CHARLES M. KODNER, M.D., și ARCHANA KUDRIMOTI, M.D., Facultatea de Medicină a Universității din Louisville, Louisville, Kentucky

interstițiale

Sunt medic Fam. 2003 15 iunie; 67 (12): 2527-2534.

Fișă de informații pentru pacienți

Nefrita interstițială acută (AIN) definește un model de leziune renală asociată de obicei cu o deteriorare bruscă a funcției renale caracterizată histopatologic de inflamație și edem al interstitiului renal. Termenul a fost folosit pentru prima dată de Councilman1 în 1898, când a observat modificările histopatologice ale specimenelor de autopsie ale pacienților cu difterie și scarlatină. Deși termenul de nefrită interstițială acută este mai frecvent utilizat, nefrita acută tubulointerstițială descrie mai exact această entitate a bolii, deoarece sunt implicați tubulii renali, precum și interstitiul. AIN a devenit o cauză importantă a insuficienței renale acute cauzate de reacțiile de hipersensibilitate la medicamente ca urmare a utilizării crescânde a antibioticelor și a altor medicamente care pot induce un răspuns alergic în interstitiu. AIN a fost raportat să apară în aproximativ 1 la sută din biopsiile renale în timpul evaluării hematuriei sau proteinuriei. În unele studii efectuate pe pacienți cu insuficiență renală acută, aproximativ 5-15% au avut AIN.2

Procese de boală asociate cu AIN

Corynebacterium diphtheriae, legionella3, stafilococi, streptococi, yersinia

Citomegalovirus, virusul Epstein-Barr, hantavirusuri, hepatita C, virusul herpes simplex, virusul imunodeficienței umane, oreionul 4, virusul polioma

Leptospira, mycobacterium, mycoplasma, rickettsia, sifilis, toxoplasmoza

Tulburări imune și neoplazice

Respingerea acută a unui transplant renal, glomerulonefrita, tulburări limfoproliferative, vasculită necrozantă, discrazii plasmatice, lupus eritematos sistemic

AIN = nefrită interstițială acută .

Informații din referințele 2-4 .

Procese de boală asociate cu AIN

Corynebacterium diphtheriae, legionella3, stafilococi, streptococi, yersinia

Citomegalovirus, virusul Epstein-Barr, hantavirusuri, hepatita C, virusul herpes simplex, virusul imunodeficienței umane, oreionul 4, virusul polioma

Leptospira, mycobacterium, mycoplasma, rickettsia, sifilis, toxoplasmoza

Tulburări imune și neoplazice

Respingerea acută a unui transplant renal, glomerulonefrita, tulburări limfoproliferative, vasculită necrozantă, discrazii plasmatice, lupus eritematos sistemic

AIN = nefrită interstițială acută .

Informații din referințele 2-4 .

Etiologie

Cele mai frecvente cauze ale AIN pot fi găsite în una din cele trei categorii generale: induse de medicamente, asociate cu infecția și cazurile asociate cu tulburări imune sau neoplazice (Tabelul 1 2 - 4). Sunt abordate și alte cauze ale nefropatiei tubulointerstitiale.

AIN INDUS DE DROGURI

Lista medicamentelor implicate în provocarea AIN continuă să se extindă (Tabelul 2 2, 5 - 16). Medicamentele sunt mai frecvent recunoscute ca factori etiologici în AIN din cauza frecvenței crescute cu care sunt utilizate medicamentele, a utilizării crescute a biopsiei renale și a prezentării clinice caracteristice. Unele clase de medicamente sunt adesea asociate cu anumite caracteristici clinice ale AIN, așa cum este rezumat în Tabelul 3. Dezvoltarea AIN indusă de medicament nu este legată de doză. AIN poate deveni evident clinic la o medie de două săptămâni sau mai mult după începerea unui medicament

INFECȚII

AIN este asociat cu infecții renale primare, cum ar fi pielonefrita acută bacteriană, tuberculoza renală și nefritele fungice. Infecțiile sistemice pot provoca leziuni directe din cauza proceselor patologice la rinichi sau pot fi asociate cu leziuni indirecte cauzate de medicamentele utilizate în tratamentul infecțiilor. De exemplu, virusul imunodeficienței umane (HIV) poate fi responsabil pentru AIN cauzat de infecții oportuniste sau utilizarea de medicamente precum indinavir (Crixivan), antibiotice sulfonamide și altele. Uneori, imunitatea deprimată mediată de celule poate avea impactul protejării pacientului împotriva dezvoltării AIN.

Medicamente asociate cu AIN

Cefalosporine *, ciprofloxacină6 (Cipro), etambutol (Myambutol), izoniazidă (INH), macrolide, peniciline *, rifampină * (Rifadin), sulfonamide *, tetraciclină, vancomicină7 (Vancocin)

Aproape toți agenții2

Furosemid (Lasix), tiazide, triamteren (Dyrenium)

Aciclovir (Zovirax), alopurinol * (Zyloprim), amlodipină8 (Norvasc), azatioprină (Imuran), captopril (Capoten), carbamazepină (Tegretol), clofibrat (Atromid-S), cocaină, creatină9, diltiaep10 (cardin)), Crixivan), mesalazină12 (Asacol), omeprazol13 (Prilosec), fenteramină14 (Zantryl), fenitoină (Dilantin), pranlukast (Ultair) 15, propiltioruacil16 (Propacil), chinină (Chinamină), ranit

AIN = nefrită interstițială acută; AINS = antiinflamatoare nesteroidiene .

