În ultimele două decenii, ratele de prescriere pentru opioide s-au crescut de aproape trei ori, de la 76 de milioane de prescripții în 1991 la aproximativ 207 milioane de prescripții în 2013. Acest volum remarcabil de prescriere de opioide este unic în Statele Unite, unde cantitățile de prescripție pentru 2015 au fost aproape de patru ori cele din Europa. Din păcate, această prescriere mult mai frecventă a medicamentelor dependente este legată de o epidemie de decese legate de abuzul de opiacee și alte droguri de abuz. Decesele cauzate de supradozaj de droguri sunt acum considerate o urgență națională, depășind 59.000 în 2016. Abuzul de opiacee poate fi văzut ca cea mai importantă urgență de sănătate publică din Statele Unite.

pentru

Creșterea uimitoare a utilizării opioidelor are multe cauze. Cu două decenii în urmă, furnizorii de sănătate au perceput că durerea a fost sub-tratată, iar în 1998 Comisia mixtă a recunoscut formal durerea ca al cincilea semn vital. În același timp, companiile farmaceutice au dezvoltat și promovat o nouă generație de opioide sintetice și au adăugat formulări de eliberare prelungită, precum și formulări de descurajare a abuzului. Medicii au prescris și pacienții au consumat aceste medicamente în cantități din ce în ce mai mari. În același timp, formele ilicite de opioide au devenit mai disponibile și abuzate. Acum, odată cu creșterea îngrozitoare a mortalității atribuită abuzului de opioide, este timpul să căutăm noi soluții.

Pe măsură ce consecințele negative rezultate din utilizarea abuzivă a opioidelor au devenit evidente, angajatorii au solicitat ajutorul managerilor de beneficii ale farmaciei, care au răspuns dezvoltând programe de revizuire a utilizării prospective (adică pre-distribuire) și retrospectivă pentru a detecta și a interveni în prescrierea nesigură a acestor medicamente dependente. Pacienții și prescriptorii care au fost implicați într-un comportament nesigur au fost identificați și educați. Au fost implementate alte intervenții, sub formă de limite de medicamente specifice membrilor, distribuirea limitată la o singură farmacie și autorizarea prealabilă pentru a asigura utilizarea pentru un diagnostic adecvat - toate programele arătate pentru a reduce abuzul de opiacee. Aceste programe au avut efecte pozitive, dar magnitudinea opioidului epidemic a continuat să crească.

Companiile de gestionare a beneficiilor farmaceutice au tehnici de gestionare a utilizării încă mai agresive pentru a ghida prescrierea medicului, inclusiv instrumente precum limitele cantității, terapia în etape pentru a accentua genericele și formele restricționate. Credem că acestea pot fi utilizate pentru a aduce o utilizare mai adecvată a opiaceelor ​​pentru gestionarea durerii. Cu toate acestea, unii prescriptori pot rezista la adoptarea liniilor directoare recomandate pentru a aborda această epidemie la nivel larg de populație. Asociația Medicală Americană (AMA), de exemplu, a criticat astfel de programe, cum ar fi abordările grele, de tăiere a cookie-urilor, și a sfătuit ca furnizorii să ia aceste decizii în numele pacienților, luând în considerare nevoile individuale ale pacienților. Pentru a fi sigur, autonomia prescriptorului și respectul pentru relația medic-pacient sunt de o importanță capitală. Cu toate acestea, există puține dovezi care să arate că obiceiurile de prescriere a opioidelor din trecut sunt necesare sau adecvate și există o mulțime de dovezi că acestea au produs un prejudiciu semnificativ.

Cu recunoașterea pe scară largă a faptului că s-a solicitat un control mai agresiv, Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC) au preluat conducerea, anunțând o Ghid pentru prescrierea opioidelor pentru durerea cronică în 2016. Ghidul CDC s-a bazat pe trei principii: opioidele ar trebui utilizate numai atunci când este necesar; numai la cea mai mică doză și pentru cea mai scurtă durată necesară; iar atunci când este utilizat, trebuie acordată precauție și pacienților atent monitorizați. Ghidul a făcut recomandări specifice, cum ar fi punerea în aplicare a terapiei în etape care necesită utilizarea formulărilor cu eliberare imediată înainte de medicamentele cu eliberare prelungită la inițierea tratamentului pentru durerea cronică, evitarea dozelor mai mari de 90 de echivalenți de morfină miligramă pe zi și limitarea prescripțiilor pentru durerea acută la șapte zile sau mai puțin . Toate aceste recomandări pot fi integrate în managementul standard al utilizării.

