Natascha Roehlen, MD

ulcerație

Departamentul de Medicină II, Spitalul Universitar din Freiburg

Facultatea de Medicină, Universitatea din Freiburg

Hugstetteter Strasse 55, Freiburg, DE - 79106 (Germania)

Articole similare pentru „”

  • Facebook
  • Stare de nervozitate
  • LinkedIn
  • E-mail

Abstract

Chimiembolizarea transarterială a mărgelei eluând medicament (DEB-TACE) este un tratament intervențional bine stabilit, minim invaziv pentru carcinomul hepatocelular nerezecabil (HCC). În general, TACE este considerat sigur și eficient, cu o rată scăzută de complicații. Cu toate acestea, ischemia gastro-intestinală la distanță datorată reportării materialului embolic în arterele viscerale este o complicație rară, dar gravă a TACE. În acest raport, prezentăm un caz de ulcerație duodenală cu perforație conținută și pancreatită necrotizantă severă după TACE la un pacient cu HCC nerezecabil și cu virus hepatitic C subiacent asociat cu ciroză hepatică în stadiul B Child-Pugh. Acest pacient a prezentat, pentru prima dată, recuperare endoscopică și clinică completă în decurs de 2 luni de la tratamentul conservator. Având în vedere rata ridicată a mortalității prin intervenție chirurgicală la toți pacienții raportați anterior, potențialul semnificativ de recuperare demonstrat de cazul nostru sugerează un tratament conservator cu antibiotice și nutriție parenterală combinat cu o monitorizare clinică, radiologică și endoscopică strânsă, ar trebui luată în considerare la toți pacienții stabili clinic fără semne de peritonism sau sechele septice.

Introducere

Tumorile primare maligne ale ficatului sunt al șaselea tip de cancer cel mai frecvent la nivel mondial, carcinomul hepatocelular (HCC) fiind identitatea histologică cea mai frecventă [1]. În ciuda disponibilității metodelor de screening prin măsurători cu ultrasunete și α-fetoproteine ​​(AFP), majoritatea HCC sunt diagnosticate în etape neeligibile pentru rezecție chirurgicală sau transplant hepatic. În conformitate cu liniile directoare ale Asociației Americane pentru Studiul Bolilor hepatice (AASLD) și ale Asociației Europene pentru Studiul ficatului (EASL), tratamentul de primă linie pentru HCC nerezecabil, în stadiu intermediar, este chemoembolizarea transarterială (TACE) [2].

TACE mediază efectele citotoxice și ischemice locoregionale asupra țesutului tumoral prin injectarea arterială selectivă de agenți chimioterapeutici urmată de embolizarea vasului arterial respectiv. S-a raportat că necroza țesutului tumoral care rezultă permite degradarea tumorii și îmbunătățește semnificativ supraviețuirea generală a pacienților [3]. Una dintre cele mai recente evoluții metodologice este chemoembolizarea transarterială a mărgelei care eluează medicamente (DEB-TACE), care permite eliberarea controlată a agenților chimioterapeutici la locul tumorii, minimizând efectele adverse sistemice [4]. Efectele secundare ale TACE sunt frecvente în sindromul postembolic, febra, durerile abdominale și greața fiind cele mai frecvente și apar până la 90% din cazuri [5]. Cu toate acestea, complicațiile majore care duc la șederi prelungite la pacienții internați, intervenții chirurgicale sau chiar deces au o rată scăzută de incidență de aproximativ 2% [6].

În plus față de abcesul și ruptura hepatică, ischemia gastro-intestinală la distanță datorată reportării materialului embolic în arterele viscerale este o complicație rară, dar gravă a TACE. Astfel, embolizarea accidentală a vaselor gastro-intestinale poate duce la pancreatită necrozantă și ulcerație sau perforare duodenală [7, 8]. Până în prezent, în literatura de specialitate au fost raportate doar 3 cazuri de perforații duodenale după DEB-TACE [8-10]. Cu toate acestea, aplicarea procedurilor chirurgicale în toate cazurile raportate, precum și o rată a mortalității de 33% subliniază relevanța lor clinică [8-10]. Acest raport de caz prezintă prima ulcerație duodenală cu perforație juxtapapilară conținută după TACE cu recuperare endoscopică și clinică completă în termen de 2 luni de la tratamentul conservator.

