Dr. Emaad M. Abdel-Rahman

provocări

Divizia de Nefrologie

Universitatea din Virginia Health System

Box 800133, Charlottesville, VA 22908 (SUA)

Articole similare pentru „”

  • Facebook
  • Stare de nervozitate
  • LinkedIn
  • E-mail

Abstract

Obezitatea a devenit o epidemie pe tot globul. Oglindind această creștere a numărului de indivizi obezi din populația generală, prevalența obezității și obezitatea extrem de morbidă (indicele de masă corporală> 50 kg/m 2) crește în mod similar la pacienții cu boală renală în stadiul final (ESRD). Obezitatea și, cu atât mai mult, obezitatea extrem de morbidă, creează provocări suplimentare pentru clinicienii care urmăresc să ofere cele mai bune opțiuni de tratament pacienților cu ESRD. Deși este disponibilă literatură cu privire la terapia de substituție renală (RRT) pentru pacienții obezi, literatura cu privire la provocările cu care se confruntă clinicienii care gestionează ESRD la pacienții extrem de obezi este lipsită. Mai mult, strategiile și obiectivele optime pentru gestionarea acestor pacienți cu ESRD nu sunt bine definite. Din câte știm, nu s-a făcut niciun studiu care să evalueze opțiunile RRT disponibile pentru pacienții obezi extrem de morbiți și provocările asociate acestor opțiuni. Aici, raportăm o serie de cazuri și discutăm provocările potențiale cu care se confruntă pacienții extrem de obezi cu ESRD care necesită RRT.

Introducere

Obezitatea este o problemă de sănătate din ce în ce mai frecventă în majoritatea țărilor dezvoltate, în special în Statele Unite [1]. Obezitatea a devenit o problemă epidemică care continuă să crească, grupurile cu cel mai greu indice de masă corporală (IMC) crescând la cele mai rapide rate [2]. Evaluarea prevalenței auto-raportate a obezității a arătat că procentul populației cu un IMC peste 50 kg/m 2 (obezitate extrem de morbidă) a crescut de peste zece ori din 1986 [2].

O preocupare majoră pentru medicii care îngrijesc pacienții obezi este riscul ridicat de însoțire a tulburărilor comorbide. Pacienții cu obezitate morbidă au o sarcină de comorbiditate mai mare și o speranță de viață mai mică comparativ cu cei din populația generală [3]. S-a demonstrat că obezitatea este asociată cu mai mulți factori de risc; influențează dezvoltarea și severitatea comorbidităților precum hipertensiunea și diabetul. La rândul lor, aceste comorbidități pot crește riscul bolilor cardiovasculare, precum și al bolilor renale cronice (CKD).

Obezitatea poate avea, de asemenea, un impact direct asupra dezvoltării CKD, precum și o progresie mai rapidă a CKD către boala renală în stadiul final (ESRD) [4]. Corelând cu epidemia de obezitate, prevalența atât a obezității, cât și a obezității morbide a crescut la pacienții cu ESRD [4].

Obezitatea extrem de morbidă are consecințe asupra sănătății mult mai grave decât obezitatea moderată; poate interfera cu funcțiile fizice de bază, cum ar fi respirația sau mersul pe jos și creează provocări suplimentare pentru clinicienii care vizează furnizarea celui mai bun plan terapeutic.

În ciuda faptului că obezitatea este asociată cu hipertensiune arterială, boli cardiovasculare cu hiperlipidemie [5] și un risc mai mare de incidente CKD [6], IMC mai mare sau creșterea în greutate solidă s-a dovedit a fi protectoare și asociate cu o supraviețuire mai bună. Acest lucru a dus la inventarea termenului „Paradox al obezității” [7].

Acest concept a fost bine stabilit la pacienții cu BCR [8], ESRD pe hemodializă (HD) [9] și dializa peritoneală [10], cu studii care sugerează că, odată ce CKD se dezvoltă, supraponderalitatea și obezitatea sunt asociată paradoxal cu o longevitate mai lungă.

