Abstract

Cazul: La trei luni după o sarcină și naștere necomplicate, doamna. D își consultă medicul despre dureri și umflături noi la încheieturi și mai multe articulații interfalangiene proximale; 1 încheietura mâinii este umflată și fragedă și există sensibilitate în inel metacarpalfalangian (MCP) și 2 articulații interfalangiene proximale (PIP) ale fiecărei mâini. Are rigiditate matinală, care durează 30 de minute. Nu a existat nicio infecție recentă sau eveniment declanșator și nu are antecedente pentru o problemă similară. Doamna. D a încercat să ignore aceste simptome în ultimele 6 săptămâni, dar are dificultăți în ridicarea și schimbarea bebelușului.

artrita reumatoidă

Este important să distingem artrita reumatoidă de alte forme de poliartrită, inclusiv artrita psoriazică, lupusul eritematos sistemic (LES) și alte boli ale țesutului conjunctiv, sindromul sinovitei seronegative (MOSS) cu debut relativ matur, sinovita indusă de cristal și osteoartrita inflamatorie. Standardul de bune practici în artrita reumatoidă include utilizarea timpurie și continuă a medicamentelor antireumatice modificatoare de boală (DMARD), individual sau în combinație, pentru a preveni deteriorarea, deformarea și dizabilitatea. Deși tratamentul poate fi costisitor și incomod, costurile medicamentelor și monitorizării sunt minore în comparație cu costurile pentru pacient și societate în ceea ce privește dizabilitatea pe termen lung.

Poliartrita acută

Pacienții cu poliartrită inflamatorie (adică, inflamație în mai mult de 4 articulații) reprezintă o provocare de diagnostic și management. Când simptomele au un debut recent, gama de diagnostice posibile este mare. Anumiți viruși, inclusiv cei care provoacă rubeolă și oreion, parvovirusul uman B19 și unele enterovirusuri pot provoca poliartrită acută; cu toate acestea, aceste artritide virale cedează în mod normal în decurs de 6 săptămâni fără sechele. Prodromul infecției acute cu hepatită B și infecția cu agentul bolii Lyme, Borrelia burgdorferi, poate include poliartrită.1 Primul este recunoscut de hepatita care urmează, în timp ce acesta din urmă necesită un indice ridicat de suspiciune (de exemplu, un istoric de mușcătură de căpușă sau o erupție tipică pe un pacient dintr-o zonă endemică) și implică adesea doar 1 sau 2 articulații mari.

Poliartrita persistentă și cronică

La pacienții cu vârsta sub 50 de ani cu dureri articulare și umflături care durează mai mult de 6 săptămâni, diagnosticele care trebuie luate în considerare includ artrita reumatoidă, artrita psoriazică, alte spondiloartropatii seronegative și LES. La pacienții cu vârsta peste 50 de ani, trebuie luate în considerare sindromul MOSS și sinovita indusă de cristal. Osteoartrita poate provoca, de asemenea, inflamații considerabile la nivelul articulațiilor afectate. Pentru majoritatea acestor condiții, terapiile specifice care vizează controlul inflamației, păstrarea amplitudinii mișcărilor articulare și prevenirea leziunilor articulare au succes în scăderea morbidității și îmbunătățirea calității vieții.

Pacientul cu simptome în multe articulații necesită un istoric detaliat și examinare fizică. Dacă există rigiditate matinală care durează mai mult de 30 de minute sau rigiditate după ședere, plângerile articulare sunt probabil cauzate de inflamație; un istoric convingător de umflare a articulațiilor confirmă prezența inflamației (Tabelul 1). Medicul trebuie să înregistreze debutul și progresia simptomelor și distribuția articulațiilor afectate. Un istoric de psoriazis la pacient sau la un membru al familiei este un indiciu important pentru posibilitatea artritei psoriazice. De asemenea, medicul ar trebui să întrebe despre istoricul iritei sau al bolii inflamatorii intestinale, ambele fiind asociate cu spondiloartropatii seronegative. Un episod recent de diaree infecțioasă sau infecție genito-urinară sunt indicii pentru posibilul sindrom Reiter. Pacientul are simptome sugestive de LES (de exemplu, erupție fotosensibilă sau malară, alopecie sau pleurezie)? Există antecedente de episoade acute de artrită sau gută? Sunt articulațiile fragede sau umflate? Mișcarea este limitată? Alegerea testelor de laborator care pot ajuta depinde de diagnosticul diferențial

