de Siggi Ming, MS, ARNP, NP-C și Russell S. Gornichec, MD, FACS

terapeutic

Domnișoară. Ming și Dr. Gornichec sunt ambii de la Centrul de Pierdere în Greutate din Oklahoma, Oklahoma City, Oklahoma.

dezvăluire financiară: Dna. Ming și Dr. Gornichec nu raportează conflicte de interese relevante pentru conținutul acestui articol.
Bariatric Times. 2011; 8 (4): 8-10

Abstract
Studiile au arătat că pacienții supuși unor proceduri malabsorptive, cum ar fi bypass-ul gastric, pot avea o incidență mai mare a osteoporozei și necesită un grad mai ridicat de supraveghere și opțiuni de tratament mai specifice pentru diagnosticarea deficitului mineral osos decât se credea anterior. Sunt disponibili mai mulți agenți farmacologici pentru a ajuta la bolile de depunere a mineralelor osoase. Acest articol trece în revistă opțiunile actuale pentru tratamentul osteoporozei, identificând opțiunile terapeutice și preventive disponibile pentru profesioniștii din domeniul sănătății care tratează pacienții bariatric și rațiunea utilizării acestora. Modalitățile de supraveghere sunt, de asemenea, explorate în ceea ce privește nivelurile serice ale parametrilor nutriționali și testarea densității minerale osoase.

Introducere
Osteoporoza este o boală a osului care duce la un risc crescut de fracturi. Fiziopatologia implică densitatea minerală osoasă redusă și perturbarea microarhitecturii osoase. Osteoporoza este mai frecventă la femei, dar se poate dezvolta și la bărbați. Având în vedere influența sa asupra riscului de fractură, această boală poate afecta în mod semnificativ speranța de viață și calitatea vieții. Studiile au arătat că pacienții supuși unor proceduri malabsorptive, cum ar fi bypassul gastric, pot avea o incidență mai mare a osteoporozei și necesită un grad mai mare de supraveghere și opțiuni de tratament mai specifice pentru diagnosticarea deficitului de minerale osoase decât se credea anterior.
Sunt disponibili mai mulți agenți farmacologici pentru a ajuta la bolile de depunere a mineralelor osoase. Multitudinea de alegeri poate fi confuză în ceea ce privește opțiunile terapeutice versus cele preventive. Acest articol trece în revistă opțiunile actuale pentru tratamentul osteoporozei, identificând opțiunile terapeutice și preventive disponibile pentru profesioniștii din domeniul sănătății care tratează pacienții bariatric și rațiunea utilizării acestora. Modalitățile de supraveghere sunt, de asemenea, explorate în ceea ce privește nivelurile serice ale parametrilor nutriționali și testarea densității minerale osoase.

Obezitatea este acum considerată o epidemie, întrucât o treime din americanii adulți sunt supraponderali. [1] Potrivit unei lucrări publicate în Obesity (Silver Spring), [2] care a analizat datele sondajului National Health and Nutrition Examination Survey, 86,3% dintre americani vor fi supraponderali sau obezi până în 2030 și nimeni nu va avea greutate normală până în 2048 dacă greutatea actuală tendințele continuă. [2]

Obezitatea este acum considerată o epidemie, întrucât o treime din americanii adulți sunt supraponderali. 1 Potrivit unei lucrări publicate în Obezitate (Silver Spring), [2] care a analizat datele sondajului National Health and Nutrition Examination Survey, 86,3% dintre americani vor avea supraponderal sau obezi până în 2030 și nimeni nu va avea greutate normală până în 2048 dacă tendințele actuale de greutate continuă. [2]

Mulți indivizi cu obezitate care nu pot slăbi pe termen lung prin dietă și exerciții fizice aleg intervenția chirurgicală pentru scăderea în greutate. Din 1998 până în 2004, numărul total de operații bariatrice efectuate în Statele Unite a crescut de la 13.400 la peste 140.000. Se estimează că numărul procedurilor de bypass gastric Roux-en-Y (RYGB) efectuate va depăși 110.000 până în 2011. [3]

După RYGB, până la 60 până la 70% din greutatea excesivă se pierde în primii doi ani postoperatori. [25] Acest lucru se poate datora mecanismelor restrictive și malabsorptive. Aceste mecanisme duc la consumul și absorbția mai puține calorii datorită capacității mici a pungii gastrice, apetitului scăzut datorită scăderii hormonilor stimulatori ai apetitului, consecințe negative ale supraalimentării, cum ar fi durerea și vărsăturile, creșterea activității fizice, care devine mai posibilă după ce pacienții slăbesc și malabsorbția caloriilor și a nutrienților ca urmare a anatomiei ocolite. [4]

