Departamentul de nutriție umană, Royal Infirmary, Glasgow, Scoția

comentariu

Departamentul de nutriție umană, Royal Infirmary, Glasgow, Scoția

Departamentul de nutriție umană, Royal Infirmary, Glasgow, Scoția

Departamentul de nutriție umană, Royal Infirmary, Glasgow, Scoția

Abstract

Prevalența obezității s-a dublat în ultimii 10 ani și acum atinge proporții epidemice. Există o comorbiditate semnificativă și costuri financiare asociate cu această tulburare. Orlistat este un inhibitor al lipazei intestinale care este aprobat pentru tratamentul obezității.

Studiile recente randomizate, dublu-orb, controlate cu placebo, au demonstrat beneficiul orlistatului utilizat împreună cu o dietă hipocalorică (cu conținut scăzut de grăsimi) în facilitarea reducerii greutății și menținerea pe termen lung a acestei pierderi în greutate. Pacienții tratați cu orlistat au pierdut o cantitate mai mare din greutatea corporală inițială în comparație cu cei care au primit placebo. După 24 de luni de tratament, pierderea în greutate de peste 5% a fost menținută la un număr mai mare de cei tratați cu orlistat. Acest lucru a fost asociat cu reduceri semnificative ale factorilor de risc cardiovascular (colesterol, colesterol LDL, raport LDL: HDL colesterol). Principalele evenimente adverse sunt legate de malabsorbția grăsimilor, cu pierderi potențiale de vitamine liposolubile și alți compuși.

Orlistat ca tratament pentru obezitate, atunci când este prescris în prezentele orientări, poate ajuta la scăderea modestă în greutate la aproximativ o treime din pacienți. Mai important, poate ajuta la menținerea pierderii în greutate, cu beneficii medicale majore pentru acești pacienți.

INTRODUCERE

Malnutriția este răspândită în toate părțile globului, dar din diferite motive, iar în ultimii ani s-a recunoscut că poate include atât subnutriția, cât și supranutriția. Ambii termeni pot fi aplicați nutrienților specifici sau nutriției totale, unde supranutriția este sinonimă cu obezitatea. În țările în curs de dezvoltare subnutriția este încă mai răspândită, deși odată cu occidentalizarea frecvența obezității crește. Nu este neobișnuit să coexiste ambele condiții, subnutriția în rândul persoanelor defavorizate și supranutriția devenind rapidă în rândul celor mai bogați. Lumea dezvoltată are încă o problemă cu subnutriția, dar supranutriția și obezitatea au devenit mult timp o problemă economică și de sănătate mai presantă. 1

Scara problemei de sănătate a fost recunoscută de Organizația Mondială a Sănătății în cadrul consultării recent publicate privind obezitatea. 2 Obezitatea este o boală cronică atribuibilă unui stil de viață sedentar și unei diete bogate în energie, cu conținut ridicat de grăsimi, deci este prevenită teoretic. Afectează atât copiii, cât și adulții, atât în ​​țările dezvoltate, cât și în țările în curs de dezvoltare. Recentul sondaj scoțian de sănătate 3 a dezvăluit că 1,8% din populația generală era sincer subnutrită (IMC 30 ar putea fi diagnosticat ca obez.

Prevalența obezității crește în majoritatea țărilor și s-a dublat în Marea Britanie în ultimul deceniu. 4 O tendință sinistră în întreaga lume este ca obezitatea să treacă de la o boală de bogăție la una de lipsă. Astfel, în Scoția, obezitatea este de două ori mai răspândită în clasele sociale IV/V decât în ​​clasa socială I. 3 Obezitatea produce în mod direct multiple simptome și dizabilități și este asociată cu o comorbiditate secundară semnificativă. Bolile cardiace, hipertensiunea, accidentul vascular cerebral, diabetul, osteoartrita și mai multe tipuri de cancer majore (sân, colon, prostată, endometru) sunt mai frecvente la subiecții obezi 5 și reprezintă sarcini financiare semnificative asupra resurselor de sănătate. Mai dificil de costat sunt simptomele, dizabilitățile și depresia asociate cu obezitatea care afectează calitatea vieții și capacitatea de muncă. Implicațiile acestui fapt sugerează că, deși eforturile de prevenire a obezității ar trebui să fie dublate, nu mai putem fi mulțumiți de tratamentul acestei tulburări. Raportul OMS afirmă că obezitatea ar trebui considerată drept principala problemă de sănătate publică neglijată în prezent.

MECANISMUL DE ACȚIUNE AL ORLISTAT

ÎNCERCĂRI CLINICE DE ORLISTAT

Deocamdată nu există date disponibile cu privire la utilizarea orlistat de mai mult de 2 ani, dar nu există nicio sugestie că medicamentul își pierde eficacitatea, astfel încât retragerea medicamentului dacă este eficient ar părea o prostie. Majoritatea „evenimentelor adverse” asociate tratamentului sunt legate de efectele scontate ale malabsorbției grăsimilor asupra tractului gastro-intestinal. Acestea includ defecație crescută, scaune uleioase, urgență sau scurgeri fecale, flatulență crescută și disconfort abdominal. Simptomele au avut tendința să apară la începutul tratamentului și au fost de scurtă durată (Finer și colab., date nepublicate). 11 Unii anchetatori au sugerat că poate exista un efect „antabuz”, consolidând respectarea unei diete cu conținut scăzut de grăsimi, 10, 13, 14, deși alții au raportat că înregistrările privind aportul de grăsimi au fost similare în grupurile orlistat și placebo (Finer și colab., date nepublicate). 18