* - Frecvent sau clinic important .

Informații de la referințele 2 și 5 până la 16 .

Medicamente asociate cu AIN

Cefalosporine *, ciprofloxacină6 (Cipro), etambutol (Myambutol), izoniazidă (INH), macrolide, peniciline *, rifampină * (Rifadin), sulfonamide *, tetraciclină, vancomicină7 (Vancocin)

Aproape toți agenții2

Furosemid (Lasix), tiazide, triamteren (Dyrenium)

Aciclovir (Zovirax), alopurinol * (Zyloprim), amlodipină8 (Norvasc), azatioprină (Imuran), captopril (Capoten), carbamazepină (Tegretol), clofibrat (Atromid-S), cocaină, creatină9, diltiaep10 (cardin)), Crixivan), mesalazină12 (Asacol), omeprazol13 (Prilosec), fenteramină14 (Zantryl), fenitoină (Dilantin), pranlukast (Ultair) 15, propiltioruacil16 (Propacil), chinină (Chinamină), ranit

AIN = nefrită interstițială acută; AINS = antiinflamatoare nesteroidiene .

* - Frecvent sau clinic important .

Informații de la referințele 2 și 5 până la 16 .

TULBURĂRI IMUNE

AIN poate fi cauzat de procese autoimune locale sau sistemice. Câteva tipuri de glomerulonefrită au ca rezultat inflamația interstițială, posibil asociată cu autoanticorpi cu membrană bazală antitubulară (anti-TBM). Sindromul Sjögren, lupusul eritematos sistemic și granulomatoza Wegener pot provoca, de asemenea, boli mediate de complex imunitar.

Caracteristici clinice

Pacienții cu AIN prezintă de obicei simptome nespecifice de insuficiență renală acută, inclusiv oligurie, stare generală de rău, anorexie sau greață și vărsături, cu debut acut sau subacut. sediment urinar anormal, până la sindromul de hipersensibilitate generalizat cu febră, erupție cutanată, eozinofilie și insuficiență renală oligurică. O scădere relativ rapidă a funcției renale, măsurată prin creatinină crescută și BUN, este tipică. Alte descoperiri nespecifice de laborator, cu intervale preconizate pentru AIN, sunt enumerate în Tabelul 4 .

Triada clasică a febrei de nivel scăzut, erupții cutanate și artralgii a fost descrisă în primul rând cu AIN indusă de meticilină (Staphcillin), dar a fost prezentă doar aproximativ o treime din timp. Această triadă este prezentă în doar 5 la sută din cazurile de AIN în general. Fiecare componentă a triadei este prezentă în 70 până la 100 la sută, 30 până la 50 la sută și, respectiv, 15 până la 20 la sută din cazurile AIN.17 Alte simptome asociate pot include dureri de flanc, hematurie brută sau alte constatări clinice asociate cu o boală subiacentă. proces.

Patologie

Semnul distinctiv al AIN este infiltrarea celulelor inflamatorii în interstitiul renal, cu edem asociat, scutind glomerulii și vasele de sânge.2, 18 Fibroza interstițială este inițial rară, dar se dezvoltă mai târziu în cursul bolii. Leziunile fibrotice pot fi difuze sau neuniforme, începând adânc în cortexul renal, cel mai proeminent la joncțiunea medulocorticală. Infiltratul inflamator este de obicei compus din celule mononucleare și limfocite T, cu un număr variabil de celule plasmatice și eozinofile. Eozinofilele pot lipsi total din infiltrat sau se pot concentra în focare mici, formând microabcese eozinofile.

Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) sunt frecvent asociate cu afectarea glomerulară producând o leziune nulă (boală cu modificări minime). Infiltrarea peritubulară și invazia ocazională a limfocitelor sub TBM pot apărea cu leziuni tubulare ușoare până la extinse, care pot fi dificil de distins de necroza tubulară acută (ATN). În nefritele interstițiale cronice, infiltratul celular este în mare parte înlocuit de fibroză interstițială.

