de Liz Goldenberg, MPH, RD, CDN

greutate

Domnișoară. Goldenberg este de la New-York Presbyterian Hospital, Weill Cornell College of Medicine of Cornell University, Departamentul de Chirurgie, New York, New York.

Bariatric Times. 2010; 7 (7): 18-20

Abstract
Acest articol trece în revistă problemele legate de pierderea în greutate înainte de pierderea în greutate chirurgicală și își propune să răspundă la întrebările pe care le-ar putea avea centrele chirurgicale de pierdere în greutate atunci când iau decizii cu privire la includerea unei componente de pierdere în greutate preoperatorie în programele lor chirurgicale.

Introducere
Chirurgia de slăbit crește în popularitate. Potrivit Societății Americane de Chirurgie Metabolică și Bariatrică (ASMBS), în 2008 au fost efectuate 220.000 de operații bariatrice și acest număr este în creștere. Având în vedere că aproximativ cinci la sută dintre adulții americani îndeplinesc criteriile pentru obezitate morbidă, rămâne un număr mare de candidați chirurgicali. [1] Pe măsură ce se efectuează mai multe operații și statisticile privind morbiditatea și mortalitatea acestor intervenții chirurgicale rămân favorabile, pacienții mai în vârstă și cei mai bolnavi își pot găsi drumul către cabinetul chirurgului bariatric. Se consideră că acești pacienți prezintă un risc mai mare de complicații, deoarece vârsta și prezența comorbidităților medicale, împreună cu sexul masculin, indicele de masă corporală (IMC) și distribuția grăsimilor, au fost identificați printre factorii care au un impact negativ asupra siguranței Operațiune. Dintre acești factori, puțini pot fi modificați, cu excepția IMC și a distribuției grăsimilor.

Medicii pot alege să opereze pacienți cu risc mai mare prin modificarea procedurii, poate prin efectuarea unui manșon în locul sau anterior unui bypass gastric Roux-en-Y (RYGB).

O altă opțiune pentru programele bariatrice de a face față candidaților cu risc mai mare este recomandarea sau, în unele cazuri, impunerea pierderii în greutate înainte de a fi supusă unei intervenții chirurgicale de scădere în greutate. Unele centre chirurgicale recomandă reducerea greutății preoperatorii pentru toți pacienții lor, din motivele enumerate în Tabelul 1. Tabelul 2

Beneficii pentru pierderea în greutate preoperatorie
Ficatul, timpul operator și durata șederii. O serie de studii au descoperit beneficii pentru pierderea în greutate preoperatorie. Liu și colab. [2] au comparat pacienții care au pierdut în greutate și care nu au slăbit înainte de operație și au constatat că cei care au slăbit erau mai susceptibili de a fi supuși unei intervenții chirurgicale care nu s-a abătut de la operația standard RYGB. În plus, pacienții care nu au slăbit au avut mai multe șanse să-i spună chirurgului că ficatul pacienților a fost mărit. Autorii nu au găsit diferențe în timpul timpului operator, durata șederii, complicații majore sau infecții ale plăgilor între grupuri.

Există o serie de studii care analizează efectele pierderii în greutate asupra ficatului. Benjaminov și colab. [3] au constatat o reducere a volumului hepatic de 8,1%, precum și o observație non-obiectivă a chirurgilor că acest lucru a facilitat intervenția chirurgicală, la pacienții care au slăbit în cele patru săptămâni anterioare intervenției chirurgicale. În cele șase săptămâni anterioare intervenției chirurgicale, Lewis și colab. [4] au realizat o reducere chiar mai mare a volumului hepatic mediu de 14,7%, precum și o scădere cu 43% a grăsimii hepatice medii. Atât o reducere a dimensiunii ficatului, cât și a timpului operator au fost realizate la un grup mic de pacienți care au pierdut în medie 4,8 kg, de asemenea, într-un interval de timp de șase săptămâni înainte de operație. [5] Timpii operaționali s-au dovedit a fi cu 36 de minute foarte semnificativi mai scurți la 62 din 90 de pacienți care au reușit să piardă mai mult de cinci la sută din greutatea lor preoperatorie. [6] Still și colab. [1] au calculat că durata șederii este mai puțin probabilă să fie mai mare de patru zile la pacienții cu risc crescut care au putut să piardă între 5 și 10% din greutatea lor în exces înainte de a fi supuși RYGB. S-a subliniat că pacienții cu risc crescut pot avea un beneficiu mai mare din pierderea în greutate preoperatorie. [15]