Este de remarcat faptul că IMC în aceste studii a fost descris ca> 30 kg/m 2 și, prin urmare, ar putea fi dificil de speculat dacă pacienții extrem de obezi vor prezenta o protecție similară și o îmbunătățire a supraviețuirii. De asemenea, indiferent de avantajul potențial de supraviețuire pe care îl pot obține sau nu pacienții obezi, nefrologii se vor confrunta în continuare cu provocările alegerii unei modalități de terapie renală de substituție (RRT) la acești pacienți extrem de obezi.

Pacienții obezi extrem de morbiți care dezvoltă ESRD sau leziuni renale acute (AKI) pot prezenta provocări echipei lor de nefrologie și altor îngrijitori în timpul gestionării RRT. Friedman și colab. [11] a evidențiat unele dintre provocările asociate cu gestionarea unui pacient obez extrem de morbid cu AKI. Aceste provocări au inclus șederea în spital mai lungă, evaluări dificile ale stării volumului, dificultăți în efectuarea unor investigații ca ultrasunete renale, realizarea unei doze adecvate de medicamente, precum și provocări asociate cu transportul acestor pacienți la spital [11].

În timp ce RRT pentru pacienții cu ESRD a fost studiat la pacienții obezi și morbi obezi, din cunoștințele noastre nu există studii în literatura de specialitate care să exploreze provocările asociate cu RRT la pacienții obezi extrem de morbiși. Aici, raportăm seriile de cazuri și revizuirea din literatură a pacienților cu obezitate extrem de morbidă care necesită RRT.

Prezentări de caz

Prezentăm 3 cazuri pentru a demonstra unele dintre provocările cu care se confruntă clinicienii pentru a asigura îngrijirea adecvată a pacienților cu obezitate extremă cu ESRD. Doi din cei 3 pacienți au avut un IMC> 75 kg/m 2. RBI a fost consultat și a renunțat la cerința de consimțământ, atâta timp cât pacienții au fost urmăriți de autori și pacienții au rămas anonimi.

Cazul 1

Un bărbat în vârstă de 51 de ani, cu un istoric îndelungat de diabet zaharat de tip 2, hipertensiune arterială, apnee obstructivă în somn și stadiul CKD 3 cu creatinină serică 1,6 mg/dl, a fost verificat cu un an înainte de internare. Pacientul a fost internat cu edem sever, dificultăți de respirație, sindrom nefrotic, cu agravarea funcției renale și s-a constatat că creatinina serică este de 3,6 mg/dL. Pacientul era imobil; aducerea lui la spital a durat câteva ore și ajutorul mai multor personal de urgență. Greutatea sa la internare a fost de 277,1 kg (594,2 lire sterline) cu IMC 80,6 kg/m 2 .

Încercarea de a efectua o biopsie renală pentru a delimita etiologia sindromului nefrotic și agravarea funcției renale au eșuat de două ori din cauza dificultăților tehnice legate de IMC-ul său crescut. Funcția renală a continuat să se înrăutățească și, astfel, a fost plasat un cateter tunelat și a fost inițiat HD.

Mai multe probleme au complicat procedura HD. HD inițial folosind dializorul optiflux 250 timp de 5,5 ore a fost asociat cu Kt/V de numai 0,7. Pentru a obține HD adecvat, timpul de dializă a fost crescut la 6,0 ore, cu HD efectuat 6 zile pe săptămână. Procesul de dializă a fost, de asemenea, împiedicat de coagularea frecventă a sistemului de dializă. Deoarece pacientul nu era ambulatoriu, făcându-și transportul către și de la o unitate HD externă 6 zile/săptămână foarte dificil, a fost dificil să-l externăm pentru a relua HD într-o unitate de dializă exterioară. Prin urmare, echipa de nefrologie a abordat pacientul și familia acestuia cu opțiuni alternative pentru RRT. Transplantul de rinichi nu a fost o opțiune, cu excepția cazului în care pacientul a pierdut în greutate la un IMC 2, cel mai mare IMC acceptabil la unitatea noastră. În mod similar, chirurgul bariatric a considerat pacientul un risc chirurgical ridicat și nu un candidat chirurgical, cu excepția cazului în care își demonstrează abilitatea de a pierde în greutate semnificativ singur.

Echipa de nefrologie a discutat în continuare posibilitățile HD la domiciliu (HHD) și PD. O încercare de HD folosind aparatul NxStage One S timp de 6 ore a dat un Kt/V de 0,39. Coagularea frecventă a sistemului și necesitatea de a avea un îngrijitor alături timp de 6 ore, de 6-7 ori pe săptămână a determinat pacientul și familia sa să refuze această opțiune.

