1 Departamentul de Pediatrie, Universitatea din Texas Southwestern Medical Center din Dallas, Dallas, TX 75235-9063, SUA

unui

Abstract

Identificarea hematuriei sau proteinuriei la un copil altfel sănătos poate provoca anxietate atât familiei, cât și medicului pediatru. Etiologia hematuriei și proteinuriei include o listă lungă de afecțiuni, iar antrenamentul detaliat poate fi exhaustiv, costisitor și nu esențial la majoritatea pacienților. Așa cum va fi descris în această lucrare, majoritatea copiilor cu proteinurie sau hematurie au o etiologie benignă. Rolul primar al medicului pediatru este de a identifica hematuria/proteinuria, de a recunoaște cauzele frecvente ale hematuriei/proteinuriei și, mai important, de a identifica copiii cu afecțiuni grave care necesită trimiterea la nefrolog în timp util.

1. Proteinurie

1.1. Introducere

Prevalența proteinuriei izolate detectată prin analiza de urină de rutină (joja de urină) la copiii de vârstă școlară s-a dovedit a fi de aproximativ 10% [1]. Testarea ulterioară a acestor copii nu a evidențiat nicio dovadă de boală renală semnificativă în absența atât a hematuriei, cât și a proteinuriei. Rezultate similare au fost găsite într-un studiu realizat pe adolescenți sănătoși [2]. Chiar dacă proteinuria izolată este de obicei benignă, un nivel crescut de proteinurie persistentă poate fi un indicator al bolii renale progresive și este asociat cu o morbiditate cardiovasculară crescută [3-5]. Prin urmare, proteinuria prezintă o provocare pentru medicul primar în ceea ce privește diferențierea proteinuriei benigne și proteinuriei care necesită antrenament și trimitere la nefrolog. Această secțiune va discuta diferitele aspecte ale proteinuriei, inclusiv fiziopatologia, etiologia și diagnosticarea pacienților care prezintă proteinurie.

1.2. Fiziopatologie

Bariera de filtrare glomerulară asigură bariera mecanică între sânge și spațiul urinar. Această barieră este alcătuită din membrana bazală glomerulară, porii tăiați între procesele piciorului celulei epiteliale și celulele endoteliale fenestrate. Bariera de filtrare glomerulară este încărcată negativ datorită prezenței glicozaminoglicanilor și glicocalixului [6]. Prin urmare, natura particulelor care pot traversa această barieră depinde nu numai de dimensiunea moleculară a particulei, ci și de sarcina particulei. Marea majoritate a proteinelor care sunt filtrate de bariera de filtrare sunt reabsorbite de tubul proximal, iar restul sunt degradate și excretate ca proteine ​​cu greutate moleculară mică. Aproximativ 30% din proteinele urinare constau din albumină, transferină, macroglobulină și proteine ​​filtrate degradate. Proteina rămasă (70%) este proteina Tamm-Horsfall (secretată de bucla Henle). Creșterea pierderilor de proteine ​​urinare poate rezulta din filtrarea crescută peste bariera de filtrare (proteinurie glomerulară), scăderea reabsorbției din tubul proximal (proteinurie tubulară) sau creșterea secreției de proteine ​​din tubuli (proteinurie secretorie).

1.3. Proteinurie tranzitorie și intermitentă

Proteinuria tranzitorie este asociată cu febră, exerciții fizice sau stres și nu sugerează boala renală subiacentă. Când starea predispozantă de bază se rezolvă, proteinuria se rezolvă. O altă afecțiune a proteinuriei intermitente care provoacă îngrijorare pentru părinți și pediatru este proteinuria ortostatică. Proteinuria ortostatică este frecventă la copiii și adolescenții mai mari cu o prevalență de 2-5% [7]. Proteinuria ortostatică este cea mai frecventă cauză de proteinurie la adolescenți (75%) [2]. Etiologia este postulată ca modificări ale hemodinamicii glomerulare datorate modificărilor posturale, iar proteinuria ortostatică depășește rareori 1 g/zi. Primul pas la pacienții care prezintă proteinurie persistentă este acela de a face un raport spot creatinină proteină urină la un eșantion de urină din prima dimineață. O altă opțiune este de a colecta o colectare de urină pe 24 de ore, pe baza poziției culcate/culcate și a poziției verticale și nu în momentul zilei.

1.4. Proteinurie persistentă

-2 microglobulină, proteină care leagă retinolul și α-Sunt necesare 1 microglobulină. Discuția detaliată a acestor tulburări depășește scopul acestei lucrări.

1.5. Abordarea la un pacient cu Proteinurie

Istorie. Ca și în cazul oricărei probleme medicale, un istoric aprofundat este esențial în evaluarea unui pacient. Istoricul ar trebui să includă simptome de umflare, dureri de cap, hematurie, dureri articulare, erupții cutanate, tensiune arterială crescută, infecții ale tractului urinar, infecții recente ale gâtului sau ale pielii, pierderea poftei de mâncare, scăderea energiei, pierderea în greutate și consumul de medicamente (vă rugăm să consultați Tabelul 1 pentru exemple). Istoricul familial este, de asemenea, important, care ar trebui să includă afecțiuni renale chistice, surditate, tulburări vizuale sau boli renale/insuficiență renală/dializă.