În timpul RYGB, stomacul este împărțit într-o pungă mică, proximală și un rest separat, distal. Punga superioară este unită cu jejunul proximal printr-o anastomoză gastrojejunală îngustă. Astfel, capacitatea gastrică este redusă la aproximativ 15-30cc, iar alimentele ingerate ocolesc stomacul rămas, întregul duoden și o porțiune mică (15-20 cm) de jejun proximal. Pacienții pierd de obicei între 35 și 70% din excesul de greutate corporală. O astfel de scădere masivă în greutate poate ameliora sau rezolva multe comorbidități legate de obezitate, dar ocolirea stomacului rămase și a duodenului poate afecta absorbția fierului, calciului, tiaminei, vitaminei D și a vitaminei B 12, care pot avea implicații importante pentru pacientul în general. sănătate.

Pierderea în greutate chirurgicală malabsorptivă modifică homeostazia calciului
Fiziologia osoasă este afectată de o multitudine de probleme complexe. Pacienții cu obezitate morbidă au frecvent o densitate osoasă minerală scăzută din cauza lipsei lor de activitate, scăderea nivelului de vitamina D (posibil din cauza lipsei expunerii la lumina soarelui) și a aportului nutrițional slab. Intervenția chirurgicală bariatrică poate accentua demineralizarea osoasă excesivă prin scăderea absorbției calciului în anatomia ocolită, scăderea absorbției de vitamina D secundară tranzitului rapid și scăderea consumului de produse lactate și a suplimentelor recomandate.

Scăderea nivelului seric al vitaminei D va stimula secreția hormonului paratiroidian (PTH) ducând la o resorbție crescută a oaselor pentru a menține nivelurile serice de calciu. Pierderea în greutate după intervenția chirurgicală bariatrică poate duce, de asemenea, la o sarcină mai mică pe scheletul axial, ceea ce poate duce la osteoporoză. În plus, atenția la utilizarea frecventă a inhibitorilor pompei de protoni (IPP) pentru a reduce ulcerațiile gastrice la pacientul bariatric a relevat un posibil mecanism suplimentar. S-a demonstrat că hipoclorhidria rezultată din aceste medicamente afectează eliberarea de calciu absorbabil din surse de calciu insolubile, cum ar fi suplimentele.

Aceste efecte multiple sunt cumulative în creșterea incidenței osteoporozei în comunitatea chirurgicală de slăbire. Un studiu din 2004 realizat de Coates și colab. [5] a arătat că, comparativ cu controalele obeze, pacienții care au suferit proceduri de bypass gastric laparoscopic (LGBP) au scăzut semnificativ densitatea minerală osoasă la nivelul șoldului, trohanterului și corpului total, cu scăderi semnificative ale conținutului de minerale osoase. . Cercetătorii au descoperit că în doar trei luni de la operație, pacienții au avut o creștere a resorbției osoase asociată cu o scădere a masei osoase.

Raloxifenul oferă unele dintre aceleași beneficii ca estrogenul cu mai puține efecte secundare asociate cu terapia de substituție hormonală (HRT) și poate reduce nivelul colesterolului și riscul de cancer mamar, dar crește riscul de tromboză venoasă profundă (TVP), embolii pulmonare (PE), cerebrovascular accident (adică un accident vascular cerebral) și bufeuri. Profilul efectului secundar poate depăși beneficiile sale pentru pacienții cu pierderea în greutate chirurgicală.

Calcitonina reduce riscul de fractură vertebrală și sa dovedit a fi cel mai puțin puternic dintre toate tratamentele pentru osteoporoză, făcându-l o alegere mai slabă. [6] În schimb, teriparatida (Forteo) reduce riscul de fractură vertebrală și nonvertebrală, dar cheltuielile de aproape 700,00 USD pe lună pot fi costuri prohibitive pentru mulți pacienți.

O revizuire din 2002 a tratamentelor de osteoporoză (de exemplu, vitamina D, calciu, HRT, calcitonină, alendronat, risedronat, ibendronat) de Cranney și colab. Acest lucru face ca bifosfonații orali să fie alegeri inițiale bune pentru tratamentul osteoporozei în populația de pierdere în greutate nechirurgicală. Întrebarea care dintre aceste medicamente este cea mai bună alegere pentru pacienți după procedurile chirurgicale de scădere în greutate chirurgicală malabsorptivă rămâne.

