Mary V. Seeman, MDCM, DSc

Care este răspunsul clinic la prezența ocazională a simptomelor psihotice la pacienții cu tulburări alimentare?

psihoză

În timp ce tratau femeile cu boli psihotice, am observat că mulți dintre pacienții mei, pe lângă psihoza lor, aveau tulburări de alimentație (anorexie și exces de mâncare) și m-am întrebat dacă prescripția mea de medicamente antipsihotice este responsabilă. Știam că aceste medicamente au dus la creșterea poftei de mâncare și la creșterea în greutate, ceea ce ar putea provoca o reacție contrară, adică un impuls de a fi subțire.

Neurologul și autorul Erin Hawkes, care a fost tratat pentru schizofrenie cu olanzapină, scrie despre cum sa intensificat ulterior bulimia ei:

Mi s-a pus olanzapină. Greșeală groaznică: în două luni aveam 137 de kilograme de (în opinia mea) grăsime. Curățarea mea s-a înnebunit. . . . Olanzapina mi-a dat un apetit lacom. . . . Astfel, purjarea a devenit foarte importantă. 1

Ea nu este singura persoană care a făcut legătura între medicația antipsihotică și simptomele crescute ale tulburărilor alimentare. Olanzapina și clozapina, în special, au fost implicate în excesul indus de medicație, secundar consumului de medicamente antipsihotice. 2.3

Pe de altă parte, o meta-analiză din 2013 a 8 studii randomizate care implică olanzapină, risperidonă sau amisulpridă în tulburările de alimentație a concluzionat că, în comparație cu placebo, acești agenți nu au cauzat nemulțumiri semnificative ale corpului și nici nu au restrâns consumul. 4 Rețineți, totuși, că participanții la aceste studii au avut o tulburare de alimentație și nu au fost tratați în primul rând pentru psihoză. Dozele din cele 8 studii au fost relativ mici (de exemplu, 4,2 până la 10 mg de olanzapină) - substanțial mai mici decât ar fi fost dacă ținta ar fi fost simptome psihotice. Mai mult, doar 2 din cele 8 studii controlate pentru aderența la medicamente - o problemă deosebit de semnificativă pentru pacienții cu o tulburare de alimentație, care ar fi puternic tentați să oprească tratamentul dacă i-ar face să se îngrașe.

Antipsihoticele sunt uneori folosite pe etichetă pentru tulburările alimentare. Motivul se datorează faptului că clinicienilor le este greu să distingă convingerea fermă că cineva este gras (atunci când acest lucru nu este clar) de o amăgire. Tulburarea imaginii corpului în inima anorexiei nervoase este o percepție falsă asemănătoare cu tulburările perceptive găsite în schizofrenie. Trăsături psihotice suplimentare asociate cu tulburările alimentare - de obicei tranzitorii - au fost atribuite efectelor foametei și dezechilibrului electrolitic.

Mavrogiorgou și colegii 5 raportează cazul unei femei în vârstă de 37 de ani cu anorexie care, timp de 4 ani, a avut psihoză paranoidă-halucinantă acută la capătul episoadelor de post (când era cea mai înfometată). Simptomele psihotice nu au fost evidențiate nici înainte, nici după perioadele de post; acest lucru sugerează o relație cauză-efect între foamete și decompensare psihotică. Autorii fac ipoteza că foamea a dus la hiperactivitate acută a sistemului dopaminergic, dând naștere unei psihoze tranzitorii ulterioare.

Cu toate acestea, în ciuda mai multor explicații potențiale pentru co-apariția afecțiunilor, este posibil ca tulburările de alimentație și tulburările psihotice să fie expresii fenotipice diferite ale unei predispoziții genetice similare (Figura).

Suprapunere categorică între tulburări de alimentație și psihoză

Este obișnuit ca psihiatria să clasifice diferite tipuri de boli psihiatrice ca fiind calitativ distincte una de alta. Un studiu timpuriu care a folosit această abordare categorică a analizat probabilitatea unei modificări a diagnosticului în timp la persoanele internate inițial la spital cu o tulburare de alimentație. 6 Anchetatorii au constatat că din peste 1000 de pacienți internați în instituțiile psihiatrice daneze în perioada 1968-1986, o cincime au fost readmise ulterior; dintre aceștia, 6% au primit un diagnostic de psihoză la a doua spitalizare. O analiză ulterioară a concluzionat că un diagnostic concomitent de schizofrenie și anorexie nervoasă a fost rar. 7 Mai recent, Miotto și colegii 8 nu au găsit cazuri de schizofrenie comorbidă la mai mult de 100 de paciente de sex feminin cu tulburări alimentare DSM-IV.