Cum ar afecta implementarea unor astfel de recomandări pacienții și angajatorii lor? Am folosit date privind asigurările comerciale pentru a estima impactul pe care l-ar putea avea impunerea limitelor dozelor zilnice și a duratei terapiei, așa cum este subliniat de CDC, asupra dependenței de opiacee. Dovezile sugerează că într-un an dat, la o companie cu 100.000 de angajați, 61 de angajați ar evita dependența dacă prescripțiile ar fi reduse pentru a se alinia cu dozele și durata de utilizare, în conformitate cu Ghidul CDC. Pentru angajatori, acest lucru se traduce prin reduceri substanțiale ale costurilor de îngrijire a sănătății, întrucât o persoană care se luptă cu dependența ar avea peste 15.000 de dolari în costuri suplimentare de îngrijire a sănătății pe an în comparație cu o persoană care nu se ocupă de abuzul de substanțe. Poate mai importantă este evitarea incalculabilă a suferinței umane - deoarece cu siguranță orice angajator ar dori să prevină durerea și suferința trăită de angajații și membrii familiei care și-au pierdut cei dragi în urma consecințelor dependenței.

Cu toate acestea, în fața unei astfel de crize, credem că este timpul să acordăm o mai mare importanță Ghidului CDC - bazat pe îngrijirea și siguranța pacienților. Ghidul CDC ar trebui să devină abordarea implicită pentru prescrierea opiaceelor, un scenariu în care medicii ar trebui să caute excepții pentru acei pacienți care au nevoie de mai multe medicamente sau de o durată mai lungă a terapiei. Mai mult decât atât, managerii de beneficii farmaceutice sunt mai bine poziționați decât alții în lanțul de aprovizionare farmaceutică pentru a pune în practică această abordare a Ghidului CDC. Angrosistii nu au niciun contact real cu pacienții sau plătitorii. Farmaciștii cu amănuntul au oportunitatea de a oferi consiliere pacienților cu privire la opiacee și sunt obligați de Legea privind substanțele controlate să exercite o „responsabilitate corespunzătoare” în ceea ce privește dacă o rețetă a fost emisă într-un scop medical legitim. Dar atunci când se confruntă cu o rețetă validă scrisă de un profesionist medical, este dificil și adesea neadecvat ca farmaciștii cu amănuntul să își asume responsabilitatea de a limita prescrierea.

PBM au experiență în implementarea și aplicarea acestor eforturi. Sistemele lor de evaluare pot impune limite cantitative (atât rezistență, cât și durată), precum și asigurarea implementării terapiei în etape adecvate a formulărilor cu eliberare imediată înainte de a se utiliza opioide cu eliberare prelungită mai periculoase. În prezent, PBM-urile majore oferă astfel de programe angajatorilor sau asigurătorilor care „optează” pentru program. Câștiguri mai mari sunt posibile dacă PBM-urile fac astfel de programe automate sau „renunță”. În această situație, clienții ar avea automat limitele încorporate în planul lor, cu excepția cazului în care nu le-au dorit, iar în practica standard PBM, puțini clienți tind să renunțe.

În cele din urmă, însă, prevenirea dependențelor de opiacee și a deceselor este unul dintre principalele beneficii pentru sănătate pe care plătitorii, angajatorii și asigurătorii ar trebui să le ofere angajaților și membrilor. Având în vedere suferința umană și costurile financiare cauzate de actuala epidemie, un tratament gânditor, responsabil, bazat pe dovezi al durerii este un serviciu pe care trebuie să îl oferim pacienților noștri. Angajarea principiilor sancționate de CDC este în mod clar necesară și prudentă.