Complicații generale. Complicațiile majore globale și ratele de mortalitate ale chirurgiei bariatrice sunt destul de scăzute, mai puțin de 3,0 la sută și respectiv 0,3 la sută. Studiile au arătat rezultate mixte dacă pierderea în greutate preoperatorie diminuează complicațiile postoperatorii. Nu numai că unele studii nu au reușit să găsească mai puține complicații pentru cei care au pierdut, [6,7], dar într-un studiu [8], chiar și creșterea în greutate preoperatorie nu a avut un impact negativ asupra ratelor de complicații.

Cu toate acestea, având în vedere ratele de complicații generale scăzute ale chirurgiei bariatrice, printre criticile acestor studii se numără faptul că acestea au implicat dimensiuni inadecvate ale eșantionului de 200 de pacienți sau mai puțin. Benotti și colab. [9] au analizat înregistrările a 881 de pacienți RYGB pentru categorii de complicații, inclusiv următoarele: probleme respiratorii, sângerări, probleme gastro-intestinale, intoleranță la hrănire, probleme cardiace, scurgeri, infecții, tromboembolism, insuficiență renală acută, probleme urinare, probleme ale plăgilor, și strictură. Evaluatorii au găsit tendințe semnificative statistic, care au confirmat o probabilitate diminuată de orice complicație cu creșterea pierderii în greutate preoperatorie.

Dezavantaje la pierderea în greutate preoperatorie sau la programele de pierdere în greutate preoperatorie
Deși există o anumită îngrijorare în ceea ce privește siguranța încurajării pierderii rapide în greutate la pacienții care sunt la câteva luni sau săptămâni distanță de o intervenție chirurgicală majoră, acest autor nu este conștient de rapoartele clinice negative. Cu toate acestea, există o mână de dezavantaje de luat în considerare de către un centru de chirurgie care dorește să implementeze acest tip de program. Un dezavantaj este costul pentru program în ceea ce privește personalul și alte resurse. Programele sunt de obicei administrate de dieteticieni înregistrați, medici care fac parte dintr-un braț medical de slăbire al programului sau, în unele programe, chirurgi sau gastroenterologi care pot amplasa un dispozitiv, cum ar fi un balon intragastric. În timp ce programele includ de obicei o componentă de exercițiu pentru acestea, puține studii menționează utilizarea unui specialist antrenat în exerciții.

Un alt posibil factor de descurajare poate fi îngrijorarea pacienților care renunță la program. Un program de scădere în greutate preoperator bine conceput poate continua până la două săptămâni sau până la șase luni, ceea ce reprezintă o întârziere semnificativă. Programele pot argumenta că întârzierea intervenției chirurgicale poate împiedica pacienții să se supună intervenției chirurgicale. Alami et al [7] discută această frică, dar nu au găsit o întârziere; perioadele de la consultare la operație (aproximativ cinci luni) au fost similare în grupurile care au făcut și nu au fost supuse unui program preoperator de slăbire. Un pacient din acest studiu a plecat să se opereze la un centru care nu avea această cerință.

Încercări de scădere în greutate solicitate de transportatorii de asigurări față de chirurg. Programele preoperatorii de pierdere în greutate impuse de asigurare au devenit o întârziere de rutină. Se presupune că intervențiile preoperatorii de scădere în greutate îmbunătățesc rezultatele prin creșterea scăderii în greutate și, ulterior, a aspectelor pozitive ale reducerii greutății. Mulți consideră că aceste programe sunt menite să fie un test al motivației pacienților.

Două studii au urmărit să conteste meritul acestei condiții prealabile prin compararea seturilor de pacienți cărora li s-a solicitat să urmeze un program preoperator mandatat de asigurare cu cei care nu aveau această cerință. Cercetătorii dintr-un studiu au raportat că 28 la sută dintre pacienți au comandat să urmeze programul de 13 săptămâni supravegheat de dietitani înregistrați, au renunțat la program, comparativ cu doar 19 la sută din grupul liber de această cerință. [14] Ambele grupuri au fost mai predispuse să câștige față de a pierde în greutate înainte de operație. Ambele grupuri au avut o scădere totală în greutate similară la un an, totuși pacienții care nu au avut întârzierea obligatorie au obținut un procent mai mare de EWL, care a fost semnificativ la un an. Studiul recent din Obesity realizat de Olchner et al [13] a ajuns la o concluzie similară atunci când se compară grupurile de pacienți cu sau fără cerințe de asigurare. [13] Cei 94 de pacienți care au trebuit să îndeplinească cerința s-au îngrășat preoperator; o medie de 2,9 ± 4,4% din greutatea corporală inițială.

