii

Steven F. Palter, în Histeroscopie, 2009

Sisteme de clasificare

Există mai multe sisteme de clasificare pentru sindromul Asherman, deși toate sunt derivate empiric și nu se corelează direct cu rezultatele. 12 Cele mai utile din punct de vedere clinic sunt sistemul ESH și sistemul de evaluare al Societății Americane de Medicină a Reproducerii (ASRM). Sistemul ESH se bazează pe grosimea benzilor adezive, permeabilitatea ostiei tubare și cantitatea de cavitate obliterată, așa cum este rezumat în Caseta 14-2. Deoarece acesta este un sistem bazat pe fertilitate, se pune un accent mare pe permeabilitatea ostială tubară.

Sistemul ASRM se bazează pe cantitatea de cavitate obliterată, densitatea aderenței și modelul menstrual și este rezumată în tabelele 14-2 și 14-3. Niciunul dintre acestea nu prezice complet rezultatele. Găsim că cei mai semnificativi predictori sunt procentul cavității obstrucționate inițial procentul brevetului cavității la sfârșitul procedurii, vascularizația miometrului sub aderențele lizate și procentul cavității căptușite de endometrul normal. Alții au observat, de asemenea, că cantitatea de endometru normal la histeroscopie prezice rezultatul.

Deși au fost raportate sarcini reușite chiar și cu cavități reziduale mici, riscul de rezultate obstetricale adverse crește. 12, 13, 28-34 Figura 14-11 prezintă o cavitate patentă la sfârșitul unei lize histeroscopice de aderențe care are endometru bun prezent în stânga pacientului, dar endometru slab în dreapta ei. Figura 14-12 prezintă aspectul unei cavități care este patentă la sfârșitul unei lize de aderențe în care nu se observă endometru. Prognosticul pentru acest model este foarte slab. Permisiunea ostială tubară este crucială pentru sarcinile spontane, dar poate fi depășită prin fertilizarea in vitro (FIV) atunci când este obstrucționată. Am constatat rate scăzute de permeabilitate continuă a ostiei obstrucționate chiar și atunci când acestea sunt deschise în momentul intervenției chirurgicale.

Rolul histeroscopiei în infertilitate

Marjan Attaran,. Tommaso Falcone, în Histeroscopie, 2009

Liza adeziunilor

Aderențele intrauterine (IUA) sau sindromul Asherman apar de obicei după dilatare și chiuretaj (D&C) pentru întreruperea electivă a sarcinii și pentru avorturile ratate și incomplete. Cele mai severe aderențe rezultă din chiuretajul postpartum, deoarece tinde să fie mai agresiv pentru a opri hemoragia, iar hipoestrogenismul după livrare întârzie regenerarea endometrială. În plus, produsele de concepție reținute pot induce activarea fibroblastelor și formarea de colagen. IUA se poate dezvolta și după D&C de rutină pe uterul nongravid, astfel încât D&C incident în momentul laparoscopiei diagnostice este nejustificat. 1 În cele din urmă, IUA poate rezulta din miomectomia histeroscopică sau deschisă pentru mioamele submucoase sau infecții precum endometrita tuberculoză sau avortul septic.

Diagnosticul este sugerat atunci când pacienții au hipo- sau amenoree, adesea cu molimină premenstruală, după un traumatism uterin. Diagramele bifazice ale temperaturii bazale ale corpului, progesteronul seric mai mare de 3 ng/ml și provocarea eșuată secvențială estrogen-progestin susțin diagnosticul. Ultrasonografia poate detecta hematometria și poate măsura grosimea endometrială. HSG este cea mai comună metodă de diagnosticare a IUA și are o corelație excelentă cu histeroscopia. 21 Modelul menstrual se corelează bine cu întinderea IUA; majoritatea pacienților cu amenoree au IUA severă și majoritatea cu menstruație normală au IUA minimă. 21

