osteocondrita

Osteocondrita disecană este o afecțiune articulară care apare atunci când o bucată de cartilaj și stratul subțire de os de sub ea, se separă de capătul osului din cauza lipsei de alimentare cu sânge. Dacă bucata de cartilaj și os rămân aproape de locul în care s-au desprins, este posibil să nu provoace niciun simptom. Cu toate acestea, persoanele afectate pot prezenta dureri, slăbiciune și/sau scăderea intervalului de mișcare în articulația afectată dacă cartilajul și osul se deplasează în spațiul articular.

Deși osteocondrita disecană poate afecta persoanele de toate vârstele, este diagnosticată cel mai frecvent la persoanele cu vârste cuprinse între 10 și 20 de ani, cu un raport 2: 1 bărbat la femeie 1). Trauma este cea mai recunoscută cauză a osteocondritei disecante. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, cauza exactă care stă la baza lor este necunoscută. Rareori, osteocondrita disecană poate afecta mai mult de un membru al familiei (numită osteocondrită disecană familială); în aceste cazuri, osteocondrita disecană este cauzată de modificări (mutații) în gena ACAN și este moștenită într-o manieră autosomală dominantă 2) .

Osteocondrita disecană poate provoca simptome fie după o leziune a unei articulații, fie după câteva luni de activitate, în special activitate cu impact ridicat, cum ar fi săriturile și alergarea, care afectează articulația. Osteocondrita disecană apare cel mai frecvent la genunchi, dar apare și la coate, glezne și alte articulații. Osteocondrita disecană afectează de obicei doar o articulație, cu toate acestea, unii copii pot dezvolta osteocondrită disecană în mai multe articulații.

Medicii prezintă o disecare a osteocondritei în funcție de mărimea leziunii, dacă fragmentul este parțial sau complet detașat și dacă fragmentul rămâne la locul său. Dacă bucata de cartilaj și os slăbit rămâne pe loc, este posibil să aveți puține simptome sau deloc. În multe cazuri de osteocondrită disecană la copiii mici ale căror oase sunt încă în curs de dezvoltare, osul afectat și cartilajul se vindecă singuri. La copii mari și adulți tineri, osteocondrita disecană poate avea efecte mai severe. Leziunile osteocondritei disecante au șanse mai mari de a se separa de osul și cartilajul înconjurător și pot chiar să se detașeze și să plutească în jurul articulației.

Tratamentul pentru osteocondrită disecană variază în funcție de mulți factori, inclusiv vârsta persoanei afectate și severitatea simptomelor, dar poate include odihna; turnare sau așchie; chirurgie și/sau kinetoterapie.

Ar putea fi necesară intervenția chirurgicală dacă fragmentul se eliberează și se prinde între părțile în mișcare ale articulației sau dacă aveți dureri persistente.

Osteocondrita disecă genunchiul

Osteocondrita disecană apare în cea mai mare parte la articulația genunchiului pe partea portantă a greutății condilului femural medial (interval 70-85% din cazuri) 3), dar pot fi implicate și suprafețele portante ale condilului femural lateral, tibiei sau rotulei . Osteocondrita disecană a genunchiului este o cauză frecventă a durerilor și disfuncției genunchiului la pacienții cu schelet imatur și adulți tineri. Osteocondrita disecană este din ce în ce mai frecvent observată la sportivi copii, adolescenți și tineri adulți. Dacă nu este recunoscută și tratată corespunzător, aceasta poate duce la osteoartrita secundară cu durere și limitare funcțională.

Există un istoric de traume la nivelul genunchiului la 40% dintre pacienți. Aproximativ 50% din corpurile libere din genunchi se datorează leziunilor osteocondritei disecante. Bărbații au de 3 ori mai multe șanse de a fi afectați decât femelele.

Osteocondrita disecană a genunchiului are o distribuție caracteristică 4):

    condil medial:

78,5% (interval 70-85%)

    Suprafața laterală „clasică” a condilului medial:

70%

  • condil lateral: 15%
    • porție inferocentrală: 13%
    • suprafață anterioară: 2%
  • tipsie:

    7,5% (interval 5-10%)

    • de obicei inferomedial
  • canelură patelofemorală (trohea femurală): 5) .