Olchner și colab. Propun că unii pacienți se tem că pierderea în greutate cu succes poate duce la refuzul asigurării pentru operație. Ambele studii au acuzat programele solicitate de asigurare că sunt obstacole în calea accesului pacienților la tratamentul chirurgical al obezității, pe lângă faptul că nu sunt eficiente în ceea ce privește pierderea în greutate preoperatorie.

Spre deosebire de studiile efectuate de Olchner și colab. [13] și Jamal și colab., [14] cei 150 de pacienți din studiul realizat de Alger-Mayer și colab. [10] au fost solicitați de către chirurgul lor și nu de către operatorul de asigurare să urmeze o dietă și program de exerciții. Toți pacienții care doreau să fie supuși unei intervenții chirurgicale la această practică, indiferent de prezentarea IMC, erau de așteptat să urmeze programul și să piardă 10 la sută din greutatea documentată inițială. În loc de o rată de abandon de 28%, se pare că doar unul dintre pacienții lor a plecat să meargă la o altă practică care nu a necesitat pierderea în greutate preoperator.

Metode preoperatorii de slăbire
Mulți pacienți cu obezitate care caută o intervenție chirurgicală de scădere în greutate sunt de fapt destul de abili în a slăbi. Ei sunt capabili să scadă greutatea pentru o perioadă scurtă, de obicei prin dietă și/sau exerciții fizice, dar apoi se regăsesc, revenind, în parte, sau chiar mai mult în greutate decât au pierdut inițial. Alții consideră că dificultatea apare atunci când ating acel platou de 10, 20 sau 50 de lire sterline și cântarul se află într-un stand-quiet. Pe de altă parte, unii pacienți nu au pierdut în greutate niciodată în viața lor. Indiferent de antecedente, pacienții care apar în cabinetul chirurgului pot deveni un grup foarte motivat dacă chirurgul le spune că nu vor fi operați decât dacă slăbesc în prealabil. Așa cum s-a descris anterior, în afară de sau în afară de chirurgii care solicită pacienților aceste cerințe, mulți furnizori de asigurări solicită medicilor să supravegheze eforturile de scădere în greutate ale pacienților lor pentru a primi acoperire. Cu toate acestea, majoritatea planurilor de asigurări de sănătate nu specifică niciun tip anume de program pe care furnizorii să îl urmeze. Ca programe chirurgicale care doresc să realizeze pierderea în greutate preoperatorie, care sunt opțiunile?

Dietele, medicamentele și un dispozitiv. Regimul alimentar este metoda pierderii în greutate cel mai des citată în studiile care analizează pierderea în greutate înainte de operație. Acest lucru se poate datora faptului că majoritatea programelor de intervenție chirurgicală de slăbire au deja dieteticieni fie ca parte a echipei lor, fie ca consultanți care efectuează evaluări preoperatorii (după cum este necesar pentru a îndeplini criteriile Institutelor Naționale de Sănătate [(NIH)], de către companiile de asigurări și pentru centrele ASMBS de excelență (COE)] sau certificatul American College of Surgeons [(ACS)] Bariatric Surgery Center Network [(BSCN)]). După cum sa menționat anterior, puține programe au experți în exerciții în echipele lor, probabil pentru că nu sunt solicitați de organizațiile de mai sus. Cu toate acestea, o mulțime de dovezi susțin sinergismul dietei plus exercițiile fizice sau efectele unei întregi echipe multidisciplinare, inclusiv acești furnizori remarcați anterior, împreună cu psihologii sau terapeuții comportamentali, pentru a aduce pierderea în greutate.