Co-apariția celor două tipuri de tulburări poate fi mai răspândită la bărbați. Într-un studiu efectuat pe bărbați veterani cu o tulburare de alimentație, 28% au avut un diagnostic de schizofrenie sau altă psihoză. 9 Incidența psihozei a fost de peste 3 ori mai mare decât cea a veteranilor de sex masculin care nu aveau o tulburare de alimentație și, de asemenea, de peste 3 ori cea a femeilor veterane cu o tulburare de alimentație. O explicație potențială pentru aceste rezultate este așteptarea diferențiată de gen din partea echipei de diagnostic. Clinicienii tind să fie mai puțin familiarizați cu tulburările alimentare la bărbați. Când întâlnesc distorsiuni cognitive și fobii alimentare la bărbați, se gândesc mai întâi la bolile psihotice, în timp ce la femei se gândesc în primul rând la tulburările alimentare.

În general, se pare că există puține dovezi pentru speculațiile frecvent avansate că boli psihotice, cum ar fi schizofrenia, pot apărea la până la 10% dintre pacienții cu tulburări alimentare. Incidența bolilor psihotice la pacienții cu o tulburare de alimentație pare să fie aproximativ cea a populației în general, deși simptomele psihotice individuale - cum ar fi ideea paranoică ocazională (senzația că alții sunt de vină pentru evenimente tulburătoare) și înstrăinarea (niciodată nu se simt aproape de o altă persoană) -poate fi mai frecventă. 8

Într-un studiu al tulburărilor de alimentație la o populație cu psihoză diagnosticată anterior, Götestam și colegii 10 au constatat că printre 19.000 de bărbați norvegieni internați cu schizofrenie, aproape 2% au avut o tulburare de alimentație diagnosticată. Aceasta este considerată o cifră ridicată pentru anorexia nervoasă la bărbați, dar poate fi sau nu o cifră ridicată pentru toate tulburările alimentare. Rezultatele studiului diferă în funcție de mediul sociocultural al eșantionului și de faptul dacă acesta constă din utilizatori ai serviciilor sau membri ai comunității (există o diferență mai mică între rata bărbaților și femeile din aceștia). 11.12

Oricare ar fi cazul, pare să existe o suprapunere mai mare între tulburările alimentare și tulburările psihotice la bărbați decât la femei. Această suprapunere pare mai evidentă în mediile de îngrijire pentru pacienții cu psihoză decât în ​​cele pentru pacienții cu tulburări de alimentație, ceea ce aruncă suspiciuni asupra rolului medicației antipsihotice.

Suprapunere dimensională între tulburări de alimentație și psihoză

Spre deosebire de un model categoric al bolii psihiatrice, un model dimensional recunoaște că tulburările psihiatrice sunt inerent eterogene și se suprapun. Această metodă de clasificare a tulburărilor psihiatrice devine din ce în ce mai populară, deoarece suprapunerea sindromală este mai mult regula decât excepția din clinică.

Tulburările de alimentație și tulburările psihotice sunt ambele caracterizate prin gânduri distorsionate, idei supraevaluate, fenomene de depersonalizare și derealizare și iluzii. Mai mult, halucinațiile auditive, considerate a fi semnul distinctiv al psihozei, pot apărea și în anorexia nervoasă. O neîncredere de bază față de ceilalți - o trăsătură care duce adesea la izolare socială, alianță terapeutică slabă și respectarea slabă a tratamentului - este comună atât tulburărilor alimentare, cât și tulburărilor psihotice. Capacitatea de a se pune în mentalitatea celeilalte persoane (teoria minții) este deficitară în ambele tulburări, la fel ca și dificultățile de a schimba seturile sau de a putea trece rapid de la un mod de gândire la altul.

Suprapunere genetică între tulburări de alimentație și psihoză

Există o bază genetică pentru majoritatea tulburărilor și, de asemenea, aceasta se poate suprapune între categoriile de diagnostic. Datele din National Survey of American Life arată o asociere între a avea o rudă de gradul I cu schizofrenie și riscul de bulimie pe viață, printre alte tulburări. 13 Trace și colegii 14 au descoperit că polimorfismele receptorilor de dopamină D2 au fost semnificativ asociate cu anorexia nervoasă. Datele din studiile de asociere la nivelul genomului în schizofrenie arată aceleași asociații. Ambele tulburări au fost legate de alterarea activității dopaminei: exprimată în principal prin hiperactivitate în anorexia nervoasă și prin iluzii și halucinații în bolile psihotice.

