Faceți clic pe imagine pentru detalii.

arteriale

Rolul monitorizării ambulatorii a tensiunii arteriale 24 de ore la copiii cu boli cronice de rinichi

D Gupta 1, S Chaturvedi 2, S Chandy 3, I Agarwal 1
1 Departamentul de Medicină Comunitară, Colegiul și Spitalul de Medicină Creștină, Vellore, India
2 Departamentul de Nefrologie Pediatrică, Colegiul și Spitalul de Medicină Creștină, Vellore, India
3 Departamentul de Cardiologie, Colegiul și Spitalul de Medicină Creștină, Vellore, India

Data publicării web28 octombrie 2015

adresa de corespondenta:
D Gupta
Departamentul de Medicină Comunitară, Spitalul CHAD, CMC Vellore - 632 002, Bagayam, Tamil Nadu
India

Sursa de asistență: Nici unul, Conflict de interese: Nici unul

5

DOI: 10.4103/0971-4065.148305

Cuvinte cheie: Monitorizare ambulatorie a tensiunii arteriale, boli renale cronice, hipertensiune arterială, hipertrofie ventriculară stângă, copii


Cum se citează acest articol:
Gupta D, Chaturvedi S, Chandy S, Agarwal I. Rolul monitorizării tensiunii arteriale ambulatorii 24 de ore la copiii cu boli cronice de rinichi. Indian J Nephrol 2015; 25: 355-61

Cum se citează această adresă URL:
Gupta D, Chaturvedi S, Chandy S, Agarwal I. Rolul monitorizării tensiunii arteriale ambulatorii 24 de ore la copiii cu boli cronice de rinichi. Indian J Nephrol [serial online] 2015 [citat 15 decembrie 2020]; 25: 355-61. Disponibil de pe: https://www.indianjnephrol.org/text.asp?2015/25/6/355/148305

Hipertensiunea este frecventă la copiii cu boli renale cronice (CKD) și este un factor de risc semnificativ pentru bolile cardiovasculare. [1], [2], [3], [4], [5], [6] S-a demonstrat prin studii anterioare că peste 25% dintre copiii cu BCR au avut tensiune arterială ocazională crescută (CBP), cu aproape una -al treilea dintre aceștia care nu primesc medicamente antihipertensive, indicând faptul că hipertensiunea arterială la BCR pediatrică poate fi frecvent subtratată sau ratată cu totul. [2]

Monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale (ABPM) s-a dovedit a fi o tehnică mai precisă decât CBP pentru a diagnostica hipertensiunea și pentru a stratifica riscul cardiovascular, în special la pacienții cu BCC stadiile 3-5. [7], [8], [9] La adulți și copii cu BCR, ABPM sa dovedit a fi superioară CBP pentru a diagnostica hipertensiunea și pentru a monitoriza adecvarea tratamentului. [10], [11], [12] ABPM se corelează, de asemenea, mai bine cu deteriorarea organelor finale. [13], [14], [15], [16] ABPM utilizează un dispozitiv portabil, oscilometric BP care măsoară și înregistrează automat BP la intervale fixe (la fiecare 20 de minute când este treaz și la fiecare 30 de minute până la 1 oră în timpul somnului) întreaga perioadă de 24 de ore. [17] Acest lucru permite evaluarea expunerii globale a unui copil la TA crescută (sarcină TA) și modificări ale modelului normal de TA circadian. Mai mult, ABPM minimizează efectul creșterilor BP induse de anxietate, cunoscute sub denumirea de hipertensiune albă (WCH), deoarece BP este monitorizată pe o perioadă mai lungă în mediul propriu al copilului. [18], [19] ABPM este, de asemenea, capabil să diagnosticheze hipertensiunea mascată, o afecțiune în care CBP într-un cadru de birou este normal, dar BP se dovedește a fi ridicat în alte momente în decursul a 24 de ore. [18] Hipertensiunea mascată nu este o entitate benignă și s-a demonstrat că prezice leziuni ale organelor finale, necesitând astfel detectarea și gestionarea acesteia. [8]

Deși există unele studii care au evaluat rolul ABPM la copiii cu BCR, există încă date limitate în această populație din India. [2], [7], [9], [20] Prin urmare, acest studiu a fost întreprins pentru a defini mai bine rolul ABPM la copii și adolescenți cu BCR. Am comparat datele ABPM la 46 de copii cu BCC în stadiul 3-5 ale măsurărilor CBP și am corelat constatările noastre cu datele ecocardiografice pentru a studia relația dintre ABPM, parametrii hipertensivi și leziunile cardiovasculare ale organelor finale.

