Lowell C Dale

1 Centrul de dependență de nicotină, Clinica Mayo, Fundația Mayo, Rochester, Minn.

Darrell R Schroeder

2 Secțiunea Biostatistică, Clinica Mayo, Fundația Mayo, Rochester, Minn.

Troy D Wolter

2 Secțiunea Biostatistică, Clinica Mayo, Fundația Mayo, Rochester, Minn.

Ivana T Croghan

1 Centrul de dependență de nicotină, Clinica Mayo, Fundația Mayo, Rochester, Minn.

Richard D Hurt

1 Centrul de dependență de nicotină, Clinica Mayo, Fundația Mayo, Rochester, Minn.

Kenneth P Offord

2 Secțiunea Biostatistică, Clinica Mayo, Fundația Mayo, Rochester, Minn.

Abstract

OBIECTIV

Examinați modificarea greutății la subiecții cărora li s-au administrat doze variabile de înlocuire transdermică a nicotinei pentru renunțarea la fumat.

PROIECTA

Studiu clinic randomizat, dublu-orb.

SETARE

Tratament intern de o săptămână cu urmărire ambulatorie timp de 1 an.

INTERVENŢIE

Acest raport examinează schimbarea în greutate după renunțarea la fumat pentru 70 de subiecți randomizați la placebo sau la doze de 11, 22 sau 44 mg/d de nicotină transdermică. Studiul a inclus o săptămână de tratament intensiv pentru dependență de nicotină, cu terapie activă cu plasturi care continuă încă 7 săptămâni. Sesiunile de consiliere au fost furnizate săptămânal pentru cele 8 săptămâni de terapie cu patch-uri și cu vizite de urmărire pe termen lung la 3, 6, 9 și 12 luni.

MĂSURĂRI ȘI REZULTATE PRINCIPALE

Patruzeci și doi de subiecți au fost confirmați biochimic (adică de monoxidul de carbon expirat) ca fiind nefumători la toate vizitele săptămânale în timpul terapiei cu patch-uri. Variația lor de greutate de 8 săptămâni față de valoarea inițială a fost de 3,0 ±2,0 kg. Pentru acești subiecți, modificarea greutății de 8 săptămâni sa dovedit a fi corelată negativ cu procentul de înlocuire a cotininei (r = -. 38, p = .012) și pozitiv corelată cu greutatea inițială (r = .48, p = .001), și vârsta (r = .35, p = .025). Bărbații au avut o creștere în greutate mai mare (p = .003) la 8 săptămâni (4,0 ±1,8 kg) decât femeile (2,1 ±1,7 kg). Dintre cei 21 de subiecți care s-au abținut continuu pe tot parcursul anului, 20 au avut greutatea lor măsurată la un an de urmărire. Dintre acești 20 de subiecți, modificarea greutății la 1 an nu a fost găsită asociată cu sexul, greutatea inițială, rata inițială de fumat, doza totală de nicotină transdermică sau procentul mediu de înlocuire a cotininei în cursul celor 8 săptămâni de tratament cu plasture.

CONCLUZII

Acest studiu sugerează că nivelurile mai ridicate de înlocuire a nicotinei pot întârzia creșterea în greutate post-încetare. Acest efect este consistent atât pentru bărbați, cât și pentru femei. Nu am putut identifica factori care prezic schimbarea greutății cu abstinența pe termen lung de la fumat.

Multe studii au demonstrat că, pentru majoritatea fumătorilor, încetarea fumatului este însoțită de creșterea în greutate. 1 Acceptarea acestei consecințe a renunțării la fumat este larg răspândită, iar mulți fumători raportează frica de creșterea în greutate ca motiv pentru continuarea fumatului sau pentru recăderea lor la fumat după obținerea abstinenței. 2, 3, 2 - 4 Deși există puține dovezi directe că creșterea în greutate post-încetare este o cauză gravă a recăderii fumatului, 5 faptul că frica de creșterea în greutate este un potențial obstacol în calea inițierii încercărilor de încetare face dezvoltarea metodelor de control greutatea post-încet crește un domeniu important de cercetare pentru tratamentul dependenței de nicotină.