Alendronat. Alendronatul este un bifosfonat de a doua generație, administrat fie zilnic la 10 mg, fie săptămânal la 70 mg cu 30 de minute înainte de prima băutură sau alimente. Pacientul trebuie să rămână în poziție verticală timp de cel puțin 30 de minute după administrarea medicamentului. Efectele secundare includ esofagită, ulcere esofagiene și gastrice, dureri abdominale, insuficiență acidă, dispepsie, dureri musculo-scheletice și aritmii cardiace. Cel mai frecvent efect secundar este stresul gastro-intestinal (GI). Calciul suplimentar sau antiacidele trebuie luate cel puțin două ore după alendronat pentru a evita eficacitatea redusă a alendronatului.
Black și Cummings [7] au descris un studiu privind efectul alendronatului asupra riscului de fractură la femeile cu fracturi vertebrale existente. Studiul a implicat 2.027 de femei aflate în postmenopauză și a durat 36 de luni. A arătat o reducere de 55% a riscului de fractură la femeile care au luat alendronat în comparație cu placebo, fără diferențe semnificative în simptomele gastrointestinale, deși niciunul dintre participanți nu a avut antecedente de boală de ulcer peptic sau a luat medicamente pentru dispepsie. [7]

Greenspan și colab. [8] au descris un studiu care a implicat 450 de participanți, dintre care jumătate au luat 70 mg alendronat săptămânal, cealaltă jumătate a luat un placebo. Unsprezece versus 13% au raportat efecte adverse GI și trei versus unu% au întrerupt participarea din cauza efectelor GI. Acest studiu a fost finanțat de Merck, producătorul Fosamax. [8]

Risedronat. Risedronatul este un bifosfonat de a treia generație. Se administrează zilnic, săptămânal sau lunar pe cale orală cu 30 de minute înainte de prima băutură sau mâncare. Pacientul trebuie să rămână în poziție verticală timp de cel puțin 30 de minute după administrarea medicamentului. Efectele secundare includ esofagită, ulcere esofagiene și gastrice, dureri abdominale, hipertensiune arterială (HTN), edem periferic, dispepsie, dureri toracice, depresie și dureri musculo-scheletice. Cel mai frecvent efect secundar este stresul GI. Calciul suplimentar sau antiacidele trebuie luate la cel puțin două ore după risedronat pentru a evita eficacitatea redusă a risedronatului.
Cranney și colab. [9] au efectuat o analiză sistematică Cochrane a opt studii randomizate. Au constatat reduceri semnificative din punct de vedere clinic și statistic ale riscurilor de fractură vertebrală și nonvertebrală cu utilizarea risedronatului. Unsprezece la sută din grupul risedronat au suferit fracturi vertebrale comparativ cu 17 la sută din grupul placebo, iar trei la sută din grupul risedronat au suferit fracturi nonvertebrale, comparativ cu 4,6 la sută din grupul placebo.

Un studiu de cohortă retrospectiv din 2004 realizat de Watts și colab., Care a implicat un total de 7.081 de pacienți pe calcitonină, alendronat sau risedronat, a arătat după șase luni că 1,4% dintre pacienții cu alendronat au suferit o fractură nonvertebrală, comparativ cu 0,6 la sută dintre pacienții cu risedronat. După 12 luni, fracturile au fost de 2,4% cu alendronat și 0,9% cu risedronat. Trei dintre autorii studiului au fost afiliați la compania care produce Actonel. [12]

O revizuire sistematică a Institutului Național de Excelență Clinică (NICE) din 2005 nu a găsit nicio diferență semnificativă în eficacitate între alendronat și risedronat. [13]
Efecte secundare ale GI alendronat versus risedronat. După cum sa menționat anterior, cele mai frecvente efecte adverse ale bifosfonaților orali sunt legate de GI și includ esofagită, ulcere esofagiene și gastrice și dureri abdominale. Este necesar ca medicul să fie extrem de prudent atunci când prescrie orice medicament care are potențialul de a afecta în mod negativ structurile GI la pacienții cu bypass postgastric. Ulcerarea micului sac gastric poate provoca morbiditate semnificativă. [14] Prin urmare, este important să alegeți agentul cel mai puțin ulcerogen disponibil.