    Frecvent osteocondrita disecană a genunchiului se prezintă insidios fără un eveniment traumatic ca un genunchi dureros cu simptome vagi, slab localizate. Durerea este de obicei numai cu greutatea și nu se dezvoltă în repaus. Uneori, „blocare”, „popping” sau „clic” vor fi prezente și cu mișcarea genunchiului și mersul pe jos. Umflarea este variabilă.

    Factorii prognostici principali sunt vârsta pacientului și maturitatea scheletului. Cu cât pacientul este mai puțin matur, cu atât prognosticul este mai bun, cu cele mai bune rezultate observate în forma juvenilă (înainte de adolescență), unde recuperarea completă este rezultatul obișnuit. La tipul adolescentului (maturitatea scheletică parțială), rezultatul este imprevizibil. Cu tipul adult (schelet matur), un pronostic păzit este regula.

    În literatură, apariția articulației genunchiului drept este descrisă frecvent 6). Osteocondrita disecană a genunchiului poate fi bilaterală în 20-25% din cazuri. Într-un studiu realizat pe 47 de genunchi care au examinat reosificarea leziunilor osteocondritei disecante pe filme simple în serie pe parcursul a 6 luni de tratament neoperator, Wall și colab. 7) au constatat că leziunile de dimensiuni mai mici au fost mai predispuse la vindecare. De asemenea, au descoperit că vârsta pacientului, latitudinea leziunii (genunchiul stâng vs drept) și localizarea leziunii (condilul femural lateral vs medial) nu au jucat un rol în prezicerea potențialului de vindecare. În mod similar, într-un studiu realizat pe 59 de leziuni de osteocondrită disecantă, Edmonds și colab. 8) au găsit o diferență semnificativă în rata de vindecare între leziunile mici și cele mari. Vindecarea spontană este obișnuită, cu excepția cazului în care există un fragment instabil. Semnele de instabilitate includ dimensiuni mari (> 1cm), leziuni asemănătoare chisturilor sub un fragment, contrastul sub un fragment pe artrografie de contrast și corpul liber.

    La copiii cu plăci de creștere deschise, există o șansă mai mare de vindecare spontană cu modificare de activitate sau imobilizare decât la adulți. Dacă suprafața articulară este intactă, activitățile protejate și posibila utilizare a cârjelor timp de 2-3 luni pot produce vindecare. Acest lucru este valabil mai ales la fetele mai mici de 11 ani și la băieții mai mici de 13 ani. Dacă suprafața articulară este întreruptă sau există un fragment slăbit, este puțin probabil ca imobilizarea să aibă succes, iar tratamentul chirurgical este de obicei recomandat.

    Figura 1. Osteocondrita disecă genunchiul

    Figura 2. Osteocondrita disecă genunchiul

    Notă: Aceste raze X prezintă osteocondrită disecană a genunchiului la un adolescent matur. (Stânga) O osteocondrită disecează leziunea la capătul femurului. (Dreapta) Leziunea s-a desprins de femur și plutește în articulația genunchiului.

    Osteocondrita disecează glezna

    Poate fi asimptomatic pentru o perioadă lungă de timp. O plângere obișnuită este o durere intermitentă de purtare a greutății. Când există un corp liber în articulație, simptomele pot fi mai severe și includ dureri intense, umflături, instabilitate în timpul mersului și blocare.

    Figura 3. Osteocondrită disecantă talus RMN - observați semnale subcondrale modificate ale cupolei talare cu chist subcondral și edem de măduvă.

    Osteocondrita disecă cotul

    Implicarea cotului în osteocondrita disecană este rară. Este definit ca o fragmentare localizată a osului care acoperă cartilajul capitelului. În cot, capitelul și raza se ating pentru a absorbi o parte din presiunea transmisă de la încheietura mâinii. În anumite sporturi, cum ar fi baseballul și gimnastica, și în profesiile care necesită ridicări grele, mai multă presiune decât cea normală este transmisă spre exteriorul cotului. Cel mai frecvent văzut la tineri jucători de baseball.

    Caracteristicile clinice pot include:

    • durere de-a lungul exteriorului (lateral) al cotului, care este mai gravă cu aruncarea sau ridicarea obiectelor grele
    • ceva care prinde în cot sau pe care cotul îl blochează
    • umflătură
    • laxitatea ligamentului colateral medial

    Figura 4. Osteocondrita disecă cot

    Clasificarea osteocondritei disecans

    Clasificarea osteocondritei disecans conform International Cartilage Repair Society 9) .