Deoarece realizarea adecvării dializei numai prin PD ar fi foarte dificilă, echipa de nefrologie a introdus ideea combinării PD automatizate cu HHD mai puțin frecvente, pentru a realiza în cele din urmă o dializă adecvată. A fost obținut un consult chirurgical pentru a evalua fezabilitatea plasării unui cateter PD. Chirurgul a fost reticent în a continua cu inserția pre-sternală a cateterului de dializă peritoneală. Mai mult, pacientul și familia sa erau foarte reticenți în a continua cu acea opțiune greoaie.

Astăzi, 4 luni mai târziu, pacientul rămâne în spital fără plan de dispunere. El continuă să primească HD 6.0 h, 6 zile/săptămână.

Cazul 2

A fost admisă o femeie în vârstă de 55 de ani, cu o greutate de 206,4 kg (455 lire sterline), cu IMC 78,1 kg/m2 și care a avut în antecedente insuficiență respiratorie hipercapnică cronică, hipertensiune pulmonară cu insuficiență cardiacă severă pe partea dreaptă și stadiul CKD 3 la spital cu insuficiență cardiacă severă pe partea dreaptă.

Pacientul a dezvoltat AKI și se credea că etiologia AKI se datorează sindromului insuficienței cardio-renale. Pe măsură ce pacientul a devenit refractar la diuretice, a fost plasat un cateter jugular intern tunelat și a fost inițiat HD.

Fără recuperarea AKI, pacientul a fost declarat ESRD. Au avut loc discuții cu pacientul și familia ei despre cea mai bună opțiune RRT. Echipa de nefrologie a considerat că PD nu ar oferi pacientului o adecvare rezonabilă a dializei, iar pacientul a refuzat opțiunea frecventă de HHD și, prin urmare, decizia a fost de a descărca pacientul într-o unitate HD externă pentru a relua HD. Pacientul rămâne pe HD necesitând 5 ore de dializă, utilizând dializatorul optiflux 250, pentru a realiza și susține o dializă adecvată.

Cazul 3

În clinica renală a fost observat un bărbat în vârstă de 53 de ani, cu stadiul CKD 5 secundar glomerulosclerozei focale segmentare. Pacientul a progresat încet către ESRD. Pacientul cântărea 190,9 kg (421 lire sterline) cu IMC 55,5 kg/m 2. Pacientul a lucrat cu normă întreagă ca tehnician într-un spital și a dorit să continue să lucreze.

El a fost interesat să primească transplant de rinichi și, prin urmare, a fost evaluat de echipa de transplant care a sugerat că pierde în greutate până când va atinge obiectivul IMC 2. Pacientul a fost în continuare refuzat de programul PD, observând că va fi foarte dificil să se atingă adecvarea dializei țintă cu obezitatea sa extrem de morbidă.

Pacientul a ajuns pe HD în centru, o alegere incomodă cu programul său de lucru. Adecvarea sa de dializă la dializa de 4 ore a fost sub ținta acceptabilă. Astfel, timpul său de dializă a fost mărit la 5,5 ore, utilizând dializorul optiflux 250, pentru a obține adecvarea dializei.

Discuţie

Obezitatea extrem de morbidă la pacienții cu ESRD prezintă mai multe provocări pentru echipele de nefrologie. Din câte știm, nu s-a făcut niciun studiu care să evalueze opțiunile RRT la pacienții obezi extrem de morbiți cu ESRD. Prezentăm 3 cazuri de pacienți cu ESRD cu IMC> 50 kg/m 2, cu 2 din 3 pacienți cu IMC> 75 kg/m 2 .

Provocări similare au fost observate anterior la pacienții cu AKI [11]; identificarea cauzei ESRD la primul nostru pacient a fost împiedicată de incapacitatea noastră de a efectua o biopsie renală, precum și de limitarea opțiunilor disponibile de modalitate de dializă care ar fi permis externarea mai devreme a spitalului în afara facilităților de dializă, rezultând un pacient care rămâne în spital mai mult de 4 luni fără planuri de descărcare de gestiune prevăzute. Deoarece pacienții obezi extrem de morbiți cu ESRD introduc o problemă mai individuală, mai multe aspecte ale opțiunilor RRT merită elaborări suplimentare.

