Abstract
O provocare în tratamentul fasciitei plantare este că există foarte puține studii de înaltă calitate care compară diferite modalități de tratament pentru a ghida managementul bazat pe dovezi. Literatura actuală sugerează o schimbare a modului în care este gestionată fasciita plantară. Acest articol trece în revistă cea mai actuală literatură privind fasciita plantară și prezintă liniile directoare de tratament recomandate. Aceasta servește pentru a ajuta medicii în diagnosticarea și tratarea durerii călcâiului cu fasciită plantară.
Introducere
Fasciita plantară este una dintre cele mai frecvente cauze de durere la călcâi și se estimează că afectează aproximativ două milioane de persoane din SUA, rezultând mai mult de un milion de vizite atât la medicii de îngrijire primară, cât și la specialiștii în picioare. și sportivi și se crede că ar rezulta din supraîncărcarea cronică, fie din stilul de viață, fie din exerciții fizice. adesea dificil din cauza mecanismului slab înțeles prin care organismul vindecă degenerescența cronică spre deosebire de inflamația acută. Acest articol prezintă recomandările actuale pentru diagnostic și tratament, astfel încât să ghideze mai bine orice medic care întâlnește un pacient cu durere plantară.
Raport de caz
O femeie în vârstă de 48 de ani, dar altfel sănătoasă, îi prezintă medicului primar plângerea de durere bilaterală a piciorului. Ea afirmă că a avut durerea zilnic de luni de zile. Durerea este localizată pe fundul picioarelor la călcâi și este severă, mai ales la primul pas din pat dimineața și după o zi lungă de lucru. Lucrează la un depozit distribuind probe clienților și stă aproximativ 7 ore pe zi. Durerea nu radiază nicăieri și nu există amorțeli, furnicături, umflături ale picioarelor sau slăbiciune asociate. Ea neagă orice antecedente de traume sau căderi. Face exerciții mergând de 3 ori pe săptămână timp de 30 de minute și este capabilă să finalizeze mersul fără probleme. De fapt, mersul pe jos pare să-i facă picioarele să se simtă mai bine. A încercat să schimbe pantofii și ibuprofenul, dar nu a avut nicio ușurare.
La examinarea fizică, picioarele și picioarele inferioare nu prezintă anomalii aparente. Nu există edem, echimoze, modificări ale pielii sau dovezi ale cianozei. Nu are sensibilitate la palpare peste tibie, peroneu, maleole, tarsuri, metatarsiene, articulații metacarpofalangiene sau cifre. Are o sensibilitate rafinată la palpare, doar mediană până la linia mediană a călcâiului, doar superioară osului calcanian. De asemenea, are sensibilitate, dar mai puțin, de-a lungul aspectului plantar al piciorului mijlociu. Are rezistență normală a dorsiflexorilor și flexorilor plantari. Are un interval normal de mișcare cu inversiune, eversie și flexie plantară. Este capabilă să ajungă în poziție neutră la dorsiflexie. Senzația este intactă și impulsurile pedalei sunt prezente și egale bilateral. Când stă în picioare, este evident că are pes planus. Este capabilă să meargă pe degetele de la picioare și călcâi și are un mers normal, cu o pronație ușoară.
Pacientul primește un diagnostic de fasciită plantară și instrucțiuni privind managementul conservator pentru a facilita recuperarea, inclusiv încălțăminte adecvată la locul de muncă, întindere și masaj. Ea este încurajată să înceapă un program de exerciții cu impact redus pentru a ajuta la pierderea în greutate.
Discuţie
Fascia plantară este o aponevroză fibroasă groasă care are originea în tuberculul calcanian medial și ajută la susținerea arcului piciorului (Figura 1). Se crede că supraîncărcarea repetitivă de tracțiune de la stând pe perioade lungi de timp sau de alergare provoacă modificări ale aponevrozei, care pot fi fie acute, fie cronice. Mai recent, termenul de fascioză plantară a fost introdus pentru a sublinia ideea că inflamația este cauza durerii.3 Studiile histopatologice au arătat că pacienții cu fasciită plantară diagnosticată au mai multă dezorganizare a țesutului fibros similar cu tendinoza degenerativă, mai degrabă decât cu inflamația.
Anatomia piciorului.
Simptomele clasice includ dureri severe dimineața sau după o perioadă de odihnă care se îmbunătățește odată cu mișcarea, dar este agravată de perioade lungi de purtare a greutății. Rezultatele examinării fizice sunt de obicei sensibilitate la palpare asupra tuberculului calcanian medical și disconfort cu dorsiflexia pasivă a primului deget de la picior.1 Mai mulți factori de risc, atât intrinseci, cât și extrinseci, sunt enumerați în tabelul 1.
Tabelul 1:
Factori de risc pentru fasciita plantară.1–4
| Factori de risc intrinseci | |
| Anatomic | Obezitatea |
| Picioare plate (picioare plate) | |
| Pes cavus (picioare arcuite) | |
| Tendonul lui Ahile scurtat | |
| Biomecanic | Overpronation (rola spre interior) |
| Dorsiflexie limitată a gleznei | |
| Mușchii intrinseci slabi ai piciorului | |
| Mușchi flexori plantari slabi | |
| Factori de risc extrinseci | |
| De mediu | Biomecanică slabă sau aliniere |
| Decondiționarea | |
| Suprafață dură | |
| Mergând desculț | |
| Greutate prelungită | |
| Întindere inadecvată | |
| Încălțăminte slabă | |
Toți factorii de risc pot fi evaluați pe baza istoricului și numai fizic și pot ajuta la ghidarea tratamentului adecvat. Imagistica nu este de obicei necesară pentru diagnostic, dar poate fi utilă dacă există alte motive probabile pentru durerea călcâiului incluse în diagnosticul diferențial (Tabelul 2).