Design de studiu

Acest studiu transversal prospectiv a fost realizat la divizia de Nefrologie Pediatrică a Christian Medical College și Spitalul Vellore, India din octombrie 2011 până în noiembrie 2012. În acest interval de timp, au fost efectuate 400 de vizite la Nefrologia Pediatrică OPD de către copiii cu BCR, din care 46 de copii au fost incluși în studiul nostru. Copiii cu vârsta cuprinsă între 3-18 ani cu BCR cunoscută și rata estimată de filtrare glomerulară (GFR) de 2 (CKD etapa 3-5) au fost recrutați după acordul părinților. Au fost, de asemenea, incluși copiii cu medicamente antihipertensive. Durata minimă a BCR de la diagnostic a fost de 2 luni. GFR estimat a fost calculat utilizând formula Schwartz.

Au fost excluși copiii cu transplant renal, cu alte organe solide sau măduvă osoasă, copiii diagnosticați cu cancer/HIV în ultimele 12 luni, copiii care au stat la pat, copiii cu sindroame genetice sau prezența oricărei boli de inimă.

Metodologie

Studiul a fost aprobat de Consiliul de Revizuire Instituțională al spitalului înainte de inițiere. Au fost înregistrate antecedente demografice și medicale, informații incluzând vârsta, sexul, cauza care stau la baza BCR, antecedente de hipertensiune și utilizarea medicamentelor antihipertensive.

Tensiunea arterială ocazională

Tensiunea arterială ocazională a fost obținută de un dispozitiv oscilometric (OMRON) în birou. TA a fost înregistrată după 5 minute de repaus, folosind manșete de dimensiune adecvată. Dispozitivele oscilometrice au fost calibrate în fiecare lună de către celula de management al calității din spitalul nostru. Deoarece mașina ABPM se bazează și pe oscilometrie, am decis să folosim un sfigmomanometru bazat pe același principiu pentru măsurarea TA casual. Dacă s-a constatat că TA a fost crescută, s-au efectuat citiri repetate ale TA. S-a luat media a trei citiri ale TA în timpul vizitei la clinică. Hipertensiunea arterială a fost definită ca BP ≥95th centile pentru vârstă, sex și înălțime, conform Programului Național de Educație a Tensiunii arteriale (NHBPEP), al patrulea raport privind diagnosticul, evaluarea și tratamentul TA cu valori crescute la copii și adolescenți. [21] În cazul în care copiii erau dializați, BP post-dializă a fost luată, deoarece BP pre-dializată este mai probabil să fie afectată de o supraîncărcare maximă de lichid și este mai puțin fiabilă. Atât CBP cât și ABPM au fost măsurate atunci când copiii au venit la spital pentru control. Astfel, momentele CBP și ABPM variază pentru fiecare copil în funcție de momentul vizitei la clinică.

Monitorizarea tensiunii arteriale ambulatorii

Tensiunea arterială ambulatorie a fost monitorizată utilizând dispozitivul oscilometric Spacelabs 040-1546-00. Manșeta BP de dimensiuni adecvate, conform recomandării raportului al patrulea, a fost plasată pe brațul nedominant al copilului și citirile BP au fost înregistrate pentru o perioadă de 24 de ore. Subiecții au fost rugați să-și continue toate activitățile zilnice normale. Înregistrările BP au fost măsurate la fiecare 20 de minute în timpul zilei și orar noaptea. Mijloacele tensiunii arteriale sistolice (TAS) și ale tensiunii arteriale diastolice (TAS) au fost determinate timp de 24 de ore în timpul perioadelor de veghe și somn. Utilizând atât rezultatele CBP, cât și cele ale ABPM, starea BP a fost clasificată folosind următoarele definiții: [17], [18]