Creșterea în greutate post-încetare este cel mai probabil influențată de modificările bilanțului energetic (cheltuieli calorice vs aport) care apar odată cu renunțarea la fumat. Klesges și colegii săi au propus un model de lucru conceptualizat ca variabile multiple care moderează ecuația echilibrului energetic, care la rândul său afectează schimbarea greutății. 1 O discuție extinsă asupra potențialelor mecanisme biologice și psihologice relevante pentru relația dintre fumat, greutatea corporală și echilibrul energetic poate fi găsită în raportul grupului de lucru de la Conferința națională de lucru privind fumatul și greutatea corporală. 6 În cele din urmă, Perkins a propus posibilitatea ca creșterea modestă în greutate după renunțarea la fumat să fie în mare parte inevitabilă pentru majoritatea fumătorilor, deoarece aportul de nicotină asociat fumatului menține o greutate redusă în mod artificial prin creșterea cheltuielilor de energie și astfel modificarea reglării greutății corporale în jurul unui punct de referință mai mic . 5, 7 Încetarea elimină această influență asupra cheltuielilor de energie, permițând greutății corporale să revină la „normal”.

Dacă nicotina este o variabilă importantă care influențează ecuația echilibrului energetic sau punctul de referință al greutății corporale, atunci terapia de substituție a nicotinei ar trebui să ajute la controlul creșterii în greutate post-încetare. Unele studii care implică guma de nicotină nu au raportat nicio diferență în modificarea greutății asociate cu utilizarea gumei în timpul renunțării la fumat 8, 9, 10, 8 - 11; cu toate acestea, mai multe studii raportează un efect semnificativ de suprimare a greutății asociat cu utilizarea gingiei. 2, 3, 4, 5, 6, 7, 12 - 18 În mod similar, un studiu recent al sprayului nazal cu nicotină a constatat că, pentru subiecții care s-au abținut de la fumat, utilizarea sprayului activ a redus în mod eficient creșterea în greutate. 19 Interesant, majoritatea studiilor de terapie transdermică de substituție a nicotinei nu au reușit să demonstreze efecte semnificative statistic asupra creșterii în greutate post-încetare. 10, 1, 2, 3, 20 - 24 Într-un studiu anterior care a utilizat 22 mg de terapie transdermică cu patch-uri de nicotină timp de 8 săptămâni, am observat că procentul mediu de înlocuire a cotininei la subiecții abstinenți care au primit terapie activă cu patch-uri a fost de 54%, cu doar 25,5 % dintre subiecți obținând înlocuire mai mare de 100%. 25 Nivelurile scăzute de întreținere ale procentului de înlocuire pot explica parțial de ce studiile anterioare pe plasturi nu au reușit să detecteze efectele semnificative de modificare a greutății terapiei transdermice de substituție a nicotinei. 5

Prezentul studiu a examinat efectele diferitelor doze de terapie transdermică de substituție a nicotinei asupra creșterii în greutate post-încetare. Pentru fiecare individ, nivelurile de cotinină din sânge măsurate în timp ce fumează numărul obișnuit de țigări și în timp ce se abțin de la fumat în terapia activă cu plasture au fost utilizate pentru a cuantifica înlocuirea nicotinei.

METODE

Acest studiu a făcut parte dintr-un studiu randomizat dublu-orb pentru a determina procentul de înlocuire a nicotinei realizat cu doze transdermice de nicotină de 11, 22 și 44 mg/zi. Proiectarea studiului și rezultatele referitoare la procentul de înlocuire a nicotinei și încetarea fumatului au fost descrise în detaliu în altă parte. 26

Măsurătorile inițiale ale greutății au fost obținute la intrarea în spital, care a fost la aproximativ 15:00 într-o duminică. Subiecții au rămas în spital până la aproximativ 15:00 sâmbăta următoare. În timp ce subiecții se aflau în spital și la înlocuirea nicotinei, au fost recoltate probe de sânge pentru cotinină în fiecare zi. Măsurătorile de greutate, în haine de stradă fără încălțăminte, au fost obținute la aproximativ aceeași oră în fiecare după-amiază, utilizând o cântare de bară. În timpul șederii în spital, toți subiecții au primit tratament intensiv pentru dependența de nicotină pe baza protocolului nostru anterior de internare. 27

Analiza datelor

Pentru fiecare subiect, un nivel de cotinină din sânge în starea de echilibru în timp ce primea nicotină transdermică la doza atribuită pentru faza de internare a fost determinat din ziua 4 sau 5 a perioadei de internare. Procentul de înlocuire a cotininei pentru faza de internare a fost calculat prin împărțirea nivelului maxim de cotinină din sânge în starea de echilibru la nivelul maxim de cotinină din sânge obținut la momentul inițial atunci când subiectul fuma. Deoarece unii subiecți au avut o modificare a dozei în timpul celor 8 săptămâni de terapie cu patch-uri (de exemplu, cei atribuiți inițial placebo sau 44 mg/zi), procentul de înlocuire realizat în timpul șederii internate nu a fost susținut pentru toate cele 8 săptămâni. Pentru fiecare dintre acești subiecți, procentajul mediu de înlocuire pentru cele 8 săptămâni de terapie cu patch-uri a fost calculat utilizând o medie ponderată a nivelului de internare și a săptămânii 8 cotinină din sânge ca numărător.