Examinare fizică. Creșterea este un indiciu important pentru bolile cronice și trebuie măsurată. Tensiunea arterială trebuie obținută și încrucișată cu date normative publicate [13]. Trebuie examinate semne de durere de flanc, supraîncărcare de lichid, edem, organomegalie, erupții cutanate, umflături articulare, anemie și dovezi de osteodistrofie. Vă rugăm să consultați Tabelul 1 pentru condițiile comune asociate cu proteinuria persistentă pentru a vă ghida examenul fizic pentru afecțiuni medicale rare.

2. Hematurie

2.1. Introducere

Incidența hematuriei macroscopice la copii a fost estimată la 0,13% pe baza datelor colectate din 128 395 de vizite ambulatorii. La 56% dintre acești pacienți, cauza a fost ușor identificabilă. La 26% dintre copii, urocultura a fost pozitivă și doar 9% au avut boală glomerulară [21]. Incidența/prevalența hematuriei microscopice, care este mai frecventă decât hematuria brută, variază în diferite studii datorită diferitelor criterii utilizate pentru definirea hematuriei microscopice. Folosind definiția a 10 sau mai multe celule roșii din sânge (RBC) per câmp de mare putere (HPF) în două din cele trei probe consecutive de urină, prevalența punctuală este de 1-2% [22]. Folosind criteriile pentru 6 sau mai multe RBC/HPF în 4 sau mai multe probe de urină, Vehaskari și colab. a arătat că prevalența este de 0,37% [23]. Detectarea hematuriei are ca rezultat o anxietate imensă atât pentru familie, cât și pentru medicul pediatru. În plus, prelucrarea detaliată a fiecărui copil cu hematurie izolată are ca rezultat o cheltuială inutilă. Cu toate acestea, este important să se identifice copiii care ar putea avea o patologie renală subiacentă gravă. Această secțiune va discuta detalii despre fiziopatologia, etiologia și pregătirea copiilor care prezintă hematurie.

2.2. Prezentare generală și fiziopatologie
2.3. Hematurie macroscopică
2.4. Hematurie microscopică

După cum sa discutat mai devreme, nu există un consens cu privire la definiția hematuriei microscopice. În general, mai mult de 5 eritrocite/HPF sunt considerate hematurii microscopice. Pacienții cu hematurie microscopică pot fi împărțiți în două mari categorii: hematurie microscopică asimptomatică izolată și hematurie microscopică simptomatică cu antecedente familiale pozitive și alte caracteristici asociate [25, 30].

O altă categorie este hematuria microscopică simptomatică, în care pacientul, pe lângă hematuria microscopică, poate prezenta hipertensiune, proteinurie sau antecedente familiale de boli renale progresive, surditate sau tulburări vizuale. Acest grup va include pacienți cu exprimări RBC, prezența proteinuriei, simptome sugestive de procese infecțioase, hipertensiune arterială sau/și antecedente de calculi renali. Diferențialul include sindromul Alport, nefrocalcinoza, glomerulonefrita sau nefropatia IgA. Acești pacienți vor avea nevoie de evaluări suplimentare, inclusiv trimiterea la un nefrolog pediatric.

2.5. Abordarea la un pacient cu hematurie

Istoricul medical trecut ar trebui să includă prezența simptomelor similare în trecut, istoricul bolilor renale anterioare și istoricul erupțiilor cutanate sau al durerilor articulare. Istoricul familial ar trebui să includă prezența hematuriei recurente (membrana bazală subțire și nefrolitiaza), boala renală la rude; antecedente de surditate și boli renale cronice/boli renale progresive sugerează sindromul Alport. Istoricul ar trebui, de asemenea, să fie stabilit despre bolile renale polichistice autosomale dominante.

Examinare fizică. După cum sa menționat mai devreme, este importantă o examinare fizică amănunțită, inclusiv măsurarea creșterii și a semnelor vitale. Prezența hipertensiunii și a edemului în plus față de hematurie sugerează sindroame nefritice acute și este esențială o evaluare amănunțită. Absența proteinuriei și a hipertensiunii arteriale nu justifică o pregătire imediată și aprofundată, dar este indicată observarea și urmărirea. Prezența febrei și a durerii la nivelul coapsei este indicativă a pielonefritei. Prezența erupțiilor cutanate sau a artritei este indicativă a lupusului eritematos sistemic sau a nefritei Henoch-Schönlein. Palparea unei mase abdominale ar trebui să ridice suspiciunea de tumoră, rinichi displazic multicistic, rinichi polichistic sau hidronefroză.

Prelucrarea hematuriei. Hematurie brută. Dacă pacientul prezintă hematurie brută, este esențial să se examineze urina microscopic pentru a confirma prezența eritrocitelor. Dacă nu există eritrocite, consultați Tabelul 2 pentru a căuta cauze alternative de urină decolorată. Dacă RBC sunt prezente, următorul pas este să căutați originea RBC; examinați dacă sunt exprimate eritrocite sau eritrocite dismorfe (microscopie cu contrast de fază). Este necesară o probă de urină proaspăt golită pentru a examina aruncările RBC. Turnările RBC nu sunt de obicei vizibile într-o probă de urină care a fost la temperatura camerei de mult timp. În prezența formelor de eritrocite, a eritrocitelor dismorfe, proteinuriei, hipertensiunii, edemului și oliguriei, hematuria este probabil glomerulară. Următorul pas al procesului va include funcția renală (BUN și creatinină), electroliți, albumină, studii de complement (C3 și C4) și test de streptozimă