  • BP normal - Office BP percentila și medie ambulatorie SBP sau DBP percentila și SBP sau DBP încărcare percentila și medie ambulatorie SBP sau DBP percentila și SBP sau DBP încărcare percentila sau> 120/80 mm Hg și medie ambulatorie SBP sau DBP percentila a și încărcarea SBP sau DBP percentila a și media SBP ambulatorie și DBP> 95 percentila sau sarcina SBP sau DBP ≥25%
  • Hipertensiune arterială ambulatorie - TA de birou> 95% percentilă și SBP ambulatorie medie sau DBP> 95% percentilă sau SBP sau DBP sarcină 25-50%
  • Hipertensiune ambulatorie severă: TA de birou> 95 percentilă și SBP ambulatorie medie sau DBP> 95 percentilă sau sarcină SBP sau DBP> 50%
  • Scufundarea nocturnă a fost determinată prin calcularea procentului de scădere nocturnă a TA medie din valorile medii de veghe. Scufundarea nocturnă anormală a fost definită ca TA ambulatorie centilă pentru acea vârstă, înălțime și sex
  • Sarcina tensiunii arteriale a fost calculată ca procent de citiri ale TA> 95 centil.

Datele normative pentru ABPM și definiția hipertensiunii ambulatorii s-au bazat pe recomandările AHA privind monitorizarea ambulatorie a TA pentru copii și adolescenți. [17]

Ecocardiograma

Ecocardiograma (ECHO) a fost făcută folosind modelul Philips IE 33 cu sonde pediatrice de 12 dimensiuni. Masa ventriculară stângă (LVM) a fost calculată conform formulei Devereox. [22] Hipertrofia ventriculară stângă (LVH) a fost definită ca LVM> 95 centil pentru vârstă, sex și înălțime. [23] Au fost de asemenea calculați indicele LVM (LVM/Ht) și LVM/Ht 2.7.

analize statistice

Statisticile descriptive au fost prezentate ca mijloace, deviație standard (SD) și procente. Variabilele continue au fost analizate de Student t-test, în timp ce testul Chi-pătrat sau testul exact Fisher au fost utilizate pentru analiza variabilelor categorice. Copiii cu LVH au fost comparați cu cei cu Index LVM normal (LVMI) într-o analiză univariantă. Raporturile de cote ajustate pentru LVH au fost apoi calculate folosind un model de regresie logistică. Numai variabile cu P Tabelul 1: Date demografice ale pacienților

Rezultate descriptive ale evaluării hipertensiunii

Din studiul de cohortă, 34 de copii (73,9%) erau cunoscuți ca fiind hipertensivi detectați de CBP și primeau terapie antihipertensivă. La punctul de intervenție, CBP a fost crescută în doar 8/34 (23,5%), restul fiind normotensiv, sugerând un control adecvat al TA. Cu toate acestea, utilizarea ABPM 4 a dovedit că copiii au hipertensiune ambulatorie severă (11,7%); 5 aveau hipertensiune mascată (14,7%); 3 au avut WCH (8,8%) și 4 au avut hipertensiune arterială neclasificată (11,7%). Dintre acești copii cu hipertensiune arterială folosind ABPM, LVH a fost detectat la 12 copii (32,2%).

Dintre cei 12 copii cu normotensiune anterioară, TA a reușit să detecteze hipertensiunea cu debut nou în 2/12 (16,6%), în timp ce utilizând ABPM 3, copiii au prezentat hipertensiune arterială severă ambulatorie (25%); 4 aveau hipertensiune mascată (33,3%); 2 au avut WCH (16,6%) și 3 au avut hipertensiune arterială neclasificată (25%).

Un total de 34 (73,9%) copii au primit medicamente antihipertensive. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei au fost cele mai frecvente medicamente utilizate (52,2%), urmate de blocante ale canalelor de calciu (41,3%). Doar 2 copii luau atât ACEI, cât și ARB. Șaisprezece (34,8%) copii au luat 1 medicament, 9 (19,6%) au luat 2 medicamente, 7 (15,2%) au luat 3 medicamente și 2 (4,3%) au luat 4 medicamente antihipertensive.

