Abstract

Sănătatea și bunăstarea reprezintă o preocupare globală majoră. Tendințe precum lipsa exercițiilor fizice și consumul excesiv de calorii sunt cauzele majore ale creșterii rapide a obezității la nivel mondial. Obezitatea trebuie controlată deoarece poate duce la alte boli, cum ar fi diabetul, hipertensiunea arterială, colesterolul ridicat, boala coronariană, accidentul vascular cerebral, tulburările respiratorii sau cancerul. Cu toate acestea, mulți oameni au dificultăți în gestionarea obezității prin exerciții fizice, control dietetic, modificări comportamentale și terapie medicamentoasă. Chirurgia bariatrică nu este utilizată în mod obișnuit din cauza unei varietăți de complicații, chiar dacă sa demonstrat că produce rezultate fiabile în ceea ce privește pierderea în greutate adecvată atunci când este efectuată utilizând o abordare deschisă sau laparoscopică. Procedurile bariatrice endoscopice sunt tehnici emergente care sunt mai puțin invazive și mai sigure în comparație cu abordările chirurgicale actuale. Cu toate acestea, evaluarea procedurilor endoluminale este limitată de numărul mic de studii și de urmărirea lor pe termen scurt.

INTRODUCERE

Obezitatea a apărut ca o amenințare majoră pentru sănătate în Coreea, precum și la nivel global, în ultimii ani. Potrivit Korea Health Statistics 2011, obezitatea afectează o treime din adulții coreeni [1]. Trebuie subliniată importanța obezității, deoarece este un factor de risc major pentru bolile cardiovasculare, hipertensiunea și diabetul zaharat [2]. Obezitatea crește, de asemenea, riscul de comorbidități, cum ar fi boala de reflux gastroesofagian (GERD), boala biliară, boala hepatică grasă nealcoolică, steatohepatita nealcoolică și cancerul gastrointestinal (GI) [3]. Cu toate acestea, majoritatea pacienților obezi nu reușesc să realizeze reducerea greutății susținute sau greutatea optimă prin aportul redus de calorii, o dietă cu conținut scăzut de grăsimi, exerciții fizice sau o combinație a acestora. Dacă se obține pierderea în greutate, este de obicei dificil să reduceți mai mult de 10% din greutatea corporală totală și să susțineți efectele pentru o perioadă prelungită.

Chirurgia bariatrică a demonstrat rezultate bune în obținerea unei pierderi de greutate adecvate și fiabile utilizând fie o abordare laparoscopică, fie o tehnică deschisă. Numărul de intervenții chirurgicale bariatrice efectuate în SUA a continuat să crească anual, de la 158.000 de proceduri în 2011 la 193.000 de proceduri în 2014 [4].

Chirurgia bariatrică nu este o procedură simplă, deși are beneficii cunoscute, cum ar fi pierderea în greutate pe termen lung și îmbunătățirea comorbidităților legate de obezitate. Acest lucru se întâmplă în parte, deoarece poate duce la complicații care pot pune viața în pericol. În plus, complicațiile chirurgicale postoperatorii și chirurgicale pot apărea cu diferite tipuri de intervenții chirurgicale, inclusiv scurgeri anastomotice, fistule, strictură, sângerări GI, întreruperea liniei discontinue, bezoari, hernie internă, peritonită și alunecare de bandă sau migrație [5]. Stratificarea riscului poate împiedica mulți dintre acești pacienți să aibă acces la intervenții chirurgicale pentru pierderea în greutate. Abordările endoscopice sunt similare metodelor chirurgicale, deși sunt mai puțin invazive, mai sigure și mai rentabile decât abordările chirurgicale actuale. Cu toate acestea, evaluarea procedurilor bariatrice endoscopice este limitată de numărul mic de studii publicate și de mărimea eșantionului, iar efectele pe termen lung nu sunt în prezent bine cunoscute. În cele din urmă, procedurile de restricție endoscopică nu au arătat beneficii remarcabile suplimentare dincolo de operație până acum.

Astfel, acest articol a revizuit studii care descriu gastroplastia endoscopică și a discutat rolul acesteia în gestionarea obezității.

GASTROPLASTIE ȘI GASTROPLASTIE CHIRURGICALĂ

Gastroplastia este un tip de operație de slăbire pentru tratarea obezității morbide. Este o procedură restrictivă prin aceea că reduce cavitatea gastrică și limitează cantitatea de aport alimentar, în timp ce procedurile alternative, cum ar fi bypassul gastric, acționează prin reducerea absorbției nutrienților și caloriilor din tractul digestiv pentru a limita aportul caloric. După gastroplastie, sațietatea poate fi obținută prin administrarea unei cantități mici de alimente datorită reducerii dimensiunii cavității stomacale, facilitând astfel reducerea greutății corporale. În plus, gastroplastia nu provoacă deficiențe nutriționale, inclusiv anemie, care apare după by-pass gastric, deoarece nu implică modificări ale anatomiei tractului gastro-intestinal. Cu toate acestea, ingestia de alimente și fluide solide bogate în calorii are loc în cele din urmă la majoritatea acestor pacienți, ceea ce duce la creșterea în greutate și la reapariția afecțiunilor comorbide asociate [6]. Urmărirea strictă și monitorizarea regulată cu un aport alimentar bine planificat și exerciții fizice sunt benefice pentru menținerea pierderii în greutate după gastroplastie.

