De la Departamentul de Neurologie, Spitalul Beijing Tiantan, Universitatea Medicală Capitală, China (J.X., A.W., X.M., J.J., Yilong Wang, Yongjun Wang)

Centrul Național de Cercetare Clinică China pentru Boli Neurologice, Beijing (J.X., A.W., X.M., J.J., Yilong Wang, Yongjun Wang)

Centrul de accident vascular cerebral, Institutul Beijing pentru tulburări cerebrale, China (J.X., A.W., X.M., J.J., Yilong Wang, Yongjun Wang)

Laboratorul cheie din Beijing de medicină translațională pentru bolile cerebrovasculare, China (J.X., A.W., X.M., J.J., Yilong Wang, Yongjun Wang).

De la Departamentul de Neurologie, Spitalul Beijing Tiantan, Universitatea Medicală Capitală, China (J.X., A.W., X.M., J.J., Yilong Wang, Yongjun Wang)

Centrul Național de Cercetare Clinică China pentru Boli Neurologice, Beijing (J.X., A.W., X.M., J.J., Yilong Wang, Yongjun Wang)

Centrul de accident vascular cerebral, Institutul Beijing pentru tulburări cerebrale, China (J.X., A.W., X.M., J.J., Yilong Wang, Yongjun Wang)

Laboratorul cheie din Beijing de medicină translațională pentru bolile cerebrovasculare, China (J.X., A.W., X.M., J.J., Yilong Wang, Yongjun Wang).

De la Departamentul de Neurologie, Spitalul Beijing Tiantan, Universitatea Medicală Capitală, China (J.X., A.W., X.M., J.J., Yilong Wang, Yongjun Wang)

Centrul Național de Cercetare Clinică China pentru Boli Neurologice, Beijing (J.X., A.W., X.M., J.J., Yilong Wang, Yongjun Wang)

Centrul de accident vascular cerebral, Institutul Beijing pentru tulburări cerebrale, China (J.X., A.W., X.M., J.J., Yilong Wang, Yongjun Wang)

Laboratorul cheie din Beijing de medicină translațională pentru bolile cerebrovasculare, China (J.X., A.W., X.M., J.J., Yilong Wang, Yongjun Wang).

De la Departamentul de Neurologie, Spitalul Beijing Tiantan, Universitatea Medicală Capitală, China (J.X., A.W., X.M., J.J., Yilong Wang, Yongjun Wang)

Centrul Național de Cercetare Clinică China pentru Boli Neurologice, Beijing (J.X., A.W., X.M., J.J., Yilong Wang, Yongjun Wang)

Centrul de accident vascular cerebral, Institutul Beijing pentru tulburări cerebrale, China (J.X., A.W., X.M., J.J., Yilong Wang, Yongjun Wang)

Laboratorul cheie din Beijing de medicină translațională pentru bolile cerebrovasculare, China (J.X., A.W., X.M., J.J., Yilong Wang, Yongjun Wang).

De la Departamentul de Neurologie, Spitalul Beijing Tiantan, Universitatea Medicală Capitală, China (J.X., A.W., X.M., J.J., Yilong Wang, Yongjun Wang)

Centrul Național de Cercetare Clinică China pentru Boli Neurologice, Beijing (J.X., A.W., X.M., J.J., Yilong Wang, Yongjun Wang)

Centrul de accident vascular cerebral, Institutul Beijing pentru tulburări cerebrale, China (J.X., A.W., X.M., J.J., Yilong Wang, Yongjun Wang)

Laboratorul cheie din Beijing de medicină translațională pentru bolile cerebrovasculare, China (J.X., A.W., X.M., J.J., Yilong Wang, Yongjun Wang).

Corespondență cu Yongjun Wang, MD, dr., Departamentul de Neurologie, Spitalul Beijing Tiantan, Universitatea Medicală Capitală, 6 Tiantan Xili, Districtul Dongcheng, Beijing, China 100050. Email

De la Departamentul de Neurologie, Spitalul Beijing Tiantan, Universitatea Medicală Capitală, China (J.X., A.W., X.M., J.J., Yilong Wang, Yongjun Wang)

Centrul Național de Cercetare Clinică China pentru Boli Neurologice, Beijing (J.X., A.W., X.M., J.J., Yilong Wang, Yongjun Wang)

Centrul de accident vascular cerebral, Institutul Beijing pentru tulburări cerebrale, China (J.X., A.W., X.M., J.J., Yilong Wang, Yongjun Wang)

Laboratorul cheie din Beijing de medicină translațională pentru bolile cerebrovasculare, China (J.X., A.W., X.M., J.J., Yilong Wang, Yongjun Wang).