Schimbarea greutății de la momentul inițial la ziua 5 a fost utilizată ca măsură generală a modificării greutății pentru faza de internare și s-a utilizat o analiză bidirecțională a varianței pentru a determina dacă modificarea greutății în faza de internare a fost asociată cu doza de plasture (placebo, 11 mg, 22 mg, 44 mg) sau rata inițială de fumat (ușoară, moderată, grea). Termenul de interacțiune a dozei în funcție de nivelul de fumat a fost inclus în acest model pentru a evalua dacă efectul dozei a fost specific pentru rata inițială de fumat. Alte metode statistice au inclus corelația rangului Spearman, testul de rang semnat cu un eșantion și testul de sumă de rang cu două eșantioane. În toate cazurile, s-au utilizat teste pe două fețe cu valori p ≤ 0,05 utilizate ca dovezi ale constatărilor care nu pot fi atribuite întâmplării.

REZULTATE

Un subiect, un fumător ușor atribuit dozei de 44 mg/zi, a prezentat simptome de toxicitate la nicotină în decurs de 2 ore de la aplicarea inițială a plasturelui. Acest subiect a fost întrerupt de la terapia cu plasturi și a fost exclus din toate analizele. Caracteristicile de bază pentru cei 70 de subiecți incluși în acest raport sunt rezumate în Tabelul 1). Nu s-au găsit diferențe semnificative între subiecții atribuiți placebo, 11 mg, 22 mg sau 44 mg în ceea ce privește caracteristicile inițiale de sex, vârstă, greutate sau rata fumatului (cpd).

tabelul 1

Caracteristici inițiale ale pacientului (n = 70)

schimbarea

Schimbarea greutății la finalizarea fazei de internare

Toți subiecții s-au abținut de la fumat pentru faza de internare a studiului. Pentru doze placebo, 11 mg/zi și 22 mg/zi, modificarea medie a greutății față de valoarea inițială a fost semnificativ mai mare de 0 în ziua 1 și a rămas astfel pe tot restul fazei de internare. Pentru doza de 44 mg/zi, modificarea greutății față de valoarea inițială nu a fost semnificativ mai mare de 0 până la zilele 4 și 5 (Fig. 1). Schimbarea greutății față de valoarea inițială în ziua 5 a fost utilizată ca măsură generală a schimbării greutății pentru faza de internare. În general, modificarea greutății a fost de 1,3 ± 1,2 kg (medie ± SD), iar 29% dintre subiecți au prezentat o creștere în greutate mai mare de 2 kg (Tabelul 2 Schimbarea în greutate nu a fost asociată în mod semnificativ cu doza de plasture sau cu rata inițială de fumat. Modificarea nu a fost semnificativă asociat cu sexul, nivelul inițial al cotininei din sânge, greutatea inițială, vârsta sau procentul de echilibru al înlocuirii cotininei.

Modificarea greutății medii față de valoarea inițială în timpul fazei de internare în funcție de doza de plasture. Pentru dozele placebo, 11 mg și 22 mg, modificarea greutății a fost semnificativ mai mare de 0 în ziua 1 și a rămas așa pe tot restul fazei de internare. Pentru doza de 44 mg, modificarea greutății față de valoarea inițială a fost semnificativ mai mare de 0 în zilele 4 și 5 ale fazei de internare.