Recunoscând asocierea dintre dietele bogate în grăsimi și cancerul de colon, livrarea crescută de grăsimi în colon cu orlistat a ridicat îngrijorări cu privire la un posibil risc crescut de cancer de colon. Peste 5000 de pacienți au finalizat studii clinice folosind orlistat și nu au fost raportate cazuri de cancer de colon. 18 Biopsiile colonice de la pacienții cărora li s-a administrat orlistat nu au arătat nicio creștere a fluctuației celulare, în ciuda nivelurilor mai ridicate de grăsime fecală. 19 Evident, sunt necesare observații pe termen mai lung, dar aceste dovezi sunt liniștitoare. Absorbția vitaminelor liposolubile (A, D, E și K) și a β-carotenului poate fi afectată. Deși au fost raportate reduceri semnificative ale unora dintre vitaminele liposolubile, valorile tind să rămână în limitele normale de referință, 20 cu un număr mic de pacienți care au avut reduceri repetate fiind prescrise suplimente. O verificare a nivelului sanguin după 2 ani ar fi recomandabilă. Teoretic, pierderea în greutate și malabsorbția vitaminei K pot afecta eficacitatea warfarinei, dar în direcții opuse: nivelurile INR trebuie monitorizate mai atent.

O „DROGĂ DE VIAȚĂ” SAU O BOLĂ REDESCOPERITĂ?

În ultimii ani ai secolului XX au fost lansate două noi produse farmaceutice, orlistat (Xenical) și sildenafil (Viagra), care au generat controverse colosale ca „medicamente pentru stilul de viață”, cu dezbateri între publicul larg, profesia medicală și autoritățile din domeniul sănătății. despre beneficiile, atât percepute, cât și reale, și costurile financiare ale acestor tratamente noi. În urma unei discuții aprinse, autoritățile sanitare din Marea Britanie autorizează acum treptat disponibilitatea acestor agenți pe bază de rețetă NHS. Relațiile dintre dovezi, orientări și practică par a fi diferite pentru obezitate decât pentru alte boli majore.

DROGURILE VIITORULUI

Pacienții obezi au dificultăți mult mai mari în evitarea creșterii în greutate (sau recâștigării) decât în ​​obținerea pierderii în greutate. Majoritatea au slăbit cu succes în trecut. Medicamentele viitoare vor avea probabil un rol mai mare în prevenirea creșterii în greutate decât în ​​promovarea pierderii, iar autoritățile de reglementare vor trebui să recunoască această distincție.

Sibutramina este un inhibitor combinat al recaptării serotoninei și noradrenalinei, care reduce consumul de alimente prin creșterea sațietății. De asemenea, are acțiuni termogene ușoare care limitează reducerea normală a ratei metabolice care este asociată cu pierderea în greutate. Studiile clinice dublu-orb au arătat că pierderea medie în greutate cu sibutramina este cu 3–5 kg mai mare decât la placebo și că este eficientă la până la 90% dintre pacienți, care pot fi identificați ca cei care au slăbit 2 kg în prima lună de tratament. 26 Sibutramina este în prezent autorizată pentru utilizare în SUA și este probabil să fie disponibilă în Marea Britanie și Europa în viitorul apropiat.

În prezent sunt în curs studii clinice care utilizează leptina pentru tratamentul obezității. Leptina, un hormon peptidic produs de țesutul adipos, pare să acționeze asupra hipotalamusului pentru a ajuta la reglarea poftei de mâncare. 27 La animalele experimentale, hormonul circulant pare să aibă o relație puternică cu nivelul grăsimii corporale, iar absența sa este asociată cu obezitatea. Cu cât este mai mult țesut adipos, cu atât se produce mai multă leptină. Cu toate acestea, deși subiecții obezi produc mai multă leptină, aceștia par a fi relativ mai puțin sensibili la aceasta. Unii pot beneficia de o terapie suplimentară cu leptină, dar va fi necesară identificarea atentă a pacienților receptivi. O varietate de alte căi farmacologice sunt în prezent explorate, inclusiv manipularea neuropeptidei Y, colecistokininei și a altor peptide.

Dacă se respectă recomandările și liniile directoare pentru prescrierea orlistatului, acesta reprezintă un tratament adecvat pentru obezitate pentru a reduce costurile de sănătate pe termen lung, recunoscând că doar o parte din pacienți vor avea succes și că sunt necesare alte tratamente. Orientările UE reprezintă probabil cele mai extreme limitări ale utilizării orlistat, dar ar trebui să asigure rezultate excelente. Cu toate acestea, vor avea nevoie de o anumită revizuire, dacă dorim să ajutăm 10-20% dintre pacienții incapabili să piardă în greutate printr-un sfat dietetic simplu, dar care ar putea menține o pierdere de 10-20% în greutate pe orlistat. În prezent, acești pacienți nu se încadrează în liniile directoare de prescriere și pot continua să graviteze către clinicile private. După cum este recomandat de Colegiul Regal al Medicilor, orice program de control al greutății ar trebui să includă proceduri clar definite pentru monitorizarea progresului. 8 Aceasta include cântărirea eficacității medicamentelor anti-obezitate în practica clinică în raport cu siguranța și costurile și identificarea abuzului potențial. De asemenea, ar trebui să fie important să se monitorizeze acțiunile întreprinse de pacienții nemulțumiți de serviciile NHS pentru a-și controla problemele de greutate. Evaluarea viitoare a orlistatului în practica clinică va determina soarta acestui nou medicament anti-obezitate.