Abstract

Context și scop—

Mecanismele care stau la baza paradoxului accident vascular cerebral-obezitate nu sunt încă pe deplin înțelese. Acest studiu își propune să investigheze contribuția rezistenței la insulină la asocierea dintre indicele de masă corporală și rezultatele accidentului vascular cerebral.

Metode -

Au fost incluși pacienții cu accident vascular cerebral ischemic fără antecedente de diabet zaharat în Reglementarea anormală a glucozei la pacienții cu accident vascular cerebral acut din China. Supraponderalitatea sau obezitatea a fost definită ca indice de masă corporală ≥23 și mediana evaluării modelului homeostaziei - indicele de rezistență la insulină a fost ales ca limită pentru a defini rezistența la insulină. Modelul de regresie Cox sau logistică a fost utilizat pentru a evalua interacțiunea dintre indicele de masă corporală și evaluarea modelului de homeostazie - rezistența la insulină pe prognosticul de 1 an (mortalitate totală și rezultat funcțional slab definit ca scor modificat la scara Rankin 3-6).

Rezultate—

Din 1227 de participanți la studiu, evaluarea mediană a modelului de homeostazie - rezistența la insulină a fost de 1,9 (interval interquartil, 1,1-3,1) și 863 (70,3%) pacienți au fost clasificați ca supraponderali sau obezi. Dintre pacienții cu rezistență la insulină, pacienții supraponderali/obezi au prezentat jumătate din riscul de deces după accident vascular cerebral decât omologii lor cu greutate mică/normală (9,42% față de 17,69%, raport de risc neadaptat, 0,50; IC 95%, 0,31-0,82), în timp ce printre cele sensibile la insulină, nu s-a găsit nicio diferență semnificativă a riscului de mortalitate (7,58% față de 6,91%, 1,07; 0,57-1,99). Au fost observate tendințe similare pentru rezultatul funcțional slab. Rezultatele au fost similare după ajustări pentru confundatori. Au existat interacțiuni semnificative între indicele de masă corporală și evaluarea modelului homeostaziei - rezistența la insulină asupra riscurilor de mortalitate (P= 0,045) și rezultat funcțional slabP= 0,049).

Concluzii -

Am observat paradoxul obezității pentru mortalitate și rezultatul funcțional la pacienții rezistenți la insulină, dar nu am găsit paradoxul obezității la pacienții sensibili la insulină. Rezistența la insulină poate fi unul dintre mecanismele care stau la baza paradoxului obezității rezultatului la pacienții cu AVC ischemic.

Introducere

Obezitatea este în general asociată cu un risc crescut de accident vascular cerebral; cu toate acestea, multe studii, dar nu toate, sugerează un prognostic mai bun la pacienții supraponderali și obezi după accident vascular cerebral, care a fost denumit paradox accident vascular cerebral-obezitate. 1-5 Deși factorii asociați și căile metabolice au fost documentate în studii anterioare, mecanismele de bază nu sunt încă pe deplin înțelese. 6.7

După cum știm, rezistența la insulină este un factor de risc independent pentru mortalitate și invaliditate majoră după accident vascular cerebral. 8.9 Între timp, rezistența la insulină este, de asemenea, strâns asociată cu obezitatea. 10.11 Peste 70% din populația obeză este rezistentă la insulină. 12 Cu toate acestea, mai mult de 50% dintre indivizii slabi sunt, de asemenea, însoțiți de un statut rezistent la insulină, 12 care poate fi chiar mai mare la pacienții cu AVC slab. Dacă paradoxul accident vascular cerebral-obezitate a existat, o posibilă explicație este că rezistența la insulină poate avea un impact mai grav asupra pacienților slabi decât pacienții obezi. Prin urmare, am emis ipoteza că, dacă pacienții cu accident vascular cerebral aveau starea de rezistență la insulină, pacienții obezi cu accident vascular cerebral pot avea un prognostic mai bun decât pacienții slabi; cu toate acestea, dacă pacienții cu AVC au fost sensibili la insulină, paradoxul AVC-obezitate nu există. Până în prezent, efectul comun al rezistenței la insulină și al obezității asupra rezultatelor AVC nu a fost raportat. Studiul actual își propune să examineze dacă asocierea dintre indicele de masă corporală (IMC) și rezultatele accidentului vascular cerebral a fost modificată de statutul de rezistență la insulină, prin utilizarea datelor derivate din Regulamentul anormal al glicemiei la pacienții cu AVC acut din China.