În ultimele decenii, s-au efectuat diverse proceduri bariatrice, inclusiv gastroplastie cu bandă verticală (VBG), by-pass gastric Roux-en-Y, deviere biliopancreatică, bandare gastrică ajustabilă laparoscopic și gastrectomie laparoscopică cu mânecă. VBG [7] și gastroplastia verticală cu inel silastic (SRVG) [8] sunt proceduri de gastroplastie utilizate pe scară largă pentru gestionarea obezității.

Aceste proceduri sunt efectuate prin capsarea stomacului în continuitate și vertical, lăsând astfel o pungă de stomac proximală superioară de 10-30 cmc. Se lasă un mic spațiu în linia de bază, ceea ce face ca alimentele digerate din pungă să coboare încet în stomacul distal. Pentru a reduce posibilitatea de a preveni întinderea și mărirea pasajului în stomacul distal, o bandă de plastic strânsă sau un inel silastic este plasat în jurul stomacului superior.

În prezent, majoritatea chirurgilor care efectuează gastroplastii transectează stomacul pentru a reduce incidența descompunerii liniei discontinue [6]. Laparoscopic, tranziția stomacului se realizează în prezent relativ ușor atunci când se încearcă diferite gastroplastii [9]. Rezultatul gastroplastiilor în evaluările clinice prospective dă un procent mediu de pierdere în greutate în exces de aproximativ 50% la aproximativ 50% dintre pacienți [10]. Avantajele operațiilor de gastroplastie includ simplitatea acesteia, lipsa nevoii de redirecționare a tractului gastrointestinal, invazivitatea redusă și lipsa malabsorbției. Cu toate acestea, complicațiile includ vărsături, GERD, descompunerea liniei discontinue, eroziunea benzii, stenoza de ieșire și obstrucția. Aceasta se adaugă complicațiilor care sunt comune tuturor celorlalte operații gastrointestinale, cum ar fi infecția plăgii, sângerări, hernii incizionale, scurgeri, formarea fistulei, tromboză venoasă profundă și embolie pulmonară [6].

PROCEDURI ȘI ROLUL BAROSATRIC ENDOSCOPIC

Tendințele chirurgicale recente au căutat să obțină o cicatrice mai mică și să utilizeze o abordare minim invazivă. Procedurile bariatrice endoluminale, care se efectuează utilizând endoscopia flexibilă complet prin tractul gastrointestinal, oferă potențialul unei proceduri ambulatorii de slăbire care poate fi mai rentabilă și mai sigură decât procedurile chirurgicale bariatrice curente [11]. Procedurile bariatrice endoscopice au fost încercate ca un tip de abordare relativ neinvazivă legată de restricția aportului alimentar sau a malabsorbției.

Au fost sugerate mai multe roluri pentru endoscopie în gestionarea obezității. De exemplu, endoscopia poate fi utilizată ca o intervenție timpurie la pacienții cu obezitate în stadiu incipient ca o punte către procedurile chirurgicale pentru a reduce riscurile operative legate de obezitate; ca o procedura metabolica care se adreseaza in primul rand bolilor comorbide, cum ar fi diabetul; ca o procedură primară de obezitate care caută rezultate similare cu cele ale chirurgiei bariatrice tradiționale cu risc periprocedural redus; și, în cele din urmă, ca procedură de revizuire pentru procedurile chirurgicale bariatrice eșuate [12]. Cu toate acestea, evaluarea procedurilor endoscopice endoscopice bariatrice este limitată de numărul mic de pacienți înrolați și de perioada scurtă de urmărire a acestora.

TIPURI DE GASTROPLASTIE ENDOSCOPICĂ

Gastroplastie transorală (cu sistemul TOGA)

Sistemul de gastroplastie transorală (TOGA) (Satiety Inc., Palo Alto, CA, SUA) reprezintă primul dispozitiv endoscopic conceput în primul rând pentru a crea un manșon gastric vertical. Sistemul TOGA are două capsatoare de unică folosință: capsatorul TOGA Sleeve și TOGA Restrictor. Capsatorul TOGA Sleeve este introdus peste firul de ghidare după dilatarea cu bougie Savary. Un gastroscop mai mic este avansat prin dispozitiv și retroflexat pentru a vizualiza direct capsatorul. Capsatorul cu manșon este strâns pentru a dobândi un dublu pli de țesut cu un vid puternic, iar capsele sunt apoi arse. Acest proces se repetă pentru a adăuga o a doua linie de bază. Ulterior, ieșirea manșonului este restrânsă folosind restricția TOGA, care este achiziționată cu un vid și cu capsatorul. Există restricții suplimentare pentru a reduce ieșirea manșonului de la aproximativ 20 la 10 mm în diametru. Acest lucru permite finalizarea unei gastroplastii restricționate de-a lungul curburii mai mici a stomacului proximal [13]. În urma procedurii, cantitatea de alimente sau lichide pe care pacientul o poate consuma este limitată de dimensiunea și anatomia pungii gastrice, cu un sentiment însoțitor de sațietate timpurie [14].