Copiii s-au dovedit a fi expuși cronic la niveluri ridicate de TA, evaluate prin indicele TA sistolic și diastolic crescut - 14/46 [30,4%] [Tabelul 2]. În general, 34 de copii au avut o lipsă de scufundare normală nocturnă a TA. Absența scufundării normale a TA în timpul nopții a fost observată în 33/46 (71,7%) pentru TA sistolică și 20/46 (43,5%) pentru TA diastolică. Încărcările sistolice diurne crescute au fost observate la 36,9%, încărcăturile sistolice nocturne crescute la 56,5%, încărcăturile diastolice diurne crescute la 41,3% și încărcăturile diastolice nocturne crescute la 58,6% [Tabelul 2].

Dintre cei 11 copii care faceau dializă, durata medie a dializei a fost de 7,5 luni (interval 0-30 luni, mediană 3 luni). Copiii dializați au avut un LVM mai mare (142,6 g) comparativ cu copiii care nu au nevoie de dializă (88,7 g, P = 0,003). A existat o diferență semnificativă statistic între LVMI la copiii cu BCR care nu au nevoie de dializă (42,5 g/m 2,7) și cei aflați în dializă (64 g/m 2,7 P = 0,026).

Factorii de risc cardiovascular sunt principala cauză de morbiditate și mortalitate la copiii cu BCR. [26], [27], [28], [29] Hipertensiunea este foarte răspândită la copiii cu BCR și este un factor important al profilului cardiovascular advers la copiii cu BCR. [6], [20], [30] În plus, mai multe studii au arătat că hipertensiunea este un factor de risc independent pentru progresia CKD. [7], [31], [32], [33] Depistarea precoce a hipertensiunii și controlul adecvat sunt, prin urmare, esențiale pentru a preveni morbiditatea cardiovasculară, mortalitatea și progresia CKD.

În studiul nostru, 10/42 (21,7%) au crescut CBP și 9/46 (19,6%) copii s-au dovedit a avea hipertensiune maschată. Acest grup a inclus copii tratați cu medicamente antihipertensive cu control inadecvat al TA, precum și copiii cărora li s-a diagnosticat recent că au crescut ABPM cu citiri normale normale de TA. Acest lucru este similar cu prevalența ridicată a hipertensiunii mascate constatată în studii pediatrice recente. Mitsnefes și colab. a raportat că 38% dintre copii au hipertensiune mască de către ABPM. [8] Chaudhuri și colab. a raportat recent prezența hipertensiunii mascate la 12% dintre copiii cu BCC în stadiul 5 la dializă. [9] Ponderea ridicată a hipertensiunii mascate în studiul nostru s-ar putea datora includerii atât a copiilor pre-diagnosticați pe medicamente antihipertensive, cât și a copiilor care au fost diagnosticați recent cu hipertensiune. În India, din cauza lipsei de conștientizare, precum și a constrângerilor financiare, copiii cu BCR se prezintă la spital foarte târziu în cursul bolii lor. Astfel, copiii incluși în studiul nostru ar reprezenta doar copiii simptomatici care sunt bolnavi și au solicitat îngrijiri spitalicești.

Treizeci și patru de copii (73,9%) din studiul nostru au fost cunoscuți hipertensivi care primesc medicamente antihipertensive. Utilizarea evaluării ocazionale a TA 8 (23,5%) a avut un control scăzut al TA, în timp ce utilizarea ABPM 16 (47%) a avut un control inadecvat al TA. Acest lucru este similar cu rapoartele de la Mitsnefes și colab. care au avut 54% hipertensivi la înscriere, cu 48% cu control inadecvat al TA în ciuda medicamentelor antihipertensive. [20]

Am constatat că prevalența hipertensiunii arteriale a crescut odată cu înrăutățirea stadiilor de BCR și utilizarea CBP singură ar fi ratat detectarea hipertensiunii la mai mult de jumătate dintre copii. Acest lucru este în conformitate cu rapoartele de la Mitsnefes și colab. și Samuels și colab. [7], [8]