De asemenea, se presupune că cu cât este mai mare întinderea IUA, cu atât este mai mare incidența infertilității. Este îndoielnic dacă aderențele minore afectează fertilitatea. 23 În schimb, pacienții fără aderențe, dar cu o cavitate endometrială atrofică sclerotică, au cel mai prost prognostic. 7 Din păcate, nu există un sistem de clasificare validat clinic acceptat pe scară largă, ceea ce face dificilă compararea rezultatelor studiului. 1

Creșterea infertilității, întârzierea creșterii intrauterine și moartea fetală intrauterină se pot datora dimensiunii reduse a cavității, deficitului endometrial, fibrozei miometriale și scăderii fluxului sanguin uterin. Pierderea stratului bazal în urma adhesiolizei histeroscopice previne noua regenerare endometrială și permite invadarea trofoblastului în miometru, ducând la un risc crescut de placentă accreta, increta și percreta. 21

Tratamentul prin adezioliză histeroscopică operativă a înlocuit D&C orb, care nu mai este un tratament acceptat pentru IUA. Adeziunile ușoare sunt ușor de lizat, dar liza aderențelor severe este cea mai periculoasă procedură histeroscopică din cauza lipsei reperelor anatomice, rezultând un risc ridicat de perforație uterină. Din acest motiv, procedura este cel mai bine efectuată sub îndrumarea laparoscopiei sau a ultrasonografiei transabdominale pentru a ajuta la menținerea orientării și a limita perforația. 1, 21, 37 Accesul la ostia tubară este posibilă numai atunci când există endometru rezidual în corneele uterine. 37 Deși nu există date suficiente pentru a sprijini utilizarea atelelor uterine, cum ar fi dispozitivele intrauterine (DIU) sau baloanele de cateter, sau doze mari de estrogen postoperator, acestea sunt utilizate în mod obișnuit de majoritatea specialiștilor în infertilitate. 1, 21 Pacientul trebuie informat că poate fi necesară mai mult de o procedură.

Aproximativ 70% până la 90% dintre pacienții cu hipo- sau amenoree reiau menstruația normală în urma adhesiolizei histeroscopice. 1, 21 Sarcina și ratele variază de la 40% la 90%, iar rata nașterilor vii variază de la 25% la 75%. 1, 21, 32 În general, rate de succes mai bune au fost asociate cu boala mai puțin severă. Cu toate acestea, au fost raportate sarcini reușite chiar și cu uteri marcat cicatrici. 42

Indicații și contraindicații pentru histeroscopia de birou

Linda D. Bradley, în Histeroscopie, 2009

Amenoreea sau leucoreea în urma embolizării fibromului uterin

UFE a fost asociat cu dezvoltarea sindromului Asherman, o obliterare a cavității endometriale. Amenoreea apare la mai puțin de 2% dintre femeile cu vârsta sub 40 de ani și la 2% până la 15% dintre femeile cu vârsta sub 45 de ani tratați cu UFE. Endometrul poate deveni subperfuzat în regiunile aflate deasupra unui leiomiom intramural. Când se întâmplă acest lucru, endometrul devine palid, atrofic și neviabil. De asemenea, au fost observate aderențe dense și țesut fibros. Poate exista o discontinuitate în endometru în regiunea care acoperă leiomiomul. Când se întâmplă acest lucru, pacienții se plâng de o descărcare vaginală neregulată care poate fi clară, ruginită sau serosanguină.

Unele femei se plâng de leucoree imediat după UFE. Leucoreea poate apărea, de asemenea, la săptămâni, luni sau ani după UFE. Volumul uterin și dimensiunea fibromului scad cel mai mult în decurs de 4 până la 6 luni de la procedură, dar poate să apară o scădere a volumului până la 1 an după procedură. Se teorizează că se dezvoltă necrozele leiomiomului și buzunarele cavităților care leagă endometrul și miometrul. Lichidul se acumulează în aceste cavități, scurgeri în endometru episodic. Inspecția vizuală cu histeroscopie demonstrează tuneluri de la endometru în miometru. Regiuni mari denudate și zone de discontinuitate există în endometru. Tratamentul poate include o așteptare atentă, rezecția histeroscopică a endometrului sau histerectomia atunci când celelalte două tratamente eșuează. Rar pacientul răspunde la antibiotice cu spectru larg.

