Brian J. Tovin

și Centrul de reabilitare sportivă, Atlanta, Georgia

prevenirea

Abstract

Umărul înotătorului este o afecțiune musculo-scheletică care are ca rezultat simptome în zona aspectului lateral anterior al umărului, uneori limitat la regiunea subacromială. Debutul simptomelor poate fi asociat cu tulburări de postură, mobilitate articulară glenohumerală, control neuromuscular sau performanță musculară. În plus, erorile de instruire, cum ar fi utilizarea excesivă, utilizarea abuzivă sau abuzul, pot contribui, de asemenea, la această condiție. În cazuri extreme, pacienții cu umărul înotătorului pot avea o patologie a țesuturilor moi a manșetei rotatorilor, capul lung al bicepsului sau labrum glenoid. Fizioterapeuții implicați în tratamentul înotătorilor competitivi ar trebui să se concentreze asupra prevenirii și tratamentului precoce, abordând deficiențele asociate acestei afecțiuni și analizând metodele de antrenament și mecanica accidentului vascular cerebral. Scopul acestui comentariu clinic este de a oferi o imagine de ansamblu asupra biomecanicii înotului, a etiologiei entității clinice denumite umărul înotătorului și a strategiilor de prevenire și tratament a leziunilor.

INTRODUCERE

Complexul de umeri este conceput pentru a atinge cea mai mare gamă de mișcare (ROM) cu cele mai multe grade de libertate a oricărui sistem articular din corp. 1 Mobilitatea excesivă a umărului la articulațiile glenohumerale și scapulotoracice este echilibrată de stabilitatea articulațiilor acromioclaviculare (AC) și sternoclaviculare. La articulația glenohumerală, un sistem ligamentar complex contribuie la stabilitatea primară, iar un sistem musculotendinos elaborat servește ca stabilizatori secundari. Acest mecanism de sprijin permite umărului să reziste la forțe externe mari, oferind în același timp suficientă mobilitate pentru ca extremitatea superioară să realizeze modele complexe de mișcare.

Poate că cea mai mare ilustrare a echilibrului dintre mobilitatea umărului și stabilitate apare în timpul sporturilor care necesită mișcări deasupra capului. Multe sporturi aeriene, cum ar fi aruncarea, sporturile cu rachete și volei, necesită două sau trei modele de mișcare aeriană. Dimpotrivă, înotul necesită mai multe modele de mișcare deasupra capului, care implică circumducție humerală continuă în sensul acelor de ceasornic și în sens invers acelor de ceasornic. 2.3 Un înotător competitiv depășește de obicei 4000 de lovituri pentru un singur umăr într-un singur antrenament, făcând acest sport o sursă comună de patologie a umărului. Durerea de umăr este cea mai frecventă afecțiune musculo-scheletică în înot 4-6, cu raportări de incidență a durerii de umăr invalidante la înotătorii competitivi variind de la 27% la 87%. 4-12 Scopul acestui comentariu clinic este de a oferi o imagine de ansamblu asupra biomecanicii înotului, a etiologiei entității clinice denumite umărul înotătorului și a strategiilor de prevenire și tratament a leziunilor.

BIOMECANICA ÎNOTĂRII

Înotul necesită mai multe mișcări diferite ale umărului, cele mai multe realizându-se în timpul circumducției în sensul acelor de ceasornic și în sens invers acelor de ceasornic, cu diferite grade de rotație internă și externă și de protracție și retracție scapulară. 2 Înotul este alcătuit din patru curse diferite de distanțe variate, incluzând stilul liber (uneori denumit și crawl), fluturele, spatele și brațele. Cele mai multe lovituri sunt împărțite în două faze primare denumite tracțiune și recuperare. Tragerea este locul în care se realizează propulsia și este împărțită în mai multe faze, constând din intrarea manuală, prinderea, tragerea la mijloc și finalizarea sau tragerea la capăt. Această secțiune va oferi o imagine de ansamblu asupra mecanicii de înot pentru fiecare lovitură legată de umăr. Pentru o analiză mai detaliată a biomecanicii înotului, cititorul este trimis către alte surse. 13

Freestyle necesită o mișcare combinată a retragerii scapulare și a elevației, cu răpire humerală și rotație externă în timpul recuperării. 2 În timpul fazei de tragere, scapula este prelungită în timp ce humerusul este adus, extins și rotit intern. Puterea de accident vascular cerebral se realizează prin intermediul adductorilor de umăr, extensori și rotatori interni, cu serratus anterior și latissumus dorsi fiind mușchii cheie de propulsie pentru înotători. 2 Deoarece trunchiul este rotit departe de partea care începe să tragă, umărul evită o adevărată poziție de împingere a flexiei înainte cu rotație internă și aducție orizontală.