Prezentarea cazului

FIG. 1.

Tu și colab. [6] au identificat ruptura hepatică, abcesul ficatului, pseudoaneurismul arterial femural, colecistita, bilomul și embolia pulmonară ca fiind cele mai frecvente complicații severe ale TACE. Complicațiile ischemice, cuprinzând ischemia măduvei spinării [16], ischemia esofagiană [8], colecistita ischemică și necroza căilor biliare [17], precum și ischemia în apropierea alimentării arteriale gastroduodenale [7, 8], sunt rare, dar pot fi severe și însoțită de o rată ridicată a mortalității. Simptomele dominante în toate cazurile au fost durerea abdominală și febra, care au apărut mai ales în decurs de 2 săptămâni de la intervenție [6]. Deoarece aceste simptome sunt prezente la majoritatea pacienților după TACE ca parte a sindromului postembolic [5], este necesară o monitorizare clinică atentă pentru a le diferenția de complicațiile severe. Astfel, orice progres sau durere a durerii abdominale în starea generală ar trebui să conducă la diagnostice ulterioare de laborator și radiologice pentru a identifica indicațiile potențiale pentru intervenția sau escaladarea terapiei conservatoare.

În cazul prezentat, durerea abdominală crescută și apariția melenelor au dus la esofagogastroduodenoscopie și CT abdominal, care au generat diagnosticul de ulcerație duodenală ischemică și pancreatită necrotică. Chiar dacă CT-angiografia a arătat o perfuzie adecvată a vasului gastro-intestinal, ulcerele gastroduodenale au prezentat semne tipice de etiologie ischemică și toate regiunile parenchimatoase afectate aparțineau zonei furnizate de artera gastroduodenală. Artera gastroduodenală apare din artera hepatică comună, aproape de locul injectării materialului embolic în timpul TACE. În consecință, materialul chemoembolic care s-a dislocat în artera gastroduodenală poate fi cauzat ischemie tranzitorie a pancreasului și a duodenului.

Pancreatita ischemică acută după TACE este o complicație relativ frecventă, cu o rată de incidență de 7,6% per procedură [18]. În timp ce unii autori fac ipoteza că variațiile anatomice cauzează complicații ischemice [7], analizele concentrate au identificat doar volume mari de embolizare (> 2 ml), frecvențe procedurale ridicate și metoda nesuperselectivă a TACE ca factori de risc pentru pancreatita ischemică acută postintervențională [18]., 19]. Pacientul nostru nu a avut nici unul dintre acești factori de risc.

În conformitate cu afecțiunea segregată a capului pancreatic în cazul nostru, arterele pancreaticoduodenale care alimentează capul pancreatic provin din artera gastroduodenală ca vase terminale, în timp ce corpul pancreatic și coada sunt furnizate de diferite vase gastro-intestinale [20]. Aceste precondiții anatomice determină capul pancreatic ca o regiune de susceptibilitate la modificări ischemice.

Majoritatea cazurilor de pancreatită ischemică postintervențională sunt ușoare [7, 18]. Cu toate acestea, riscul de complicații precum necroza parțială [18], pseudochist sau formarea abcesului [21] și sepsisul potențial fatal, în special atunci când este diagnosticat într-un stadiu târziu, subliniază importanța diagnosticului precoce și a diferențierii de sindromul postembolic. În consecință, majoritatea autorilor recomandă măsurarea lipazei și/sau amilazei la toți pacienții cu dureri abdominale postintervenționale [16, 18, 19]. Cu toate acestea, nivelurile serice normale de amilază și lipază la pacientul nostru cu pancreatită necrotizantă severă indică necesitatea instrumentelor radiologice pentru a exclude pancreatita ischemică după TACE. Astfel, conform clasificării revizuite din Atlanta, diagnosticul de pancreatită acută se poate face dacă sunt prezente doar 2 din următoarele 3 caracteristici: dureri abdominale, în concordanță cu pancreatita acută; creșterea lipazei serice de cel puțin 3 ori mai mare decât limita superioară a intervalului normal; și/sau constatări radiologice caracteristice [22].