Pacienții cu leucoree persistentă în urma UFE beneficiază de histeroscopie de cabinet. Constatările sunt subtile și adesea ratate dacă se efectuează numai TVUS. Sunetul endometrului este primordial. Adeziunile pot apărea după UFE, cu formarea de loculții fluide în aderențe. Sondajul ușor cu un sunet perturbă loculțiile, rezolvând descărcarea. Dacă acest lucru nu este eficient, atunci histeroscopia este utilă.

Descărcarea de gestiune în urma UFE poate fi de obicei gestionată în mod expectant. Atunci când gestionarea gravidă eșuează, rezecția țesutului necrotic duce la o satisfacție ridicată a pacientului și la rezolvarea excelentă a simptomelor clinice. Histerectomia este neobișnuit de necesară pentru plângerile de leucoree (Fig. 3-33 și 3-34).

Infertilitatea feminină și tehnologia de reproducere asistată

SONYA KASHYAP MD, FRCS (C), PAK CHUNG MD, FACOG, în Principiile medicinii specifice sexului, 2004

A. Cauza și evaluarea

Fertilitatea necesită absența patologiei atât pe partea masculină, cât și pe cea feminină. Condițiile preliminare pentru concepție includ ovulația normală, relațiile sexuale, sperma, interacțiunea spermatozoidă-mucoasă cervicală normală, o cale neîntreruptă pentru fertilizare, fertilizarea normală și un mediu intrauterin ospitalier pentru implantare. Eșecul în oricare dintre aceste etape poate duce la infertilitate. Într-adevăr, întreruperea în oricare, mai multe sau toate aceste etape oferă știința contracepției.

Aproximativ 50-60% din infertilitatea cuplului se datorează unui factor feminin. Factorii masculini reprezintă încă 40-50% din infertilitate. Acest capitol abordează în principal infertilitatea feminină. Trimitem cititorilor la capitolul Hopps și Goldstein pentru infertilitate masculină. Zece până la 15% dintre pacienți suferă de infertilitate inexplicabilă (adică, după toate investigațiile, nu se poate demonstra o cauză specifică a infertilității). Taylor și Collins [1] au sugerat că incidența infertilității inexplicabile poate scădea odată cu perfecționarea crescută a abilităților de diagnostic și a timpului. De exemplu, incidența infertilității inexplicabile a scăzut de la 22% înainte de 1940 la 14% după 1980. Evers [1] a raportat că înainte de 1900, practic toată infertilitatea era „inexplicabilă”.

Dintre factorii feminini pentru infertilitate, motivele anatomice (boli uterine și tuboperitoneale) reprezintă aproximativ 40%. Un alt 40% poate fi cauzat de disfuncția ovulatorie. Alți factori pot include factori imunologici, mucoasa cervicală impenetrabilă, defect de fază luteală sau afecțiuni medicale (de exemplu, diabet zaharat), care pot interfera cu implantarea.

1. Factorii uterini

O cavitate uterină normală facilitează implantarea. Defectele de umplere intrauterină, inclusiv miomul submucosal, polipi, sinechii uterine (sindromul Asherman) și septele uterine sunt recunoscute ca elemente de descurajare a implantării pre-embrionare. Defectele uterine pot fi identificate prin histerosalpingogramă (HSG) (standardul aur), sonografie cu infuzie salină sau histeroscopie. Deși histeroscopia este considerată în general o procedură chirurgicală care necesită anestezie, unele centre oferă histeroscopie de birou în scopuri diagnostice sau terapeutice.