Metode

Datele care susțin concluziile acestui studiu sunt disponibile de la autorul relevant la o cerere rezonabilă.

Cohorta de studiu și participanți

Reglarea anormală a glicemiei la pacienții cu accident vascular cerebral acut din China este un registru prospectiv la nivel național, efectuat în 2008-2009, pentru a determina prevalența reglării anormale a glucozei la pacienții cu un accident vascular cerebral pentru prima dată în decurs de 14 zile de la debut. Raționamentul, proiectarea și principalele rezultate ale acestui studiu au fost descrise anterior. 13-15 Regulamentul glicemiei anormale la pacienții cu accident vascular cerebral acut din întreaga China a fost aprobat de comitetul de etică al Spitalului Beijing Tiantan și s-a obținut consimțământul informat în scris de la toți pacienții sau reprezentanții acestora înainte de colectarea datelor. Accidentul vascular cerebral ischemic acut a fost diagnosticat conform criteriilor Organizației Mondiale a Sănătății, cu confirmare prin utilizarea tomografiei computerizate cerebrale sau a rezonanței magnetice. 16 Un total de 2639 de pacienți cu AVC ischemic au fost înrolați în acest registru. În acest studiu, au fost incluși 2105 pacienți cu accident vascular cerebral ischemic fără antecedente de diabet zaharat în Reglementarea anormală a glicemiei la pacienții cu accident vascular cerebral acut din China.

Evaluarea IMC

S-au făcut măsurători de înălțime și greutate replicate, iar valorile medii au fost utilizate pentru analiză. IMC (greutatea în kilograme împărțită la înălțimea în metri pătrate) a fost utilizată ca măsură a adipozității. Așa cum este recomandat pentru populația asiatică de Organizația Mondială a Sănătății, 17 pacienți au fost clasificați ca fiind subponderali (IMC, 2), greutate normală (IMC, 18,5-22,9 kg/m 2), supraponderali (IMC, 23-27,4 kg/m 2) și obezitate (IMC ≥27,5 kg/m 2). În acest studiu, am clasificat subiecții în 2 grupe: grup cu greutate mică/normală (IMC 2) și grup cu supraponderalitate/obezitate (IMC ≥23 kg/m2).

Evaluarea rezistenței la insulină

Nivelurile de insulină în post și glucoză în post au fost măsurate în ziua 14 ± 3 după debutul accidentului vascular cerebral sau înainte de externare (dacă spitalizarea a fost de 18 Evaluarea modelului de homeostazie - rezistența la insulină (HOMA-IR; calculată ca insulină la post [μU/mL] × post glucoză [mmol/L]/22.5) Până în prezent, nu există o definiție definitivă a rezistenței la insulină, iar majoritatea studiilor anterioare 19,20 au efectuat analize în funcție de quartile indicelui HOMA-IR și au definit rezistența la insulină de către quartila superioară (Q4) al indicelui HOMA-IR, cu toate acestea, studiul nostru anterior 9 a arătat că atât a treia quartilă (Q3: 1,9-3,0), cât și a patra quartilă (Q4: 3,1-11,8) a indicelui HOMA-IR au fost asociate cu un risc crescut de deces (Q3: raportul de pericol, 2,10; IC 95%, 1,15-3,81 și Q4: 2,59, 1,43-4,70) și rezultat funcțional slab (Q3: 1,76, 1,17-2,64 și Q4: 1,86, 1,23-2,81) comparativ cu prima quartilă (Q1: 0,05-1,0) la 1 an de urmărire după ajustare pentru vârstă, sex și potențial confuzie ei. Prin urmare, în acest studiu, mediana (1,9) a HOMA-IR a fost aleasă ca limită pentru a defini rezistența la insulină.

