B. Napoli

Chirurgie plastică și unitate de operare a terapiei cu arsuri, Spitalul Civic ARNAS, Palermo, Italia

lyell

N. D’Arpa

Chirurgie plastică și unitatea de operare a terapiei cu arsuri, Spitalul Civic ARNAS, Palermo, Italia

M. Masellis

Chirurgie plastică și terapie cu arsuri Unitatea de operare, Spitalul Civic ARNAS, Palermo, Italia

rezumat

Având în vedere mecanismele patogene ale sindromului Lyell, considerăm că tratamentul numai cu suport este insuficient și considerăm că este necesar să se administreze i.v. imunoglobulină umană. Datorită efectelor secundare potențial severe ale dozelor mari recomandate de obicei, preferăm să utilizăm doze mici (nu mai mult de 5 g pe zi) în asociere cu administrarea de plasmă proaspătă congelată, care oferă beneficiile unui conținut ridicat de proteine ​​în albumină ( cu funcția sa de resuscitare) și conținutul său de globulină (funcționând ca o terapie specifică pentru sindromul Lyell). Vă prezentăm cele mai recente cazuri pe care le-am observat și tratat folosind acest protocol.

rezumat

În ceea ce privește mecanismele agenților patogeni ai sindromului Lyell, autorii tratamentului care consumă numai în sprijinul corpului sunt insuficiente și că imunoglobulina umană este administrată prin sânge intravenos. Cauza efectelor colaterale este potențial cea mai importantă dintre recomandările recomandate, de preferință folosind doza limitată (maximum 5 g pe zi) într-o asociere cu administrarea de conglomerat fără plasmă, care va oferi beneficiile conținutului opus al viitorului . (cu funcție de resuscitare) și conținutul de globulină (care se agită ca terapie specifică în sindromul Lyell). Autorii prezintă cele mai importante citate care sunt respectate și tratate folosind protocolul.

Introducere

Sindromul Lyell este o reacție adversă la medicamente care, în afară de afectarea sângelui și a coagulării, 1 2 3 4 vizează în principal epiteliul cutaneomucos, respirator, 5 digestiv, 6 și 7 urinar.

În formele care prezintă patogeneză neimună (pacienți cu SIDA), în care defectele enzimatice împiedică atât metabolismul normal al medicamentelor administrate în cantități mari, cât și detoxifierea produselor reactive8, precum și administrarea anti-infecțioasă a IgIv, plasmafereza pare a fi tratamentul la alegere.

În variantele imune, sunt descrise două tipare patogene:

apoptoza celulară mediată de perforină-enzimă;

Apoptoza celulară mediată de Fas-Fas-L. 9

Dintre aceștia doi, în sindromul Lyell, apoptoza datorată dezechilibrului sistemului Fas-Fas-L ar părea să predomine (în care primul este receptorul morții celulare și cel de-al doilea este ligandul său), datorită excesului de Fas-L reglarea cauzată de secreția de citokine (TNF-alfa).

Acest mecanism patogen face tratamentul cu i.v. imunoglobulină umană specifică sindromului Lyell: 10 anticorpii conținuți în preparatele de imunoglobulină, datorită concurenței lor la nivelul receptorilor cu Fas-L, blochează procesul de apoptoză celulară.

Doza sugerată, timp de trei sau patru zile consecutive, este totuși foarte mare (0,2-0,75 g/kg pe zi); în plus, după administrarea de doze mari, au fost descrise efecte secundare considerabile, de asemenea, în alte patologii decât sindromul Lyell.

meningită aseptică, cu cefalee severă, în special la pacienții cu antecedente pozitive de atacuri hemicraniene;

reacții anafilactice severe, în special la pacienții cu deficit de IgA și prezența anticorpilor anti-IgA, care formează complexe imune cu activarea complementului cu IgA conținut în preparatele de imunoglobulină;

sindrom de hiperviscozitate hematică, cu ictus cerebral, infarct miocardic și tromboză jugulară, în special la pacienții vârstnici sau la pacienții cu boli vasculare extinse datorită riscului crescut de tromboembol;

insuficiență renală acută cauzată de probleme osmotice în tubul proximal datorită utilizării IgIv care conține zaharoză. 11

Tabelul I prezintă datele pacienților tratați cu doze mari de IgIv.

După cum se poate observa, într-una dintre cele mai numeroase colecții de istorii de caz, mortalitatea reală (32%) a depășit mortalitatea prevăzută (24%), ceea ce a condus autorii studiului la concluzia că tratamentul cu IgIv nu a avut niciun efect asupra reducerii de mortalitate sau progresul bolii, chiar dacă majoritatea deceselor au avut loc la pacienții vârstnici sau la pacienții cu insuficiență renală. 17

În prezent, în urma entuziasmului inițial și în absența eficacității dovedite a IgIv, rămâne de demonstrat în studii mai ample că terapia de susținere este singura terapie validă.

Este probabil mai rezonabil să se prevadă o utilizare non-rutină a IgIv, de asemenea, având în vedere efectele secundare severe pe care le poate provoca. Dar este, de asemenea, posibil să imaginați un tratament cu doze mici de IgIv, pe baza experienței cu anumite terapii cu patologii dermatologice de natură diferită. Astfel s-a dovedit posibilă tratarea cu succes a unui caz de epidermoliză buloasă dobândită 19 ca și un caz de pemfigus foliaceus. 20 Recent, într-un caz de pemfigus vulgaris foarte extins, am utilizat cu succes doze mici de IgIv (nu mai mult de 5 g pe zi) în asociere cu plasma proaspătă congelată și ca adjuvant pentru reducerea dozei de steroizi și imunosupresoare. Ultimii pacienți cu sindrom Lyell pe care i-am tratat au primit doze mici de IgIv asociate cu plasma proaspătă congelată. Aceasta are un scop de trei ori:

să furnizeze lichide de resuscitare datorită creșterii volaemiei datorită conținutului ridicat de proteine;

să furnizeze un tratament specific pentru prezența ridicată a imunoglobulinelor; și

pentru a reduce doza de IgIv sau pentru a-i înlocui acțiunea la suspendare. 21

Tabelul II prezintă cazurile pe care le-am observat de-a lungul anilor, tipul de tratament efectuat și numărul de decese.