Fluturele are o mișcare similară la umăr ca freestyle, dar tensiunile sunt diferite, deoarece ambele brațe sunt mișcate simultan prin aceeași mișcare, mai degrabă decât alternativ. Din acest motiv, nu are loc rotația trunchiului, astfel încât cererea stabilizatorilor scapulari mediali și a retractoarelor în timpul recuperării este mai mare cu fluturele decât cu freestyle-ul. 2 În plus, capul humeral se deplasează într-o poziție de ridicare, aducție orizontală și rotație internă la intrarea mâinii. O mare parte din propulsia din timpul fluturelui provine de la șolduri și trunchi, astfel încât ineficiența acestor grupe musculare poate duce la creșterea stresului pe umeri.

Mișcarea la umăr în timpul cursei spate este opusă cursei libere, cu umărul în retracție, abducția orizontală și rotația externă la intrarea mâinii și la începutul tragerii. Această poziție pune stres crescut pe capsula anterioară. Poziția brațului în timpul recuperării este diferită de cea liberă, deoarece cotul este extins (mai degrabă decât flexat). Datorită rotației trunchiului, înotătorul este rareori plat pe spate în timpul mișcării, petrecând mai mult timp pe lateral.

Mișcarea la umăr în timpul braței poate varia, cu mai multe mișcări care apar sub suprafața apei decât orice altă lovitură. La fel ca fluturele, brațele sunt mișcate simultan printr-o mișcare care începe în flexie completă cu rotație internă. Cu toate acestea, coatele rămân flectate în timpul tragerii până când humerusul este complet adus și introdus în adducție orizontală, cu antebrațele care se ating. Spre deosebire de alte lovituri, mâinile nu se mișcă niciodată sub șolduri, astfel încât forțele de întindere de pe manșeta rotatorului care apar în timpul celorlalte lovituri la sfârșitul tragerii nu apar în timpul braței. 2

ETIOLOGIA UMERULUI ÎNOTĂTORULUI

Majoritatea afecțiunilor musculo-scheletice pot fi împărțite în macrotraumă și microtraumă pe baza debutului. 14 O afecțiune cu debut brusc care apare din cauza unui incident specific este denumită de obicei macrotraumă. 14 Macrotrauma rezultă din forțe externe și pacienții prezintă de obicei o patologie tisulară care provoacă tulburări asociate, cum ar fi pierderea mișcării, forței și propriocepției. Umărul înotătorului este o afecțiune cu debut treptat datorită activității repetitive și poate fi clasificată ca microtraumă. Spre deosebire de macrotraumă, etiologia microtraumelor este multifactorială și se poate datora unor factori intrinseci sau factori extrinseci.

Factori intrinseci

Umărul înotătorului se prezintă de obicei ca un impact subacromial care implică tendonul manșetei rotatorilor, tendonul bicipital sau bursa subacromială. 15 Impingerea subacromială primară implică compresia acestor structuri între acromion și o tuberozitate mai mare. 16 Cauza afectării primare este de obicei o capsulă posterioară strânsă (care determină migrarea capului humeral anterior) sau morfologie acromială anormală. Cu toate acestea, sindromul primar de afectare este mai puțin frecvent la înotătorii competitivi decât afectarea secundară.

Mecanismul afectării secundare apare printr-o serie de afectări, inițiat de obicei la un înotător cu o laxitate glenohumerală anterioară crescută. 10.15 ROM-ul umerilor la înotători este similar cu cel al sportivilor aerieni, cu rotație externă excesivă și rotație internă limitată. Această schimbare în ROM către o rotație externă crescută este o ajustare la cerințele articulației glenohumerale care parcurg aproximativ 4.000 de curse zilnice. 15 Laxitatea anterioară dobândită permite o rotație externă excesivă, dar impune o cerere mai mare pe manșeta rotatorului și pe capul lung al bicepsului pentru a reduce înălțimea capului humeral și translația anterioară.