Covariate

Datele de bază au fost colectate în termen de 24 de ore de la admitere prin interviuri față în față de către intervievatorii instruiți, utilizând proceduri standardizate. Caracteristicile demografice și factorii de risc au inclus sexul, vârsta, fumatul actual sau anterior și istoricul medical (hipertensiune arterială, hiperlipidemie, fibrilație atrială [antecedente de fibrilație atrială confirmată de cel puțin un ECG] și boli coronariene). Alte caracteristici clinice au inclus severitatea accidentului vascular cerebral la internare (scorul National Institutes of Health Stroke Scale), medicamente (medicamente antihipertensive, statine, alteplază intravenoasă, medicamente antiplachetare și medicamente anticoagulare) și complicații (infecție pulmonară sau urinară) în timpul spitalizării; subtipurile etiologice ale AVC ischemic clasificate în conformitate cu Procesul de ORG 10172 în tratamentul AVC acut. Au fost înregistrate și medicamentele utilizate în timpul spitalizării.

Urmărirea pacientului și evaluarea rezultatelor

Prognosticul de 1 an al tuturor pacienților cu AVC a fost evaluat printr-un control telefonic centralizat, care sa bazat pe un protocol de interviu standardizat comun cu orbire la starea HOMA-IR. Dacă un pacient a murit în anul urmăririi, decesul a fost fie confirmat pe un certificat de deces din registrul local de cetățeni, fie de la spitalul asistat. Rezultatul funcțional a fost definit ca scor modificat al scalei Rankin variind de la 0 la 6. Un scor de 0 nu a indicat simptome; un scor de 5 a indicat dizabilități severe, iar un scor de 6 a indicat decesul. Rezultatul funcțional slab a fost definit ca scoruri modificate la scara Rankin de la 3 la 6.

Analize statistice

Caracteristicile demografice și clinice au fost comparate în funcție de nivelurile IMC (2) stratificate în funcție de starea de rezistență la insulină (testul HOMA-IR 2 pentru variabilele categorice.

Raportul de risc brut și multivariabil ajustat cu IC de 95% pentru deces în decurs de 1 an a fost estimat utilizând un model de regresie Cox, în timp ce raporturile de șanse cu IC de 95% pentru rezultatul funcțional slab la 12 luni au fost estimate utilizând un model de regresie logistică . Variabilele de ajustare au inclus sexul, vârsta, fumatul, istoricul medical, medicația (medicamente antihipertensive, statine, alteplază intravenoasă, medicamente antiplachetare și medicamente anticoagulante) și complicații în timpul spitalizării, scorul Institutului Național de Sănătate Accident vascular cerebral la admitere și Procesul de ORG 10172 în Subtipuri de tratament pentru accident vascular cerebral acut. Interacțiunile dintre nivelurile IMC și starea de rezistență la insulină pentru riscurile rezultatelor au fost, de asemenea, testate folosind Cox sau regresia logistică. Pentru a evita impactul confuz al fibrilației atriale asupra asocierii dintre IMC și rezultatul accidentului vascular cerebral, a fost efectuată o analiză de sensibilitate la pacienții cu accident vascular cerebral fără fibrilație atrială. Mai mult, deoarece pacienții cu greutate mică pot fi fundamental diferiți de pacienții cu greutate normală, am făcut și o altă analiză de sensibilitate după excluderea participanților cu greutate redusă. Un față-verso P valoarea

tabelul 1. Caracteristici inițiale în raport cu IMC stratificat prin starea de rezistență la insulină

Caracteristici Grupul sensibil la insulină (n = 613) Grupul de rezistență la insulină (n = 614)Greutate mică/normală Greutate excesivă/obezitateP Valoare Greutate mică/normală Greutate excesivă/obezitateP Valoare(n = 217) (n = 396) (n = 147) (n = 467)Sex (bărbat), n (%)143 (65,90)257 (65,23)0,8778 (53,79)290 (62,37)0,07Vârstă, y, medie (SD)65,6 ± 12,7662,02 ± 12,640,00364,99 ± 14,2160,20 ± 12,21

masa 2. Asocierea dintre rezultatele IMC și AVC stratificate în funcție de starea de rezistență la insulină

IMC indică indicele de masă corporală; HR, raport de pericol; și OR, raportul de cote.

* Ajustat pentru sex, vârstă, fumat, antecedente medicale (hipertensiune arterială, hiperlipidemie, fibrilație atrială și boli coronariene), medicamente (medicamente antihipertensive, statine, alteplază intravenoasă, antiplachetare și tratament anticoagulant), complicații în timpul spitalizării (infecție pulmonară și urinară) infecție), scor NIHSS la admitere și subtipuri TOAST.