Tabelul 1: Caracteristici clinice și de laborator distincte ale poliartritei inflamatorii cronice

Artrita reumatoida

Ca și în cazul doamnei. Apariția D a poliartritei în perioada postpartum timpurie este mai frecventă cu artrita reumatoidă decât cu alte forme de artrită inflamatorie. Pacientul tipic cu poliartrită reumatoidă are inflamație la încheietura mâinii și articulații MCP sau metatarsofalangiene (MTP), sau ambele, care persistă peste 6 săptămâni (Tabelul 2) .3 La pacienții cu vârsta sub 50 de ani sunt afectate mai multe femei, dar după vârsta de 50 de ani incidența este egală pentru bărbați și femei. Rigiditatea matinală și rigiditatea inactivității sunt aproape întotdeauna prezente, iar umflarea articulațiilor afectate este clară cu o examinare atentă (Fig. 1). Starea poate fi episodică la debut, dar în câteva săptămâni până la luni simptomele devin persistente și mai invalidante. Un test pozitiv al factorului reumatoid susține diagnosticul; 4 totuși, până la 30% dintre cei afectați au rezultate negative ale testului. Specificitatea crește cu rezultate consistente la mai mult de 1 test și cu titru ridicat.4 Prezența anticorpilor antinucleari la un titru scăzut poate fi asociată cu artrita reumatoidă seropozitivă mai severă. Dacă pacientul a avut poliartrită activă de mai mult de 1 an, eroziunea articulară poate fi observată pe radiografiile mâinii sau piciorului.

Tabelul 2: Criterii de diagnostic pentru artrita reumatoidă *

FIG. 1: Mâinile unei femei cu poliartrită reumatoidă timpurie. Rețineți umflarea articulațiilor și încheieturilor metacarpofalangiene.

Testele de laborator utile pentru pacienții cu poliartrită inflamatorie cu debut recent pot include hemoleucograma completă, rata de sedimentare a eritrocitelor, testul factorului reumatoid, testul aspartatului aminotransferazei (AST), nivelul creatininei și analiza urinei. artrita reumatoida; cu toate acestea, testul nu este diagnostic și ratele nu sunt crescute la toți pacienții afectați. Un rezultat pozitiv al testului pentru factorul reumatoid este util, dar nu esențial pentru a confirma impresia clinică a artritei reumatoide în cadrul poliartritei inflamatorii simetrice. Dacă artrita a durat mai mult de un an, medicul ar trebui să ia în considerare efectuarea radiografiilor mâinilor și picioarelor.

Importanța diagnosticării artritei reumatoide nu poate fi subliniată în exces - s-a demonstrat că intervenția timpurie cu DMARD îmbunătățește rezultatele pe termen lung [6, 7] și, odată ce s-au produs leziuni articulare, eroziunea și instabilitatea articulațiilor sunt ireversibile. Dacă artrita reumatoidă este ușoară și în stadiile incipiente, mulți reumatologi preferă utilizarea hidroxiclorochinei, deoarece este sigură și convenabilă. Dacă controlul este suboptim după 6 luni, sunt prescrise adesea DMARD-uri suplimentare.8 Un studiu recent9 a raportat o anumită eficacitate cu minociclină la pacienții cu artrită reumatoidă seropozitivă timpurie. Cu toate acestea, datele de eficacitate pe termen lung pentru pacienții tratați cu minociclină nu sunt disponibile, iar radiografiile arată că deteriorarea progresează la aceeași rată ca la pacienții tratați cu placebo.

Dacă un pacient are artrită reumatoidă moderată sau severă, mai ales dacă factorul reumatoid este pozitiv, aur injectabil sau metotrexat poate fi DMARD preferat. Tratamentul cu aur are avantajul important de a oferi potențialul de remisiune a bolii, 10 dar metotrexatul este mai convenabil și mai bine tolerat. Multe DMARD-uri noi devin disponibile.

Există frecvent o întârziere între prezentarea poliartritei și diagnosticul confirmat și există întotdeauna o întârziere înainte ca un DMARD prescris să aibă beneficiul scontat. Atunci când terapia DMARD optimă sau o combinație de DMARD nu controlează sinovita, prednisonul cu doze mici poate oferi ameliorarea simptomelor, o toxicitate scăzută acceptabilă și protecție articulară. Bifosfonatul, fie tidronat ciclic, fie alendronat zilnic, reduce riscul de osteoporoză indusă de steroizi și trebuie prescris profilactic când doza zilnică de prednison este de 7,5 mg sau mai mult (a se vedea articolul următor din această serie despre osteoporoză de John P. Wade).