Eșecul manșetei rotatorilor și a stabilizatorilor scapulari la menținerea capului humeral în fosa glenoidă poate duce la migrarea excesivă a capului humeral și fie la tensiunea crescută la întindere pe tendoanele 10, 15, fie la comprimarea tendoanelor din bontul capului humeral de pe suprafață a acromianului. 15 Mecanismul propus de eșec începe cu oboseala musculară. De exemplu, serratusul anterior din umărul sănătos stabilizează scapula în rotație ascendentă și protejare, creând un spațiu subacromial adecvat pentru tendonul bicepsului și manșeta rotatorului și menținând o bună aproximare între capul humeral și fosa glenoidă. În timpul mișcării de tragere a înotului, serratus anterior inversează efectiv originea și inserția pentru a propulsa corpul peste braț, menținând în același timp spațiul subacromial și congruența articulației glenohumerale. Când serratusul anterior devine obosit, scapula nu reușește să se extindă și să se rotească în sus și spațiul subacromial poate fi compromis. În plus, spațiul dintre capul humeral și glenoid crește, contribuind la mai multă laxitate.

Simptomele care se dezvoltă ca urmare a oboselii pot afecta, de asemenea, mecanica accidentului vascular cerebral. Cercetările au documentat modificările activității musculare care apar la înotătorii cu umeri dureroși, comparativ cu înotătorii cu umeri sănătoși. 6 Mulți înotători își vor regla inerent accidentul vascular cerebral pentru a evita tiparele de mișcare dureroase. 17 De exemplu, în timpul tragerii timpurii, mâna pătrunde de obicei în apă aproape de linia mediană cu cotul deasupra suprafeței apei. Extremitatea superioară continuă apoi să „ajungă” înainte sub suprafața apei către linia mediană a corpului. La înotătorii cu umeri dureroși, mâna intră mai departe de linia mediană cu cotul căzut mai aproape de suprafața apei. Această schimbare se face de obicei pentru a evita o poziție de impingere de elevație completă cu rotație internă și aducție orizontală. O altă ajustare are loc la sfârșitul fazei de tragere, când mâna trebuie să fie aproape de coapsă cu rotația internă a umărului. La înotătorii cu umeri dureroși, umărul a fost rotit extern și faza de tragere a fost scurtată pentru a evita afectarea.

Un alt mecanism de impingere propus implică microvasculatura manșetei rotatorilor. Studiile indică faptul că atunci când umărul este răpit, vasele supraspinatusului și capul lung al bicepsului sunt umplute. 18 În schimb, când brațul este adus și lateral, sistemul vascular la aceste tendoane este compromis. Acest fenomen este denumit „stoarcerea” tendonului, provocând o zonă avasculară temporară cu 1 cm proximal de inserarea pe capul humeral. Acest răspuns apare și atunci când humerusul este adus și flexat, o poziție care apare cu mecanici defectuoși sau oboseală musculară.

Factori extrinseci

PREZEZUL ȘI EVALUAREA CLINICĂ

Prezentare generală

Această secțiune va discuta punctele cheie atunci când se evaluează un înotător în timpul unui sezon fizic de pre-sezon sau în timpul sezonului în care sunt prezente simptomele. Unele persoane pot fi predispuse la umărul înotătorului dacă au deficiențe musculo-scheletice sau se angajează în metode de antrenament necorespunzătoare. O evaluare de pre-sezon ar trebui să depisteze aceste deficiențe într-un mod similar cu o evaluare fizică utilizată pentru un înotător cu simptome. În ambele cazuri, scopul este de a determina dacă există deficiențe care ar putea duce sau ar fi dus la umărul înotătorului. Cititorul este trimis la alte surse pentru o evaluare cuprinzătoare ortopedică a umărului. 19

În timpul unui examen clinic, informațiile sunt colectate în evaluarea subiectivă și obiectivă pentru a determina o relație potențială de cauză și efect între patologia țesutului și afectarea prezentării. Aceste informații pot fi utilizate pentru a stabili un program de instruire preventivă sau pentru a ghida tratamentul. Deficiențele exacte care pot predispune un înotător la simptome sau la patologia țesuturilor nu sunt pe deplin înțelese, deoarece nici o cercetare nu a studiat deficiențele la înotătorii asimptomatici pentru a determina care deficiențe ar fi cel mai probabil să ducă la umărul înotătorului. Majoritatea programelor preventive se bazează pe abordarea deficiențelor care apar ca urmare a dezvoltării umărului înotătorului.