Dializa peritoneală la pacienții cu obezitate extrem de morbidă

Deși PD poate avea unele avantaje față de HD la pacienții selectați, pacienții obezi morbi cu ESRD au, în general, mai puține șanse de a iniția PD [12]. Au fost raportate rezultate conflictuale în timpul evaluării supraviețuirii la pacienții obezi cu PD [10,12,13,14,15,16,17]. McDonald și colab. [18], au analizat datele tuturor noilor adulți care au suferit PD în Australia sau Noua Zeelandă între 1 aprilie 1991 și 31 martie 2002. Pacienții au fost clasificați în categorii în funcție de IMC; ≥30, 25.0-29.9, 20-24.9 sau 2. Au demonstrat un risc crescut de risc (HR) pentru deces și eșecul tehnicii în grupul cu IMC mai mare. Mai mult, au arătat IMC ca un predictor continuu al mortalității, cu o relație în formă de J între IMC și ratele mortalității pacienților [18].

Contrar rezultatelor lor, Prasad și colab. [14] nu a constatat modificări ale HR pentru mortalitate între pacienții incidenți cu IMC> 25 kg/m 2 comparativ cu IMC 18,5-22,9 kg/m 2 și 23-24,9 kg/m 2, grupul de pacienți cu IMC 2 având un HR crescut pentru mortalitate. Mai mult, Mehrotra și colab. [15] a efectuat un studiu comparând rezultatele PD ambulatoriu continuu versus PD automat. Una dintre covariabile studiate a fost IMC, pe care l-au împărțit în chintile. Au arătat un efect protector al IMC mai mare. Din păcate, rezultatul lor nu poate fi extins la pacienții obezi extrem de morbiși, deoarece IMC în ambele grupuri studiate a fost de numai 26,9 ± 6,5 și 26,8 ± 6,4 kg/m 2. Rezultate similare au fost arătate de Snyder și colab. [12] cu cel mai mare IMC studiat 25,4 ± 5,9 kg/m 2 .

Provocările asociate cu PD la pacienții obezi au inclus riscurile de scurgere a cateterului, infecții la locul de ieșire și o rată mai mare de peritonită [19]. Schimbarea locului de ieșire sau plasarea cateterului în diferite locuri, cum ar fi zona pre-sternală, poate reduce aceste riscuri. Cu toate acestea, ratele de eșec tehnic ale PD rămân mai mari la pacienții cu PD obezi din cauza complicațiilor mecanice și/sau infecțioase [18]. Acest lucru a fost remarcat în cazul nostru, în care chirurgii au fost reticenți în a continua cu plasarea cateterului PD, fiind o intervenție riscantă la pacienții cu IMC foarte mare. Pacienții cu obezitate ușoară pot avea un clearance al solutului sau o ultrafiltrare inadecvată, dar, volumele mai mari de locuit sau schimburile automate asistate de cicleri peste noapte pot îmbunătăți rezultatele PD [20].

În timp ce lipsesc datele privind fezabilitatea PD la pacienții obezi extrem de morbiși, este sigur să presupunem că PD nu trebuie să fie o opțiune viabilă pentru acești pacienți, deoarece probabil că nu vor reuși să atingă adecvarea dializei țintită.

HD la pacienții cu obezitate extrem de morbidă

În timp ce HD pare a fi cea mai acceptată metodă de dializă la pacienții obezi morbid și extrem de morbi cu ESRD, este încă asociată cu numeroase provocări. Aceste provocări încep încă de la identificarea unui acces vascular adecvat.

Ghidurile de practică clinică recomandă fistula arteriovenoasă (AV) ca acces vascular preferat pentru HD. Datorită creșterii țesutului adipos dintre suprafață și vasculatura centrală, stabilirea cu succes a accesului vascular poate fi o provocare tehnică la pacienții cu ESRD obezi extrem de morbiși [21]. Riscul eșecului accesului vascular primar și secundar pare a fi mai mare la acești indivizi [22]. Persoanele obeze extrem de morbide pot necesita proceduri chirurgicale suplimentare pentru canulare datorită adâncimii locurilor de canulare și aceste proceduri chirurgicale pot îmbunătăți funcționalitatea accesului vascular autogen [23]. Plasarea unei grefe AV poate fi adecvată la persoanele obeze extrem de morbide selectate.