† Rezultat slab: scor modificat la scara Rankin 3–6.

accidentului

figura 1. Curbe de timp până la eveniment Kaplan-Meier și teste log-rank pentru mortalitatea de 1 an la pacienții cu grup diferit de indice de masă corporală (IMC) stratificat după starea de rezistență la insulină. A, Asocierea între IMC și deces după accident vascular cerebral în grupul sensibil la insulină; B, Asocierea între IMC și deces după accident vascular cerebral în grupul de rezistență la insulină.

Figura 2. Rezultatul funcțional la 1 an în funcție de scorurile privind SRM, la pacienții stratificați după indicele de masă corporală (IMC) și starea de rezistență la insulină. mRS indică scala Rankin modificată.

Analize de sensibilitate

O analiză de sensibilitate a fost efectuată la pacienții cu AVC, excluzând 75 de pacienți cu fibrilație atrială; o asociere inversă între IMC și rezultatele accidentului vascular cerebral a existat încă în grupul de rezistență la insulină, dar nu a existat nicio asociere între acestea în grupul sensibil la insulină (Tabelul II din Suplimentul de date numai online). O altă analiză de sensibilitate după excluderea a 33 de participanți subponderali a arătat o tendință similară (Tabelul III din Suplimentul de date numai online).

Discuţie

În acest studiu, am constatat că asocierea dintre IMC și rezultatul accidentului vascular cerebral a fost modificată de rezistența la insulină. După stratificarea prin HOMA-IR, s-a observat o relație inversă între IMC și mortalitatea prin accident vascular cerebral sau rezultatul funcțional slab (paradoxul obezității) la pacienții cu rezistență la insulină, în timp ce nu s-a observat nicio asociere între aceștia la pacienții sensibili la insulină. O interacțiune semnificativă între IMC și HOMA-IR a fost găsită la rezultatul accidentului vascular cerebral.

Studiul nostru a avut mai multe limitări. În primul rând, pot exista diferențe între populația occidentală și populația chineză în ceea ce privește distribuția IMC, astfel încât rezultatul nostru nu ar putea fi generalizat la populația occidentală. În al doilea rând, toți participanții au venit dintr-o cohortă bazată pe spital, ceea ce poate duce la o prejudecată de selecție. Un studiu amplu bazat pe populație este necesar pentru a confirma constatările noastre. În al treilea rând, rezultatul nostru s-a bazat pe IMC de bază și HOMA; a existat o lipsă de colectare a datelor consecutive despre greutatea corporală, glucoza de post sau insulina în timpul urmăririi de 1 an. În al patrulea rând, în acest studiu, HOMA, mai degrabă decât tehnica de prindere a glucozei, a fost utilizată pentru a evalua rezistența la insulină; cu toate acestea, s-a sugerat că HOMA părea să fie adecvat în mod specific studiilor epidemiologice la scară largă în care erau disponibile doar concentrațiile de glucoză și insulină în repaus alimentar; În al cincilea rând, avem doar date de urmărire pe un an privind rezultatul accidentului vascular cerebral, care pare relativ scurt în comparație cu alte studii, dar Registrul coreean de accident vascular cerebral 25, incluzând 34 132 de pacienți cu accident vascular cerebral ischemic cu urmărire de 7,5 ani, au demonstrat că urmărirea pe an a fost suficientă pentru observarea asocierii inverse dintre starea obezității și mortalitatea la pacienții cu accident vascular cerebral.

În concluzie, la pacienții cu AVC ischemic fără diabet zaharat, după stratificarea prin HOMA-IR, fenomenul paradoxului obezității a existat la pacienții cu rezistență la insulină, dar nu a fost observat la pacienții sensibili la insulină pentru mortalitate prin AVC sau rezultat funcțional slab. Rezultatele prezentului studiu au implicații în înțelegerea mecanismelor metabolice ale paradoxului rezultatului obezității-accident vascular cerebral.

Apendice

Anchetatorii din toată China

Surse de finanțare

Această lucrare este susținută de Programul Național de Cercetare și Dezvoltare cheie al Ministerului Științei și Tehnologiei din Republica Populară Chineză (2016YFC0901001/2016YFC0901002), Planul de misiune al administrației municipale din Beijing a spitalelor (SML20150502) și granturi de la National Natural Science Fundația Chinei (81701141).