A fost raportat primul studiu multicentric uman care utilizează sistemul TOGA. Au fost înrolați douăzeci de pacienți cu un indice mediu de masă corporală (IMC) de 43,3 (interval, 35-53) kg/m 2. Deși au fost raportate evenimente adverse legate de dispozitiv, cum ar fi vărsături, durere, greață și disfagie tranzitorie, nu au avut loc evenimente adverse grave. Pierderea medie în greutate a pacienților a fost de 16,2% la 1 lună, 22,6% la 3 luni și 24,4% la 6 luni. Cu toate acestea, o preocupare cu acest studiu pilot a fost incidența ridicată (61,9%; 13/21 pacienți) a decalajelor dintre cele două linii discontinue la endoscopia de urmărire la 6 luni [13].

rolul

O ilustrare a modelului de cusătură gastroplastie verticală endoluminală cu vederi în secțiune transversală [18].

Fogel și colab. [18] a evaluat fezabilitatea și eficacitatea sistemului de sutură EndoCinch pentru pierderea în greutate la 64 de pacienți (vârsta medie = 31,5 ani). Timpul mediu al procedurii a fost de aproximativ 45 de minute. Pacienții au prezentat o reducere semnificativă a IMC la 12 luni (medie [IM] IMC = 39,9 ± 5,1 kg/m 2 față de 30,6 ± 4,7 kg/m 2, p 2) [19].

Această procedură se efectuează utilizând platforma de operare incizie (IOP; USGI Medical, San Clemente, CA, SUA). Dispozitivul creează plicări de țesuturi prin opunerea țesutului și apoi desfășurarea și ancorarea cusăturilor cu grosime completă. Folosește o platformă cu patru canale cu un endoscop de vizualizare, un dispozitiv de prindere a țesutului rotativ și un tăietor de sutură (g-Prox), o helică de țesut (g-Lix) și un cateter de desfășurare a ancorei de sutură (g-Cath). În timpul procedurii endoluminale (POSE) de intervenție chirurgicală primară pentru obezitate, țesutul stomacal este plicat în opt sau nouă locații ale fundului și în trei sau patru locații din corpul distal, folosind ancore specializate pentru sutură. Zonele plicate restricționează mecanic și fiziologic contactul dintre alimentele ingerate și întreaga suprafață a stomacului.

O ilustrare a secvenței de sutură pentru crearea gastroplastiei endoscopice cu manșon [21].

A fost efectuat un studiu pilot pentru a evalua fezabilitatea gastroplastiei endoscopice cu mâneci la 20 de pacienți cu o vârstă medie de 45,8 ani. Greutatea corporală inițială (108,5 kg) a fost semnificativ redusă cu 8,2 kg (7,6%), 13,6 kg (12,4%) și 19,3 kg (17,8%), la 1, 3 și respectiv 6 luni [22].

Experiențe recente cu gastrectomie endoscopică la mâneci la 242 de pacienți din trei centre au demonstrat că procentul pierderii totale în greutate corporală a fost de 16,8%, 18,2% și 19,8%, la 6, 12 și, respectiv, 18 luni. La urmărirea de 18 luni, 66,7% dintre pacienți au suferit o pierdere totală în greutate corporală mai mare de 15% [23].

CONCLUZIE

Abordările endoluminale endoscopice flexibile pentru obezitate au un potențial mare, cum ar fi obținerea unor efecte cosmetice bune printr-o procedură fără cicatrici. Sunt, de asemenea, mai sigure, mai rentabile, nu necesită anestezie generală sau intubație, necesită doar spitalizare de scurtă durată și implică mai puțină reconstrucție în comparație cu abordările chirurgicale actuale. În ciuda acestor nenumărate posibilități pozitive, evaluarea procedurilor endoluminale este limitată de numărul mic de studii clinice și de urmărirea pe termen scurt. În plus, majoritatea studiilor au fost efectuate doar la câteva centre, dispozitivele speciale necesare pentru procedurile endoluminale bariatrice nu fiind disponibile în toate țările. Cercetări suplimentare ar trebui efectuate în diferite regiuni sau țări, deoarece ratele obezității diferă în funcție de zonă. Mai mult, gastroplastia endoscopică ar trebui luată în considerare cu atenție în zonele cu o prevalență ridicată a infecției cu Helicobacter pylori sau a cancerului gastric din cauza limitărilor cu privire la screeningul cancerului gastric.

Dacă studiile clinice mai viguroase privind tehnicile de gastroplastie endoscopică în curs de desfășurare se dovedesc a avea succes, aceste tehnici vor deveni probabil proceduri standard pentru tratarea obezității în viitorul apropiat.

Note de subsol

Conflicte de interes: Autorul nu are conflicte de interese financiare.