La înotătorii care au dezvoltat deja simptome, plângerea principală este de obicei durerea în regiunea subacromială. Aceste simptome pot fi asociate cu o afecțiune inflamatorie, cum ar fi tendinita, bursita, capsulita sau artrita și pot fi etichetate ca sindrom de afectare. În timp ce diagnosticul acestor simptome și patologia țesuturilor poate ghida tratamentul medical fie al intervenției farmacologice cu medicamente orale, fie cu injecții, este posibil ca acest tratament să nu abordeze factorii cauzali. Fizioterapeuții ar trebui să se concentreze asupra deficiențelor asociate cu apariția simptomelor, inclusiv hipermobilitate sau instabilitate glenouhumerală, tulburări de postură, rezistență redusă a manșetei rotatorilor, ritm scapulohumeral modificat sau control neuromuscular slab sau o capsulă posterioară strânsă. La fel ca majoritatea afecțiunilor microtraumatice, înotătorii nu pot, de obicei, să identifice un eveniment specific, astfel încât terapeutul fizic trebuie să discearnă care dintre aceste deficiențe sau erori de antrenament ar fi putut contribui la afecțiune sau rănire. Evaluarea subiectivă poate ajuta la identificarea deficiențelor care contribuie, în timp ce examinarea fizică se poate concentra pe teste și măsuri specifice pentru confirmarea acestor informații.

Evaluarea subiectivă

Examenul subiectiv oferă, de asemenea, informații despre zonă, descrierea simptomelor și comportamentul simptomelor la pacienții cu umărul înotătorului. Aceste informații pot ajuta clinicianul să identifice sursele potențiale ale simptomelor. De exemplu, un pacient care indică cu un deget aspectul lateral anterior al umărului și descrie o durere ascuțită cu mișcări deasupra capului poate avea implicarea regiunii subacromiale sau a articulației AC. Examenul fizic ar trebui să se concentreze asupra acestor domenii. Dimpotrivă, un pacient care prezintă dureri difuze pe tot umărul și extremitățile superioare și descrie dureri de arsură, de foc, poate avea nevoie de o evaluare detaliată a coloanei cervicale pentru a exclude patologia coloanei vertebrale.

Alte informații subiective pot ajuta terapeutul fizic să determine cantitatea adecvată de teste efectuate în timpul examinării fizice. Clinicul ar trebui să stabilească nivelul de iritabilitate al unei afecțiuni în timpul examinării subiective. Iritabilitatea se caracterizează prin trei parametri: nivelul durerii, ceea ce este necesar pentru a provoca simptomele și latența sau timpul necesar pentru a rezolva simptomele după provocare. O stare foarte iritabilă este determinată de toți cei trei factori. De exemplu, un pacient care raportează simptome cu un nivel de durere de 7/10 care sunt provocate cu ridicarea brațului peste 90 de grade fără sarcină și simptomele durează câteva ore, are o stare foarte iritabilă. Dimpotrivă, un pacient care raportează simptome cu un nivel de durere de 5/10 care apare cu ridicarea a 200 lbs pe o bancă și durează doar câteva secunde are o iritabilitate scăzută.

La înotători, durerea scăzută a umărului care apare numai după antrenamentele grele și se rezolvă rapid este iritabilitate scăzută. Un înotător care are dureri ridicate la umăr în timpul înotului și care urmează antrenamentului pentru restul zilei are o iritabilitate ridicată. Specialistul în reabilitare trebuie să fie precaut în timpul examinării fizice a unui pacient cu iritabilitate ridicată, deoarece odată ce simptomele sunt provocate, rezultatele testelor și măsurilor rămase pot fi neclare.