Citirile ABPM pentru TA au fost comparate cu rezultatele ecocardiografiei. S-a remarcat faptul că citirile sistolice, diastolice și medii ale TA au corelat semnificativ cu LVM (P = 0,001) [Figura 3]. SBP s-a corelat și cu LVM/Height (LVMI), dar într-o măsură mai mică decât cu LVM singur (P = 0,009). Acest lucru este similar cu concluziile Sorof și colab. care au descoperit că LVMI s-a corelat cel mai puternic cu indicele SBP ambulator (r = 0,43, P = 0,008) și, de asemenea, corelat cu 24 h SBPr = 0,34, P = 0,037). [13]

Mai mult, am fost interesați să găsim o asociere între hipertensiunea ambulatorie și LVH. Am constatat că din cei 13 copii cu LVH din studiul nostru, doar 6 au fost identificați cu hipertensiune arterială prin citirea CBP, restul de 7 au fost identificați cu hipertensiune arterială de către ABPM. Prin urmare, mai mult de jumătate dintre copiii care aveau LVH la ECHO ar fi ratat dacă am fi trecut doar prin citiri BP ocazionale și nu am fi făcut ABPM. Mitsnefes și colab. în plus, a raportat că 34% dintre copiii cu hipertensiune și 20% dintre copiii cu hipertensiune maschată au avut VSH. [8] În studiul nostru, 50% dintre copiii cu hipertensiune ambulatorie severă; 66,6% dintre copiii cu WCH; 44,4% dintre copiii cu hipertensiune maschată și 37,5% dintre copiii cu hipertensiune arterială neclasificată au avut LVH.

Monitorizarea tensiunii arteriale ambulatorii a fost evaluată utilizând trei parametri: încărcarea TA, indicele TA și lipsa scufundării nocturne. Corelația dintre numărul de indici ABPM anormali și prevalența LVH sa dovedit a fi semnificativă statistic (P = 0,046). Rezultate similare pot fi găsite în studiul realizat de Samuel și colab. în care au inclus copii cu sarcină TA crescută> 25%, dar TA obișnuită normală și 24 ore normală înseamnă TA ca având hipertensiune ambulatorie. [7] Justificarea lor este că, la copiii cu BCR (grup cu risc crescut), încărcarea crescută a TA> 25% singură este un factor de risc semnificativ pentru deteriorarea organelor finale, deși acest lucru nu este inclus în Ghidurile pentru ABPM ale American Heart Association. [18]

Morbiditatea cardiovasculară crește odată cu avansarea bolilor renale. Ecocardiografia cu calculul LVM și LVMass/Ht a fost un indicator foarte important al disfuncției cardiace. Studiul nostru a arătat că copiii dializați au avut LVM mai mare (142,6 g) comparativ cu cei din stadiile anterioare ale CKD 3-5 (88,7 g, P = 0,003). Copiii cu dializă au avut un procent semnificativ mai mare de VSH (6/11 54,4%) comparativ cu copiii cu BCR (7/35 20% P = 0,036). Aceasta este mai mică decât rezultatele din Mitsnefesși colab. studiu, care a arătat că până la 69-82% dintre copii aveau VSH la inițierea dializei. [34]

Studiul nostru nu a fost lipsit de limitările sale. Nu există date normative privind ABPM sau LVM pentru copiii indieni. Este posibil ca standardele occidentale utilizate să nu fie reprezentative pentru populația noastră. Astfel, sunt necesare studii suplimentare în India pentru a colecta statistici locale. Al nostru a fost un studiu transversal și nu am putut urmări progresia hipertrofiei VS la copii în timp. Astfel, nu am putut demonstra o regresie a LVH după un control mai strict al TA la copiii cu BCR, spre deosebire de cel arătat de Kupferman și colab. [35]

Observația noastră conform căreia ABPM identifică hipertensiunea cu debut nou și controlul hipertensiunii suboptimale într-o proporție substanțială de copii cu BCR reiterează necesitatea ABPM la fiecare copil cu BCC. Corelația puternică dintre presiunea arterială sistolică medie, diastolică medie și medie cu indicele LVM și LVM indică faptul că hipertensiunea arterială este un factor important al creșterii LVM la copiii cu BCR. Asocierea strânsă pe care am demonstrat-o între indicii de hipertensiune arterială utilizând ABPM și proporția copiilor cu BCR cu LVH arată în mod clar superioritatea ABPM față de citirile clinice ocazionale ale TA.