Datorită refuzului anumitor pacienți, sau a luării în considerare tardive a plasării accesului la dializă sau a eșecului plasării fistulei AV, mulți pacienți obezi trebuie să fie tratați cu HD folosind un cateter cu dublu lumen. Cu toate acestea, se crede că obezitatea morbidă și extrem de morbidă este asociată cu plasarea dificilă a cateterului [24]. Ghidarea cu ultrasunete pentru accesul vascular a făcut parte de mult timp în practica clinică. Ecografia poate fi utilă în localizarea venelor centrale și reducerea complicațiilor asociate cu procedura la persoanele obeze extrem de morbide. Cu toate acestea, utilizarea ultrasonografiei la pat poate fi limitată din cauza pierderii reperelor anatomice din excesul de țesut adipos la pacienții obezi extrem de morbiși. Mai mult, ar trebui luate în considerare catetere cu lungime mai mare pentru acești pacienți morbi obezi. Cateterele trebuie verificate pentru a confirma poziția intravasculară după plasare. În plus, poziția cateterului se poate schimba odată cu mișcarea, astfel încât poziția ar trebui reconfirmată periodic la acești pacienți.

Problema evaluării și administrării unei doze adecvate de dializă este mai puțin clară la pacienții obezi extrem de morbiți care necesită HD. În mod tradițional, adecvarea HD este evaluată prin eliminarea ureei, exprimată ca Kt/V. Dimensiunea corporală mare și creșterea asociată cu apa corporală (V) sugerează necesitatea unei creșteri a timpului de dializă pentru a obține o doză mai mare de dializă [25]. Astfel, persoanele obeze extrem de morbide sunt mai puțin susceptibile de a primi doze adecvate de dializă cu timpul mediu de dializă, ceea ce pare să provoace o influență negativă asupra supraviețuirii lor [26]. Pentru a obține un control adecvat al fluidelor și al metabolismului, timpul și/sau frecvența dializei trebuie crescute. Pacienții noștri obezi extrem de morbiși au necesitat timpi de dializă mai lungi, iar unul dintre pacienți a necesitat, de asemenea, dializă mai frecventă pentru a obține o dializă adecvată. Această creștere în timp, precum și frecvența dializei au un impact negativ asupra calității vieții acestor pacienți.

O altă provocare pentru pacienții obezi extrem de morbiți cu ESRD pe HD este transportul și locurile pentru ședința de dializă. În timp ce pacientul obez și morbid poate fi transportat cu probleme minime, iar acești pacienți pot sta la ședința HD în mod obișnuit pe scaune mari, aceste probleme pot adăuga un alt strat de provocări atunci când se ocupă cu pacienții extrem de obezi [27]. După cum sa menționat în primul caz; Pacientul nu numai că nu a putut ambula pe cont propriu, ci a fost nevoie de mai mulți personal pentru a-l aduce la spital inițial. Personalul de infrastructură și de dializă al unității ar trebui să fie pregătit cu mult timp în avans atunci când livrează HD acestei populații speciale. Unitățile de dializă ambulatorie pot să nu fie o opțiune fezabilă pentru persoanele obeze morbide cu mobilitate foarte limitată și scaune relativ mai mici.

HHD s-a dovedit a fi o opțiune RRT fezabilă pentru pacienții obezi morbi cu ESRD care permit dializa mai lungă și mai frecventă, rezultând o stabilitate hemodinamică mai bună și o calitate a vieții îmbunătățită [28]. Opțiunea HHD poate fi luată în considerare și discutată cu acești pacienți obezi extrem de morbiși. Din păcate, pentru a realiza o dializă adecvată folosind HHD la pacienții obezi extrem de morbiși, vor fi necesare sesiuni HD mai lungi și mai frecvente de până la 7 ori pe săptămână, ceea ce va adăuga o povară semnificativă asupra calității vieții pacienților, precum și a îngrijitorilor care ar trebui să fie disponibil în caz de urgență.

Transplantul renal la pacienții obezi extrem de morbiși

Declarație de divulgare

Autorii nu au conflicte de interese de declarat.