Dietele care au fost folosite pentru a produce pierderea în greutate preoperatorie variază de la o „dietă echilibrată sănătoasă” vagă la o dietă strictă foarte scăzută în calorii, lichidă, [2,4] la o dietă foarte scăzută în carbohidrați (30g), [ 3] către un program de scădere în greutate de 11 săptămâni, internat și consumator de resurse, supravegheat. [15]

Ce tip de dietă este cel mai eficient este subiectul unei alte lucrări, dar există doi numitori comuni care se găsesc printre concluziile studiilor care compară eficacitatea diferitelor diete de slăbit. Primul este că cei care rămân pe dietă pierd cel mai mult în greutate, iar al doilea este că pacienții care au un cuvânt de spus în ce dietă urmează (comparativ cu faptul că trebuie să urmeze o dietă aleasă pentru ei) vor avea mai mult succes. [16, 17] Se poate vedea cum aceste două sugestii sunt interdependente. Un ultim punct al alegerii dietei este că, deși acestea pot părea recomandări de bun simț, ele pot fi ușor trecute cu vederea de către programele care utilizează în mod obișnuit planuri de dietă standard și, astfel, nu reușesc să individualizeze planurile în funcție de preferințele pacienților.

Un studiu [5] a analizat eficacitatea sibutraminei (Abbott Laboratories, North Chicago, Illinois) în pierderea în greutate preoperatorie. Douăzeci de pacienți au primit 15 mg din acest medicament o dată pe zi timp de șase săptămâni, în timp ce alți 20 de pacienți nu. Grupul de medicamente a slăbit 4,8 kg, în timp ce grupul de control a crescut 7,0 kg și a petrecut încă 20 de minute în sala de operație în comparație cu pacienții care au luat sibutramină.

Există două rapoarte despre utilizarea unui balon intragastric pentru pierderea în greutate preoperatorie. [18,19] Treizeci și unu de pacienți au obținut 22 și 16% EWL, respectiv, după ce dispozitivul a fost implantat timp de cel puțin șase luni. Nu a existat mortalitate operatorie și doar doi pacienți din fiecare dintre studii au suferit de intoleranță și au trebuit să fie îndepărtat balonul la scurt timp după implantare.

Câtă greutate trebuie pierdută?
Există o lipsă de date care să compare avantajele și dezavantajele cu privire la cât de mult ar trebui să se piardă în greutate. Deși companiile de asigurări de multe ori impun ca încercarea să fie făcută, rareori fac recomandări specifice cu privire la cantitatea de pierdere în greutate. [13] Acest lucru este probabil deoarece este dificil să se tragă concluzii din datele existente. Un motiv al dificultății este că lipsește o definiție standard a modului de raportare a pierderii în greutate. Unele studii raportează pierderea totală în greutate sau procentul din pierderea totală în greutate, în timp ce altele utilizează EWL sau procentul de EWL, iar altele folosesc pierderea excesivă a IMC. O altă problemă este lipsa unor studii prospective, randomizate; majoritatea lucrărilor sunt recenzii retrospective. [20]

Multe lucrări susțin pierderea totală în greutate între 5 și 10% sau aceeași cantitate de pierdere în greutate în exces ca și obiective dorite. [1,7,11] Dovezile acestui obiectiv sunt aparent derivate din studii care leagă acest interval de pierdere în greutate de semnificativ reduceri ale comorbidităților legate de obezitate. Majoritatea sunt de acord că sunt necesare mai multe date de calitate pentru a trage concluzii bazate pe dovezi cu privire la cantitatea ideală de pierdere în greutate care ar trebui recomandată.

Chiar dacă studiile ar fi viitoare, pierderea în greutate realistă versus optimistă este o distincție importantă în acest grup. Pacienții care sunt în mod obișnuit 100 de kilograme distanță de greutatea corporală ideală și care au o istorie de încercări de dietă „eșuate” vor continua să fie provocați de ironia de a încerca să piardă în greutate înainte de a fi supuși unei operații care le va ajuta să realizeze același lucru rezultat.

Concluzie
Pe scurt, dacă programele ar trebui să sugereze sau să necesite pierderea în greutate înainte de intervenția chirurgicală de slăbire și dacă ar trebui să fie pentru toți pacienții sau numai pentru grupuri selectate, cum ar fi pacienții cu risc crescut, va continua să fie o decizie controversată de luat. Cu excepția oricăror mandate de la transportatorii de asigurări sau programele de acreditare, centrele chirurgicale vor continua probabil să decidă singure dacă este în interesul lor și, bineînțeles, în interesul pacienților să promoveze scăderea acelor kilograme preoperatorii.