masa 2

Distribuția schimbării greutății în funcție de starea de fumat *

Schimbarea greutății la finalizarea terapiei cu patch-uri

Greutatea la vizita din săptămâna 8 a fost obținută pentru 68 din cei 70 de subiecți incluși în acest raport. Dintre acești 68 de subiecți, 66 s-au întors pentru vizita de urmărire a săptămânii 8 în termen de 2 zile de la aniversarea a 8 săptămâni de la începutul șederii lor în spital, în timp ce unul s-a întors la 9 săptămâni și unul la 10 săptămâni. Pentru subiecții a căror vizită în săptămâna 8 nu a fost la data aniversării a 8 săptămâni, greutatea pentru săptămâna 8 a fost obținută prin interpolare liniară. Pentru acești 68 de subiecți, inclusiv cei care au recidivat la fumat, modificarea greutății de 8 săptămâni a fost asociată pozitiv cu greutatea inițială (r = .46, p Tabelul 2). A fost efectuată o analiză pentru a determina factorii asociați cu modificarea greutății de 8 săptămâni față de valoarea inițială la subiecții cu abstinență continuă. Dintre acești 42 de subiecți, 16 au primit 44 mg pentru primele 4 săptămâni urmate de 22 mg pentru a doua 4 săptămâni, 8 au primit 22 mg pentru întreaga 8 săptămâni, 7 au primit 11 mg pentru întreaga 8 săptămâni, 6 au primit placebo pentru prima săptămână urmată de 11 mg în ultimele 7 săptămâni și 5 au primit placebo în prima săptămână urmată de 22 mg în ultimele 7 săptămâni. Modificarea greutății de 8 săptămâni față de valoarea inițială nu a fost asociată cu rata inițială de fumat (cpd) sau cu doza totală de nicotină transdermică primită în decursul celor 8 săptămâni; cu toate acestea, s-a găsit o corelație negativă semnificativă între schimbarea greutății de 8 săptămâni și procentul mediu de înlocuire a cotininei pe parcursul celor 8 săptămâni de terapie cu patch-uri (r = -38, p = 0,012). În mod univariat, modificarea greutății de 8 săptămâni pentru subiecții cu abstinență continuă a fost, de asemenea, corelată pozitiv cu greutatea inițială (r = .48, p = .001) și vârsta (r = .35, p = .025), iar bărbații au avut o semnificativă creștere în greutate mai mare decât femeile (4,0 ± 1,8 kg față de 2,1 ± 1,7 kg, p = 0,003) (Tabelul 3)

Factori asociați în mod univariat cu schimbarea greutății de 8 săptămâni la 42 de subiecți cu abstinență continuă timp de 8 săptămâni

Schema de schimbare a greutății de 8 săptămâni față de valoarea inițială față de procentul de înlocuire a cotininei pentru 42 de subiecți care au fost abstinenți continui pentru întreaga 8 săptămâni de terapie cu plasture. Sunt incluse liniile de regresie liniară, calculate separat pentru fiecare sex.

Pentru a determina dacă creșterea în greutate imediat după întreruperea tratamentului cu plasturi a fost asociată cu o doză de nicotină transdermică sau cu un nivel de înlocuire, am analizat schimbarea în greutate de la săptămâna 8 la săptămâna 13 pentru 37 de subiecți care au fost abstinenți continui pentru toate primele 13 săptămâni. Schimbarea în greutate la 5 săptămâni după terapia cu plasturi nu a fost asociată cu procentul de înlocuire a cotininei și nu a fost semnificativ diferită la subiecții cărora li s-a atribuit doza de 22 mg/zi în ultimele 4 săptămâni de terapie cu plasturi (n = 24, 1,8 ± 1,9 kg) comparativ cu cele atribuite la 11 mg/zi pentru ultimele 4 săptămâni de terapie cu plasture (n = 13, 1,4 ± 1,3 kg).

Schimbarea greutății la 1 an

Douăzeci de subiecți au fost abstinenți continui pe tot parcursul anului și au avut greutatea înregistrată la vizita de urmărire de 1 an. Abstinentii continui au avut o creștere în greutate semnificativ mai mare la 1 an (6,2 ± 5,1 kg) decât subiecții care fumau (2,9 ± 4,1 kg, p = 0,015) (Tabelul 2). La subiecții cu abstinență continuă, nu s-a găsit nicio diferență semnificativă în schimbarea greutății la 1 an la femei (n = 9, 7,3 ± 5,7 kg) față de bărbați (n = 11, 5,2 ± 4,6 kg). Univariat, modificarea greutății de 1 an la subiecții cu abstinență continuă nu a fost asociată semnificativ cu rata inițială de fumat (cpd), nivelul inițial de cotinină din sânge, greutatea inițială, doza totală de nicotină transdermică sau procentul mediu de înlocuire a cotininei pentru cele 8 săptămâni de terapia cu plasturi. Au existat unele dovezi ale unei corelații negative între schimbarea greutății la 1 an și vârstă (r = -46, p = .049).