Un element cheie din istorie este evaluarea programului de antrenament și a metodelor înotătorului. Kinetoterapeutul trebuie să determine numărul de metri sau metri efectuate în fiecare antrenament, numărul de antrenamente pe săptămână, programul de uscat și orice schimbări recente ale antrenamentului.

Constatări comune privind examinarea fizică

O examinare fizică sau clinică de pre-sezon a unui înotător cu simptome de umăr va depista mai multe deficiențe. Observația inițială poate dezvălui tulburări posturale frecvente legate de brâul umărului. O abatere posturală obișnuită observată la înotători este o poziție a capului înainte, umăr rotunjit. Această postură este o combinație de deficiențe ale sfertului superior, inclusiv cifoză toracică crescută, lordoză cervicală scăzută, scapule prelungite și capul humeral rotat intern/anterior. 20,21 Rezultatele țesuturilor moi asociate cu această postură includ musculatura anterioară a umărului restrânsă, stabilizatori scapulari mediali prelungiți și slabi, capsula posterioară glenohumerală strânsă și flexori cervicali anteriori slabi. 22

Dacă aceste teste de provocare sunt pozitive, medicul trebuie să excludă sursele de afectare primară, cum ar fi morfologia acromială anormală (prin raze X) sau o capsulă posterioară strânsă. În plus, dacă patologia țesutului este suspectată de terapeutul fizic pe baza rezultatelor examinării fizice, este posibil ca înotătorul să fie redirecționat la medic pentru teste suplimentare. Umarul cronic al înotătorului poate duce la patologia manșetei rotatorilor, labrului glenoid și la capul lung al bicepsului.

PRINCIPII DE PREVENIRE ȘI TRATAMENT

Introducere

Baza pentru stabilirea unui plan de prevenire sau tratament pentru umărul înotătorului este o înțelegere clară a deficiențelor, a patologiilor țesuturilor subiacente și a limitărilor funcționale rezultante. Tratamentul și prevenirea umărului înotătorului se concentrează pe abordarea deficiențelor și a erorilor de antrenament de utilizare excesivă, abuzivă sau abuz, așa cum este descris anterior în acest capitol. Atingerea obiectivelor funcționale necesită, de asemenea, cunoașterea mecanicii de înot și a tehnicilor de antrenament, precum și a stresului pus pe umăr în timpul înotului. Aceste cunoștințe îl vor ghida pe terapeutul fizic să aleagă exerciții care pun cerințe pe umăr similare celor întâlnite cu un anumit sport sau poziție.

Adresează deficiențele

Primul pas în tratarea umărului înotătorului este abordarea oricăror tulburări asociate. Deoarece prezentarea clinică implică de obicei durere legată de inflamație, tratamentele inițiale pot utiliza modalități și tehnici manuale, cum ar fi mobilizări de gradul I sau II, pentru a aborda durerea. Pe măsură ce durerea se rezolvă, kinetoterapeutul ar trebui să acorde prioritate listei de probleme legate de simptome. Potențiale tulburări frecvente care trebuie abordate includ abateri posturale, musculatura toracică anterioară strânsă, hipomobilitatea coloanei toracale, pierderea mobilității articulației sau a mobilității articulare excesive, capsula posterioară strânsă și rezistența și rezistența reduse a manșetei rotatorilor și a stabilizatorilor scapulari.

Postură

Insuficiențele posturale sunt gestionate prin mobilizarea articulației/țesuturilor moi, flexibilitate și exerciții de întărire/stabilizare a retractoarelor scapulare și a flexorilor cervicali adânci. Musculatura anterioară strânsă a umărului, inclusiv pectoralul minor, poate fi auto-întinsă sau manuală. Trebuie avut grijă să se evite întinderea excesivă a capsulei anterioare. O metodă care permite întinderea pieptului anterior fără a suprasolicita capsula anterioară este aplicarea unei sarcini reduse pe aspectele anterioare ale umărului folosind greutăți în manșetă în timp ce pacientul se află în decubit deasupra unui suport (Figura 1). Această poziție permite scapulelor să se retragă peste suport, astfel încât întinderea să fie concentrată pe musculatura toracică anterioară.