Pacienții cu poliartrită reumatoidă activă trebuie evaluați de un reumatolog în mod regulat, iar evaluările clinice și de laborator trebuie repetate pentru a măsura eficacitatea și toxicitatea tratamentului. Scopul terapiei este de a reduce la minimum durerea, rigiditatea și umflarea articulațiilor; întârziați deteriorarea articulațiilor; și reduce handicapul viitor.

Artrita psoriazică și spondiloartopatiile seronegative

Artrita psoriazică este aproape la fel de frecventă ca artrita reumatoidă. Această afecțiune trebuie suspectată atunci când pacientul sau familia pacientului are antecedente de psoriazis, când sunt afectate articulațiile interfalangiene distale sau când există antecedente de dureri de spate cronice sau recurente inexplicabile cu inactivitate prelungită. O altă caracteristică a artritei psoriazice și a spondiloartropatiilor este bursita sau entezita (adică inflamația atașamentului muscular sau tendinos la os). Exemple tipice de bursită, tendinită și entezită includ bursita trohanterică, tendinita lui Ahile și epicondilita laterală. Durerea călcâiului sau fasciita plantară sunt asociate frecvent cu artrita psoriazică, iar unghiile pot prezenta sângerări și onicoliză (Fig. 2). O examinare atentă poate dezvălui plăci psoriazice pe scalp sau urechi pe care pacientul nu le-a observat. Interesant este că severitatea psoriazisului are o corelație redusă cu prezența sau severitatea artritei psoriazice.

FIG. 2: Piciorul unui pacient cu artrită psoriazică. Rețineți umflarea articulației interfalangiene și onicoliza (adică separarea plăcii unghiale de patul unghial).

Artrita psoriazică nu poate fi distinsă de artrita reumatoidă la debut și progresie, 11 și nu există teste de laborator de diagnostic pentru artrita psoriazică. Cu toate acestea, este mai tipic oligoarticular sau monoarticular asimetric. Majoritatea cazurilor de artrită psoriazică sunt controlate cu AINS; pentru cei a căror artrită nu este controlată satisfăcător cu AINS și pentru cei care suferă leziuni articulare, DMARD-urile utilizate pentru tratamentul artritei reumatoide sunt eficiente.

Spondiloartopatiile seronegative, cum ar fi artrita reactivă și sindromul Reiter, se prezintă cel mai frecvent ca oligoartrită asimetrică care afectează articulațiile extremităților inferioare. Artrita reactivă este o artrită inflamatorie sterilă care apare ca o consecință a infecției într-un loc îndepărtat. Ar trebui suspectat atunci când există o istorie recentă de diaree, infecție cu clamidie, simptome genito-urinare inexplicabile, prostatită, cistită sau conjunctivită. Sindromul Reiter este o artrită reactivă care apare în decurs de 3 săptămâni de la o infecție cu chlamydia a tractului genito-urinar sau după o infecție intestinală, cauzată de obicei de Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter spp. sau Yersinia spp. Simptomele extraarticulare asociate cu sindromul complet includ conjunctivita, balanita circinată și leziunile pielii hiperkeratotice pe tălpile numite keratoderma blennorrhagica.

Infecția declanșatoare ar trebui tratată după caz; screening-ul contactelor cu risc trebuie inclus în managementul pacienților cu artrită reactivă genito-urinară și a pacienților selectați cu sindrom Reiter enteropatic. Tratamentul artritei trebuie individualizat și poate include AINS, steroizi orali sau intraarticulari și, în cazuri rezistente, DMARD.

Lupus eritematos sistemic

Pacienții cu LES (raportul femeie: bărbat este de aproximativ 10: 1) prezintă frecvent cu poliartrită - de obicei o poliartrită periferică cu implicare simetrică a articulațiilor mici și mari. Medicul trebuie să întrebe pacientul în detaliu despre simptomele care reflectă implicarea multisistemului, în special fotosensibilitate, erupții inexplicabile, erupții malare, dureri toracice pleuritice, antecedente de convulsii, ulcere orale, căderea părului, fenomenul Raynaud, febră și transpirații. Deformitățile, inclusiv subluxația la nivelul articulațiilor MCP, deviația ulnară, „gâtul lebedei” și deformările butoniere (artropatia lui Jaccoud) se pot dezvolta la aproximativ 15% dintre pacienții cu LES, dar acestea nu sunt asociate cu eroziunea articulară.12