2. Defecte tuboperitoneale

Condiții precum endometrioza pot provoca, de asemenea, defecte tuboperitoneale. Endometrioza afectează 5-10% din populația generală, dar până la 25% dintre pacienții cu infertilitate au fost diagnosticați cu endometrioză. Endometrioza minimă până la ușoară poate fi asociată cu leziuni care secretă activ, care pot afecta transportul tubar, calitatea ovocitelor sau preluarea ovulelor. Endometrioza moderată până la severă are ca rezultat distorsiuni anatomice, leziuni ovariene care ocupă spațiu, aderențe extinse și cicatrici. Cel puțin un studiu controlat randomizat, bine condus, a demonstrat că tratamentul ablativ al endometriozei minime până la ușoare este asociat cu o creștere modestă a fecundabilității atunci când intervenția chirurgicală este urmată de managementul expectanței [6]. Nu sunt disponibile studii controlate randomizate cu privire la rezultatele sarcinii după corecția chirurgicală a endometriozei severe versus FIV. Cu toate acestea, managementul medical nu pare să crească potențialul reproductiv, deși este asociat cu ameliorarea simptomelor.

Histerosalpingograma a fost în mod tradițional etalonul de aur pentru evaluarea tubară. Cu toate acestea, laparoscopia are avantajul unei observații și a unei documentări mai precise și a potențialului de a corecta sau îmbunătăți anomaliile anatomice și a ablata endometrioza. Laparoscopia prezintă riscurile minime, dar reale ale unei intervenții chirurgicale, inclusiv anestezie, infecție, sângerare și leziuni ale structurilor înconjurătoare. HSG are avantajul de a fi o procedură ambulatorie și a fost documentat că are și un beneficiu terapeutic. Pacientele care suferă HSG au crescut ratele de sarcină în primele 6 luni după procedură [7]. Dacă nu sunt necesare informații specifice despre tuburi, ca și în pregătirea pentru FIV, o sonogramă salină poate înlocui HSG, așa cum sa discutat anterior. O sonogramă salină este un test foarte sensibil pentru detectarea defectelor de umplere intrauterină și este extrem de specifică pentru o cavitate normală.

3. Tulburări ovulatorii

4. Vârsta și rezerva ovariană diminuată

5. Factorii cervicali

Interacțiunea adecvată spermă - mucus cervical este necesară pentru concepția spontană. Utilitatea testului postcoital face obiectul multor controverse. Un test postcoital temporizat corespunzător arată că au avut loc relații sexuale, că ejacularea a fost realizată și că sperma este prezentă în cantități suficiente. De asemenea, poate oferi un indiciu asupra problemelor imunologice dacă spermatozoizii observați sunt morți, nemotivi sau pur și simplu „se agită”. Sperma moartă poate rezulta și din utilizarea lubrifianților coitali, dintre care mulți sunt spermicide. În mod ideal, actul sexual este realizat periovulație, iar pacientul se prezintă pentru examinare în termen de 2 până la 8 ore. Consistența mucoasei cervicale este măsurată prin „spinnbarkeit” și o probă de mucus este observată microscopic pentru spermă. S-a demonstrat că inseminarea intrauterină îmbunătățește rezultatele sarcinii atunci când există mai puțin de trei spermatozoizi pe câmp de putere mare (test postcoital suboptim).

6. Defectul fazei luteale

Adecvarea fazei luteale poate fi măsurată prin suma a trei niveluri de progesteron postovulator (zile 5, 7 și 9 postovulație) mai mari de 30 ng/ml sau un singur nivel mai mare de 10 ng/ml. O biopsie endometrială este etalonul aur. Ar trebui să fie programat cât mai aproape de perioada menstruală așteptată. Datarea patologică a biopsiei este comparată cu data efectivă a biopsiei, care este calculată din prima zi a menstruației ulterioare (atribuită ca ziua 28). Dacă există un decalaj de mai mult de 2 zile în două biopsii consecutive, este diagnosticat defectul de fază luteală.

Ar trebui obținute, de asemenea, istoricul partenerului masculin și analiza materialului seminal. Pentru mai multe detalii despre infertilitatea factorilor masculini, vă rugăm să consultați capitolul de Hopps și Goldstein.