    Osteocondrita disecană poate fi clasificată în chirurgie în 4 etape:

    Etapa I

    • grajd
    • leziune în continuitate cu osul gazdă
    • acoperit de cartilaj intact

    Etapa II

    • stabil la sondare
    • discontinuitatea parțială a leziunii din osul gazdă

    Etapa a III-a

    • instabil la sondare
    • fragment nedislocat
    • discontinuitatea completă a leziunii „mort in situ”

    Etapa IV

    • fragment dislocat

    Osteocondrita disecă complicațiile

    Osteocondrita disecană poate crește riscul de a dezvolta în cele din urmă osteoartrita în acea articulație.

    Osteocondrita provoacă disecanți

    În majoritatea cazurilor, cauza exactă care stă la baza osteocondritei disecante nu este pe deplin înțeleasă. Oamenii de știință suspectează că se poate datora scăderii fluxului de sânge până la capătul osului afectat, care poate apărea atunci când episoadele repetitive de leziuni minore și/sau stresul deteriorează o oră suplimentară 10) .

    Trauma

    Majoritatea osteocondritei disecanează cazurile considerate a fi rezultatul unei traume 11). În până la 40% din cazuri, pacienții dau un istoric de traume ca eveniment incitant 12). Alte cauze postulate includ 13):

    • Necroza avasculară
    • embolii grase
    • microtrauma
    • displazie familială

    Ischemie

    Ischemia a fost investigată ca o posibilă cauză a osteocondritei disecante. Enneking 14) a constatat că aportul vascular către osul subcondral este similar cu aportul vascular către mezenterul intestinal, cu anastomoze slabe la arteriolele înconjurătoare. Această înclinație pentru ischemie ar duce în mod natural osul subcondral la formarea sechestrării, făcându-l deosebit de vulnerabil la insultă traumatică, fractură rezultată și separare a potențialului. În schimb, Rogers și Gladstone 15) au studiat vascularizația părții distale a femurului și au găsit numeroase anastomoze la nivelul osului spongios intramedular.

    Genetica

    În unele familii, osteocondrita disecană este cauzată de modificări (mutații) ale genei ACAN. În aceste cazuri, denumite osteocondrită familială disecană, afecțiunea afectează în general articulații multiple și este, de asemenea, asociată cu statura scurtă și osteoartrita cu debut precoce. Gena ACAN codifică o proteină importantă pentru structura cartilajului. Mutațiile din această genă slăbesc cartilajul, ceea ce duce la diferitele semne și simptome ale osteocondritei dissecane familiale.

    Factori de risc pentru osteocondrita disecană

    Osteocondrita disecană apare cel mai frecvent la copii și adolescenți cu vârste cuprinse între 10 și 20 de ani, care sunt foarte activi în sport.

    Osteocondrita disecează simptomele

    În funcție de articulația afectată, semnele și simptomele osteocondritei disecante pot include:

    • Durere. Acest simptom cel mai frecvent al osteocondritei disecante poate fi declanșat de activitatea fizică - urcând scările, urcând un deal sau practicând sport.
    • Umflături și sensibilitate. Pielea din jurul articulației poate fi umflată și fragedă.
    • Îmbinarea sau blocarea articulațiilor. Articulația dvs. poate să iasă sau să se lipească într-o singură poziție dacă un fragment liber este prins între oase în timpul mișcării.
    • Slăbiciune articulară. S-ar putea să vă simțiți ca și cum articulația dvs. „cedează” sau slăbește.
    • Gama de mișcare scăzută. Este posibil să nu puteți îndrepta complet membrul afectat.

    Osteocondrita disecanează diagnosticul

    În timpul examenului fizic, medicul dumneavoastră va apăsa pe articulația afectată, verificând zone de umflare sau sensibilitate. În unele cazuri, dumneavoastră sau medicul dumneavoastră veți putea simți un fragment slab în interiorul articulației. Medicul dumneavoastră va verifica și alte structuri din jurul articulației, cum ar fi ligamentele.

    Medicul dumneavoastră vă va cere, de asemenea, să vă deplasați articulația în direcții diferite pentru a vedea dacă articulația se poate mișca lin prin intervalul normal de mișcare.