Gestionarea terapeutică este echivalentă cu tratarea pancreatitei neischemice, care include analgezie, suplimentarea lichidului intravenos, antibioterapie în caz de necroză și intervenții rare în cazuri de pseudochiste sau necroză cu pereți [23]. În cazul nostru, tratamentul conservator a dus la reducerea rapidă a durerii abdominale și semne clinice de inflamație pancreatică.

Din câte știm, ulcerarea duodenală după DEB-TACE a fost raportată doar de 6 ori în literatură [8-10, 24-26]. Spre deosebire de rapoartele anterioare, cazul nostru a constatat că esofagogastroduodenoscopia doar cu 4 săptămâni înainte ca TACE să excludă defectele pre-existente ale mucoasei duodenale, indicând etiologia sa ischemică, probabil din cauza refluxului de material embolic în vasele furnizoare. După cum este demonstrat de cazul nostru și consolidat cu rata de 50% din literatura de specialitate [8-10], ulcerațiile ischemice duodenale după TACE prezintă un risc ridicat de perforație. Având în vedere mortalitatea ridicată a ulcerului duodenal perforat de altă etiologie, acesta poate fi motivul pentru care toți pacienții, raportați în literatura de specialitate, au fost supuși unei intervenții chirurgicale. Cu toate acestea, abia recent, Kim și colab. [8] a raportat o recuperare aproape completă a ulcerării duodenale ischemice perforate după TACE în termen de 11 zile înainte de intervenția chirurgicală.

Alimentarea dublă a peretelui duodenal cu sânge din arterele gastroduodenale și pancreaticoduodenale poate fi motivul potențialului ridicat de recuperare în ulcerele duodenale ischemice [8]. În consecință, CT-angiografia, care permite vizualizarea perfuziei arteriale gastrointestinale, ar trebui luată în considerare la toți pacienții cu această complicație rară pentru a exclude variațiile anatomice sau obliterarea arterială persistentă și pentru a evalua potențialul de vindecare spontană.

Pe baza potențialului ridicat de recuperare sugerat la pacientul nostru cu perfuzie intestinală recâștigată verificată, am decis să urmărim un concept conservator, deoarece intervenția chirurgicală ar fi fost însoțită de un risc perioperator extrem de ridicat la pacientul nostru cu ciroză hepatică Child-Pugh B și curent general slab. condiție. Tratamentul conservator a implicat nutriție parenterală totală, antibioză, analgezice opioide intravenoase, precum și monitorizare clinică și de laborator frecventă.

Starea pacientului s-a îmbunătățit, iar endoscopia a arătat recuperare completă cu granulare reziduală doar 2 luni mai târziu. Din câte știm, acest raport este primul care descrie un pacient cu perforație duodenală asociată TACE și pancreatită necrozantă cu recuperare clinică, endoscopică și radiologică completă în decurs de 2 luni de la tratamentul conservator.

Concluzii

Acest caz demonstrează potențialul de recuperare după ulcerație ischemică duodenală severă și pancreatită necrozantă după TACE, sugerând că tratamentul conservator cu antibiotice și nutriție parenterală combinat cu o monitorizare clinică, radiologică și endoscopică atentă ar trebui luat în considerare la toți pacienții stabili clinic fără semne de peritonism sau sechele septice.

Declarație de etică

Pacienta și-a dat consimțământul scris pentru a publica acest raport de caz.

Declarație de divulgare

Toți autorii declară că nu există conflicte de interese.