Caracteristici clinice ale AIN asociate cu clase de medicamente specifice

Beta lactamele și cefalosporinele (prototip: meticilină [Stafililină])

Reacții alergice și de hipersensibilitate observate histologic

Triadă clasică de simptome (febră, erupții cutanate, artralgii) mai frecvente

Nu există nicio corelație între doza și durata medicamentului cu dezvoltarea AIN

AIN poate apărea la persoanele sensibilizate la penicilină în timp ce se află pe cefalosporine și invers

Sulfonamide și diuretice

Vasculită văzută histologic

Reacție încrucișată între antimicrobienele sulfonamidice și diuretice - utilizați diuretice nonsulfonamidice, cum ar fi acidul etacrilic, dacă este necesar

Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene

Cel mai frecvent și clinic important

AIN poate apărea cu agenți fără prescripție medicală, cum ar fi ibuprofenul

Dezvoltarea AIN este mai frecventă la populațiile mai în vârstă

Proteinuria din gama nefrotică este mai frecventă

Hematuria este rară

Leziune histologic pură cu/fără necroză papilară cu absența bolii glomerulare

Soiul mixt cu glomerulonefrita cu modificări minime este de asemenea văzut histologic

Medicamente antituberculoase (prototip: rifampicină [Rifadin])

Asociat cu dozare intermitentă sau discontinuă

AIN = nefrită interstițială acută .

Caracteristici clinice ale AIN asociate cu clase de medicamente specifice

Beta lactamele și cefalosporinele (prototip: meticilină [Stafililină])

Reacții alergice și de hipersensibilitate observate histologic

Triadă clasică de simptome (febră, erupții cutanate, artralgii) mai frecvente

Nu există nicio corelație între doza și durata medicamentului cu dezvoltarea AIN

AIN poate apărea la persoanele sensibilizate la penicilină în timp ce se află pe cefalosporine și invers

Sulfonamide și diuretice

Vasculită văzută histologic

Reacție încrucișată între antimicrobienele sulfonamidice și diuretice - utilizați diuretice nonsulfonamidice, cum ar fi acidul etacrilic, dacă este necesar

Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene

Cel mai frecvent și clinic important

AIN poate apărea cu agenți fără prescripție medicală, cum ar fi ibuprofenul

Dezvoltarea AIN este mai frecventă la populațiile mai în vârstă

Proteinuria din gama nefrotică este mai frecventă

Hematuria este rară

Leziune histologic pură cu/fără necroză papilară cu absența bolii glomerulare

Soiul mixt cu glomerulonefrita cu modificări minime este de asemenea văzut histologic

Medicamente antituberculoase (prototip: rifampicină [Rifadin])

Asociat cu dozare intermitentă sau discontinuă

AIN = nefrită interstițială acută .

O a treia categorie patologică este formarea de granulom cu celule gigant epitelioide care se găsesc de obicei în AIN secundar tuberculozei, sarcoidozei sau granulomatozei lui Wegener.

Patogenie

Există dovezi puternice că AIN este mediat imunologic. Mecanismul precis al bolii nu este clar, dar imunopatologia condusă de antigen este mecanismul cheie. Prezența limfocitelor T citotoxice-inductor și supresor în infiltratul inflamator sugerează că reacțiile de hipersensibilitate mediată de celulele T și leziunile citotoxice ale celulelor T sunt implicate în patogeneza AIN.19 În unele cazuri, mecanismele umorale sunt implicate în proteinele complementului, imunoglobuline și anticorpi anti-TBM găsiți în interstițiu.

Diagnostic

Abordarea diagnostică a insuficienței renale în general a fost descrisă în altă parte.20 Biopsia renală este singura metodă definitivă de stabilire a diagnosticului de AIN; acest pas se realizează de obicei atunci când diagnosticul este neclar și nu există contraindicații pentru procedură sau când pacientul nu se îmbunătățește clinic după întreruperea medicamentului suspectat ca fiind cauza AIN și insuficiență renală. Alte caracteristici de laborator (Tabelul 4) sunt utilizate pentru a furniza dovezi sugestive ale AIN, pentru a ghida un management conservator sau pentru a permite tratamentul empiric cu steroizi. Din păcate, niciunul dintre aceste teste nu are o valoare predictivă suficientă pentru a fi fiabil din punct de vedere diagnostic. O serie de alte studii de diagnostic au fost propuse pentru a ajuta la confirmarea sau excluderea AIN.

EOSINOFILE URINE

Eozinofilele din urină sunt frecvent testate pentru a oferi dovezi confirmative ale AIN, deși constelația tipică de febră, erupție cutanată, artralgii, eozinofilurie și insuficiență renală rareori se prezintă complet. Studiile timpurii21, 22 au constatat că pata lui Hansel pentru eozinofile a fost mai sensibilă decât pata lui Wright, dar nu a demonstrat în mod concludent că eozinofilele din urină erau diagnostice utile în confirmarea sau excluderea AIN. Un studiu mai recent23 a constatat o valoare predictivă pozitivă de 38% (interval de încredere 95% [CI], 15-65%) și o valoare predictivă negativă de 74% (IC 95%, 57-88%) la 51 de pacienți pentru care urina eozinofilelor li s-a ordonat să ajute la diagnosticarea unei afecțiuni renale acute; 15 dintre aceștia au fost suspectați de AIN, deși biopsia nu a fost efectuată la toți pacienții. Alte afecțiuni, cum ar fi cistita, prostatita și pielonefrita, pot fi, de asemenea, asociate cu eozinofilurie. Alte studii au găsit rezultate similare; astfel, valoarea diagnosticului eozinofilelor din urină rămâne neclară.