    Testele imagistice

    Medicul dumneavoastră ar putea comanda unul sau mai multe dintre aceste teste:

    • Razele X. Razele X pot prezenta anomalii în oasele articulației.
    • RMN. Folosind unde radio și un câmp magnetic puternic, un RMN poate furniza imagini detaliate atât ale țesuturilor dure, cât și ale țesuturilor moi, inclusiv osul și cartilajul. Dacă radiografiile par normale, dar aveți în continuare simptome, medicul dumneavoastră ar putea comanda un RMN.
    • CT. Această tehnică combină imagini cu raze X luate din diferite unghiuri pentru a produce imagini cu secțiuni transversale ale structurilor interne. CT-urile permit medicului dumneavoastră să vadă osul în detaliu, ceea ce poate ajuta la identificarea localizării fragmentelor libere în articulație.

    Osteocondrita disecă tratamentul

    Scopul principal al tratamentului pentru osteocondrita disecană este restabilirea funcției normale a articulației afectate, ameliorarea durerii și prevenirea osteoartritei. Niciun tratament unic nu funcționează pentru toată lumea. Tratamentul pentru afecțiune variază în funcție de mulți factori, inclusiv vârsta persoanei afectate și gravitatea simptomelor. La copii și adolescenți ai căror oase sunt încă în creștere, osteocondrita disecană vindecă deseori orele suplimentare fără tratament chirurgical. Aceste cazuri sunt adesea gestionate cu odihnă și, în unele cazuri, cu cârje și/sau atele pentru a ameliora durerea și umflarea. În general, majoritatea copiilor încep să se simtă mai bine pe o perioadă de 2 până la 4 luni de odihnă și tratament nechirurgical. De obicei, aceștia revin la toate activitățile pe măsură ce simptomele se îmbunătățesc.

    Inițial, medicul dumneavoastră vă va recomanda probabil măsuri conservatoare, care ar putea include:

    • Odihnirea articulației. Evitați activitățile care vă stresează articulația, cum ar fi săriturile și alergarea dacă genunchiul este afectat. S-ar putea să trebuiască să folosiți cârje pentru o perioadă de timp, mai ales dacă durerea vă face să șchiopătați. Medicul dumneavoastră vă poate sugera, de asemenea, să purtați o atelă, o piesă turnată sau un aparat dentar pentru a imobiliza articulația timp de câteva săptămâni.
    • Fizioterapie. Cel mai adesea, această terapie include exerciții de întindere și de mișcare și exerciții de întărire a mușchilor care susțin articulația implicată. Terapia fizică este de obicei recomandată și după intervenția chirurgicală.

    Interventie chirurgicala

    Medicul dumneavoastră vă poate recomanda o intervenție chirurgicală dacă:

    • Tratamentul nechirurgical nu reușește să amelioreze durerea și umflarea
    • Leziunea este separată sau detașată de osul și cartilajul înconjurător, deplasându-se în interiorul articulației
    • Leziunea este foarte mare (mai mare de 1 centimetru în diametru), în special la adolescenții mai în vârstă

    Tipul de intervenție chirurgicală va depinde de mărimea și stadiul leziunii și de cât de maturi sunt oasele tale.

    Există diferite tehnici chirurgicale pentru tratarea osteocondritei disecante, în funcție de caz.

    • Forarea în leziune pentru a crea căi pentru noi vase de sânge pentru a hrăni zona afectată. Acest lucru va încuraja vindecarea osului din jur.
    • Menținerea leziunii în loc cu fixare internă (cum ar fi știfturi și șuruburi).
    • Înlocuirea zonei deteriorate cu o nouă bucată de os și cartilaj (numită grefă). Acest lucru poate ajuta la regenerarea osului sănătos și a cartilajului în zona deteriorată de osteocondrita disecană.

    După operație, kinetoterapia este adesea necesară pentru a îmbunătăți puterea și gama de mișcare a articulației afectate.

    În general, cârjele sunt necesare timp de aproximativ 6 săptămâni după tratamentul chirurgical, urmate de un curs de 2 până la 4 luni de terapie fizică pentru a recâștiga forța și mișcarea în articulația afectată.

    O revenire treptată la sport poate fi posibilă după aproximativ 4 până la 5 luni.