Implicații clinice

Comorbiditatea dintre tulburările de alimentație și bolile psihotice este văzută mai frecvent în serviciile de îngrijire a tulburărilor psihotice decât în ​​programele de tratament pentru tulburările de alimentație, în ciuda faptului că auto-înfometarea asociată cu unele tipuri de tulburări alimentare poate duce adesea la simptome psihotice. Prin urmare, este posibil ca tratamentul psihozei (adică cu medicamente antipsihotice) să fie, în parte, responsabil. Masa prezintă recomandări menite să minimizeze riscul declanșării tulburărilor alimentare atunci când se tratează pacienții care prezintă o boală psihotică.

Dozele antipsihotice trebuie menținute cât mai mici posibil. Amintiți-vă că simptomele pozitive ale psihozei, care sunt vizate de medicamentele antipsihotice, nu trebuie întotdeauna eliminate complet pentru ca pacienții să se bucure de o bună calitate a vieții. Ținta tratamentului trebuie să fie funcțională, nu simptome. Încercările de a elimina toate simptomele psihotice pot induce anorexia nervoasă, care este în multe privințe mai periculoasă decât problema inițială, cu o mortalitate mai mare decât orice altă tulburare psihiatrică.

Dezvăluiri:

Dr. Seeman este profesor emerit în cadrul Departamentului de Psihiatrie de la Universitatea din Toronto, King’s College Circle, Toronto, Ontario, Canada. Ea nu raportează niciun conflict de interese cu privire la obiectul acestui articol.

Referințe:

1. Hawkes E. Cum schizofrenia mi-a dat o tulburare alimentară; 2014. http://www.huffingtonpost.ca/erin-hawkes/schizophrenia-eating-disorder_b_3022802.html. Accesat la 26 februarie 2016.

2. Gebhardt S, Haberhausen M, Krieg JC și colab. Recurența indusă de clozapină/olanzapină sau deteriorarea tulburărilor alimentare legate de consumul excesiv. J Transmisie neuronală. 2007; 114: 1091-1095.

3. Kluge M, Schuld A, Himmerich H și colab. Clozapina și olanzapina sunt asociate cu pofta alimentară și consumul excesiv: rezultate dintr-un studiu randomizat dublu-orb. J Clin Psychopharmacol. 2007; 27: 662-666.

4. Lebow J, Sim LA, Erwin PJ, Murad MH. Efectul medicamentelor antipsihotice atipice la persoanele cu anorexie nervoasă: o revizuire sistematică și meta-analiză. Int J Tulburare de alimentație. 2013; 46: 332-339.

5. Mavrogiorgou P, Juckel G, Bauer M. Recurența psihozelor paranoide halucinante după începutul unei perioade de post la un pacient cu anorexie nervoasă. Fortschr Neurol Psychiatr. 2001; 69: 211-214.

6. Müller-Madsen SM, Nystrup J. Anorexia nervoasă în Danemarca - modificări ale diagnosticului. Ugeskr Laeger. 1994; 156: 3294-3296.

7. Steinhausen H-C. Rezultatul anorexiei nervoase în secolul al XX-lea. Sunt J Psihiatrie. 2002; 159: 1284-1293.

8. Miotto P, Pollini B, Restaneo A și colab. Simptomele psihozei în anorexie și bulimie nervoasă. Psihiatrie Res. 2010; 175: 237-243.

9. Striegel-Moore RH, Garvin V, Dohm FA, Rosenheck RA. Comorbiditatea psihiatrică a tulburărilor alimentare la bărbați: un studiu național al veteranilor spitalizați. Int J Tulburare de alimentație. 1999; 25: 399-404.

10. Götestam KG, Eriksen L, Hagen H. Un studiu epidemiologic al tulburărilor alimentare în instituțiile psihiatrice norvegiene. Int J Tulburare de alimentație. 1995; 18: 263-268.

11. Faravelli C, Ravaldi C, Truglia E și colab. Epidemiologia clinică a tulburărilor alimentare: rezultate din studiul Sesto Fiorentino. Psihoter Psihosom. 2006; 75: 376-383.

12. Hudson JL, Hiripi E, Pope HG Jr, Kessler RC. Prevalența și corelațiile tulburărilor alimentare în replicarea sondajului național de comorbiditate. Biol Psihiatrie. 2007; 61: 348-358.

13. DeVylder JE, Lukens EP. Istoricul familial al schizofreniei ca factor de risc pentru afecțiunile psihiatrice ale axei I. J Psychiatr Res. 2013; 47: 181-187.

14. Trace SE, Baker JH, Penas-Lledo E, Bulik CM. Genetica tulburărilor alimentare. Ann Rev Clin Psychol. 2013; 9: 589-620.

15. Grupul de lucru pentru schizofrenie al Consorțiului de genomică psihiatrică. Prezentări biologice din 108 loci genetici asociați schizofreniei. Natură. 2014; 511: 421-427.