Masa 2:
Diagnosticul diferențial pentru durerea călcâiului
| Neurologic | Sindromul tunelului tarsian: afectarea nervului tibial posterior | Senzația de arsură în regiunea plantară s-a agravat prin dorsiflexie |
| Neuropatie, cum ar fi de la diabet | Parestezii în regiunea plantară | |
| Scheletal | Fractură calcaniană acută | Probabil după aterizarea grea pe călcâi |
| Fractură de stres calcanian | Cel mai probabil văzut la alergători | |
| Boala nordică: apofizită calcaniană | Văzut la copii și adolescenți cu fizici deschiși | |
| Artrita sistemică, cum ar fi reumatoida | Așteptați durere în articulații multiple, împreună cu dureri de călcâi | |
| Țesut moale | Atrofia tamponului adipos | Mai frecvent la persoanele în vârstă |
| Contuzia tamponului gras | Mai probabil asociat cu aterizarea tare pe călcâi | |
| Tendinita lui Ahile | Sensibilitate calcaniană posterioară și durere de tendon | |
| Bursita retrocalcaniană | Durere în bursa retrocalcaniană | |
| Tendinita tibială posterioară | Durerea de-a lungul tendonului tibial posterior și la inserarea piciorului mijlociu la arcadă |
Mecanismele de tratament au variat, de la gheață, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, 1-5,7 întinderi, 1-4,6-8 terapie fizică formală, 1-4,7,9 atele nocturne, 1-4,7, 9-13 orteze personalizate, 14 cupe fără toc, 1-4,14,15 bandaj LowDye, 9,16,17 injecții cu corticosteroizi, 1-7,18 injecții cu plasmă bogate în trombocite, 1,18-21 botulinic injecții cu toxină, 22-24 iontoforeză, 17 terapie cu unde de șoc extracorporale, 24 și fasciotomie.1-4,7,25
Se înțelege că, în practica generală, tratamentul de primă linie poate include o injecție cu corticosteroizi. Acest lucru poate ameliora simptomele, în special în timpul unei erupții acute sau chiar cu dureri cronice, dar studii recente sugerează că tehnicile mai puțin invazive pot fi mai eficiente în asigurarea ameliorării pe termen lung.
O cale de tratament curentă este furnizată în Figura 2 pentru a ajuta la formularea unui plan de tratament. Toți pacienții trebuie sfătuiți că, cu orice opțiune de tratament conservator, nu ar trebui să se aștepte să vadă o îmbunătățire semnificativă înainte de șase până la opt săptămâni.
Rezultatele unei interogări din 2008 a chirurgilor ortopedici care sunt specialiști în picior și gleznă au arătat că pentru pacienții cu mai mult de 4 luni de durere, 74 din 116 chirurgi au preferat întinderea specifică fasiei plantare și terapia fizică supravegheată față de antiinflamatoare sau injecții cu corticosteroizi .25 Un Cochrane Review din 2008 a arătat că ortezele personalizate nu pot reduce durerea piciorului decât ortezele simulate, ortezele fără prescripție medicală sau atelele nocturne și nu au fost mai bune decât întinderea singură.9 Atelele nocturne sunt asociate cu îmbunătățiri semnificative statistic, dar atelele greoaie limitează aderența pacientului și, prin urmare, beneficiile potențiale.9,10-13 Fasciotomia poate fi eficientă pentru fasciita plantară recalcitrantă care nu a răspuns la alte tratamente conservatoare. Tratamentele mai puțin bine studiate, cum ar fi terapia cu unde de șoc extracorporale, iontoforeza, injecțiile cu toxină botulinică și injecțiile cu plasmă bogate în trombocite, au avut rezultate favorabile, dar nu au fost încă testate cu studii randomizate, dublu-orb, controlate cu placebo.18– 25
În toată literatura revizuită, întinderea specifică fasciei plantare a avut cele mai bune rezultate semnificative statistic pe termen lung (Figurile 3-5). Cifrele prezintă unele dintre cele mai utilizate și susținute dovezi pe care pacienții le pot face acasă.
Intinderea gambei si arcadei folosind un prosop. Luați în considerare păstrarea prosopului lângă pat și performanțe înainte de culcare și înainte de a face primii pași dimineața. Trageți înapoi pe jos timp de 30 de secunde de 3 ori cu 30 de secunde de odihnă între ele.
Rulați fascia plantară cu cutie sau bilă. Luați în considerare păstrarea la pat și performanța înainte de culcare și înainte de a face primii pași dimineața. Rulați fascia plantară timp de 1 minut de 3 ori cu 30 de secunde de resetare între ele.
Intindere manuală a fasciei plantare cu masaj prin frecare încrucișată. Intindeți și masați înainte de a face primii pași timp de 1 minut de 3 ori cu 30 de secunde de odihnă între ele.
Mulțumiri
Leslie Parker, ELS, a oferit asistență editorială.
Note de subsol
Declarație de divulgare
Autorii nu au conflicte de interese de dezvăluit.