DISCUŢIE

Femeile au câștigat mai puțină greutate decât bărbații în cele 8 săptămâni de utilizare a plasturelui. Alte studii care utilizează gumă de nicotină au demonstrat, de asemenea, această diferență. 1, 18 Creșterea diferențială în greutate la bărbați față de femei a fost consistentă în intervalul observat de înlocuire a cotininei (Fig. 2). Acest lucru indică faptul că asocierea creșterii în greutate cu procentul de înlocuire a cotininei nu depinde de sex. Această constatare este importantă, deoarece femeile raportează mult mai multă îngrijorare decât bărbații cu privire la creșterea în greutate la renunțarea la fumat și sunt mai predispuse decât bărbații să raporteze utilizarea fumatului ca strategie de control al greutății. 3, 11

Creșterea rapidă în greutate poate apărea în prima săptămână de încetare și este probabil legată de modificări ale lichidului corporal. În timpul fazei de internare, subiecții au înregistrat o creștere semnificativă în greutate în câteva zile după oprirea fumatului, indiferent de doza de plasture de nicotină sau de procentul de înlocuire a cotininei. Într-o examinare prospectivă a simptomelor de sevraj de tutun efectuate într-un mediu internat, Hatsukami și colab. au constatat că subiecții care s-au abținut de la fumat timp de 4 zile au prezentat creșteri semnificative statistic ale greutății corporale și ale aportului caloric. Deși nu este semnificativă statistic, s-a observat, de asemenea, o creștere a intrării și ieșirii fluidelor. 10, 1, 30 - 32 Un studiu recent a raportat că creșterea rapidă și rapidă în greutate după renunțarea la fumat poate include o proporție mai mare de apă decât cea așteptată de schimbările în bilanțul energetic. 33 În timpul fazei de internare a studiului nostru, volumul mediu de urină pe 24 de ore a crescut cu mai mult de 1.000 ml comparativ cu valoarea inițială (datele nu sunt prezentate). Acest lucru sugerează că o parte din creșterea în greutate se poate datora creșterii aportului de lichide și a altor modificări ale echilibrului fluidelor, mai degrabă decât câștigurilor în masa corporală. Aceste constatări pot fi importante atunci când consiliază pacienții care au o creștere rapidă în greutate în prima săptămână sau cam după ce au încetat să fumeze.

În cele din urmă, sunt evidente două avertismente importante. Așa cum ilustrează Figura 2, înlocuirea 100% nu elimină complet creșterea în greutate. Acest lucru sugerează că alți factori decât nicotina afectează și creșterea în greutate post-încetare. Datele noastre demonstrează, de asemenea, că terapia de substituție a nicotinei atenuează creșterea în greutate numai în perioada de utilizare. Pentru subiecții care au rămas abținuți de la fumat un an întreg, modificarea greutății la 1 an nu a fost asociată cu nivelul de înlocuire a cotininei atins în timpul terapiei cu plasturi. Aceste constatări sunt în concordanță cu rezultatele din studiile care utilizează gumă de nicotină care au demonstrat că utilizarea sa atenuează creșterea în greutate, dar numai în perioada de utilizare. 5, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 12 - 18

Pe scurt, acest studiu sugerează că nivelurile de înlocuire a nicotinei mai complete, obținute cu nicotina transdermică, sunt eficiente pentru a întârzia, dar nu pentru a preveni, o parte din creșterea în greutate asociată cu renunțarea la fumat. Acest studiu și alte studii au demonstrat siguranța și tolerabilitatea înlocuirii cu doze mari de nicotină. 26, 28, 29 Cum se integrează cel mai eficient strategiile de renunțare la fumat și controlul greutății rămâne nerezolvat. Instituirea de programe comportamentale pentru controlul greutății concomitent cu programele de renunțare la fumat sa dovedit a fi contraproductivă. Cu toate acestea, credem că pacienții individuali pot beneficia de aspectele de control al greutății terapiei de substituție cu nicotină în doze mari. Dacă un fumător (în special femeile) este rezistent sau extrem de îngrijorat de oprire din cauza fricii de creștere în greutate, vă sugerăm doze de nicotină transdermică care vor atinge un nivel țintă de înlocuire de 100% sau mai mare (monitorizat cu atenție de nivelurile serice de cotinină). Aceasta va valorifica capacitatea nicotinei transdermice de a ajuta pacienții să renunțe la fumat și, în același timp, să controleze creșterea în greutate post-încetare. Odată ce vă simțiți bine cu abstinența de la fumat, modificările dietetice și de activitate pentru a limita creșterea în greutate ar putea fi inițiate pe măsură ce înlocuirea nicotinei este redusă.