Dacă, pe baza istoricului și a examenului fizic, se suspectează LES, medicul ar trebui să comande un test de anticorpi antinucleari; 5 acesta este un test de screening util, deoarece un rezultat negativ al testului va exclude practic LES. Dacă testul este pozitiv și există o suspiciune clinică de boală multisistemică, medicul ar trebui să ia în considerare alte teste serologice și să trimită pacientul la un reumatolog. Pentru pacienții cu LES fără afectarea gravă a organelor interne, hidroxiclorochina este medicamentul ales, deoarece s-a demonstrat că îmbunătățește controlul bolii, previne erupțiile și îmbunătățește rezultatele pe termen lung13. Artrita și pleurezia au răspuns la AINS. Medicamentele cu steroizi pot fi, de asemenea, necesare în doze mici și moderate, fie intermitent, fie continuu. Medicamentele imunosupresoare sunt necesare pentru cei cu afectare gravă a organelor interne (de exemplu, cerebrită sau glomerulonefrită).

Alte boli ale țesutului conjunctiv

Boli precum sindromul Sjögren primar, polimiozita-dermatomiozita, sclerodermia limitată și difuză și boala mixtă a țesutului conjunctiv se pot manifesta și ca poliartrită. Sindromul Sjögren primar poate fi extrem de dificil de diferențiat de artrita reumatoidă atunci când principala caracteristică este poliartrita. Slăbiciunea musculară importantă este un indiciu al miozitei, iar pacienții cu sclerodermie au aproape întotdeauna sclerodactilie și fenomenul Raynaud. Boala mixtă a țesutului conjunctiv poate prezenta caracteristici ale artritei reumatoide coroborate cu cele ale altor boli ale țesutului conjunctiv.

Sindromul sinovitei seronegative cu debut la maturitate

Sinovita indusă de cristal

Deși mai puțin frecvente, guta sau pseudoguta poate duce la poliartrită inflamatorie. Pacientul tipic cu gută poliarticulară a avut atacuri acute de monoartrită și atacuri tipice de gută de mulți ani. Orice articulație poate fi afectată și, în cazuri severe, pacientul poate fi febril și poate avea leucocitoză; tophi se găsesc frecvent la o examinare atentă. Pacienții au de obicei peste 50 de ani sau au factori de risc identificabili pentru gută, cum ar fi utilizarea diuretică, boala renală sau abuzul de alcool. Deși nivelul seric al acidului uric este adesea ridicat, acest lucru nu este întotdeauna cazul. Aspirația lichidă sinovială va demonstra cristalele tipice de urat.

Boala de depunere a pirofosfatului de calciu dihidrat (adică pseudoguta) poate provoca, de asemenea, poliartrită. Pacienții au de obicei peste 60 de ani și această afecțiune coexistă de obicei cu osteoartrita. Prezentarea poate semăna cu artrita reumatoidă - distribuția tipică a inflamației articulare include încheieturile, genunchii, umerii, șoldurile și articulațiile degetelor. Radiografiile articulațiilor afectate prezintă în mod obișnuit condrocalcinoză, dar diagnosticul este confirmat atunci când cristalele de pirofosfat de calciu dihidrat se găsesc în lichidul sinovial al articulațiilor inflamate.

Osteoartrita erozivă și osteoartrita inflamatorie

Osteoartrita care afectează articulațiile DIP, PIP și CMC poate fi asociată cu simptome și semne de inflamație (Fig. 3). Debutul este frecvent la femeile perimenopauzale și există adesea un istoric familial al osteoartritei Heberden. Pacienții se plâng de sensibilitate articulară și episoade de umflare, de obicei la 1 sau mai multe articulații ale degetelor la un moment dat. Examinarea dezvăluie nodurile lui Heberden și Bouchard în articulațiile degetelor și, uneori, de la picioare; Articulațiile MCP și MTP nu sunt afectate. Radiografiile articulațiilor afectate prezintă îngustare, osteofite, scleroză și, în stadiile avansate, eroziuni articulare PIP sau DIP. Datorită implicării proeminente a articulațiilor DIP, poate fi dificil să se distingă osteoartrita inflamatorie de artrita psoriazică, care se poate dezvolta și la pacienții vârstnici. Este important să ne amintim că artrita reumatoidă poate apărea la pacienții care au și osteoartrita.