Un studiu japonez din 200415 a comparat acțiunea iritativă a mucoasei atât a alendronatului, cât și a risedronatului asupra stomacului șobolanilor. Cercetătorii au descoperit că mucoasa gastrică expusă la alendronat a prezentat o exfoliere pe scară largă a celulelor epiteliale fără deteriorarea profundă a membranei bazale, în timp ce nu s-au observat leziuni ale mucoasei gastrice la expunerea la risedronat. De asemenea, au observat o întârziere semnificativă în vindecarea ulcerului gastric atunci când mucoasa gastrică a fost expusă la 60 mg/kg sau mai mult de alendronat, în timp ce același efect a fost observat și cu risedronatul la cea mai mare doză de 100 mg/kg. [15]

Osteoporoza la pacienții cu bypass gastric masculin
Osteoporoza este de obicei considerată o boală a femeilor, dar aproximativ 30% din fracturile de șold apar la bărbați, iar unul din opt bărbați cu vârsta peste 50 de ani va avea o fractură osteoporotică. Datorită masei osoase maxime, bărbații prezintă de obicei fracturi de șold, vertebrale sau încheietura mâinii cu aproximativ 10 ani mai târziu decât femeile. [18] Dovezile arată că vârsta avansată, inactivitatea fizică și pierderea în greutate sunt predictori puternici ai unui risc crescut de osteoporoză la bărbați. Noile linii directoare de screening pentru osteoporoză pentru bărbați sugerează că aceștia ar trebui evaluați pentru factorii de risc înainte de vârsta de 65 de ani, când aproximativ șase la sută dintre bărbați au osteoporoză, confirmată prin scanare cu absorptiometrie cu raze X cu energie duală (DEXA). Bărbații care prezintă un risc crescut de osteoporoză sunt candidați la o scanare DEXA. [19]

Există puține studii care investighează osteoporoza la pacienții masculini cu bypass gastric. Un mic studiu canadian a inclus cinci femei în premenopauză, 13 femei în postmenopauză, șapte femei aflate în postmenopauză cu TSH, cinci bărbați și șase femei care au suferit inversarea bypass-ului. Toți au suferit o intervenție chirurgicală de slăbire cu câțiva ani înainte de studiu. Densitatea minerală osoasă a fost măsurată la coloana lombară (L2-L4) și gâtul femural utilizând o scanare DEXA. Densitatea minerală osoasă la nivelul coloanei lombare a fost semnificativ mai scăzută la bărbați și la femeile aflate în postmenopauză care nu au primit TSH comparativ cu alte grupuri, bărbații fiind cel mai grav afectați. Nu a fost găsit niciun motiv specific pentru această schimbare izbitoare la bărbați. [20]

Deoarece bărbații pot prezenta un risc chiar mai mare de osteoporoză decât femeile după operația de scădere în greutate, iar ratele de mortalitate la bărbați după fracturi de șold sunt de două ori mai mari decât la femei [21], este important ca pacienții cu bypass gastric masculin să primească o evaluare inițială, cum ar fi înălțimea de calciu, vitamina D și nivelurile de testosteron și sunt tratate în timp util pentru a preveni fracturile osteoporotice. Pe baza studiului canadian, 20 nu se poate concluziona că osteoporoza apare la o vârstă considerabil mai târzie la pacienții cu bypass gastric masculin decât la femei, fenomen care poate fi observat în rândul populației normale.

Testarea densității mineralelor osoase
Recomandările actuale sunt efectuarea scanărilor DEXA la femeile aflate în postmenopauză cu vârsta peste 65 de ani sau mai puțin în prezența factorilor de risc și la bărbații cu vârsta peste 70 de ani. Având în vedere faptul că intervenția chirurgicală de by-pass gastric poate duce la creșterea resorbției osoase și la scăderea masei osoase după doar trei luni, pare rezonabil să se testeze densitatea minerală osoasă în cel mult un an de la operație, indiferent de vârsta pacientului.

Concluzie
După o analiză atentă a acestor studii, se poate concluziona că risedronatul poate fi medicamentul mai sigur de prescris pentru tratamentul osteoporozei la pacienții cu bypass gastric. Risedronatul este disponibil ca doză zilnică de 5 mg, o doză o dată pe săptămână de 35 mg, o doză de 70 mg de două ori pe lună în două zile consecutive sau o doză o dată pe lună de 150 mg. S-a constatat că toate dozele sunt la fel de eficiente în reducerea riscului de fractură osteoporotică cu profiluri similare de evenimente adverse. [22] Pacientului i se poate da alegerea între dozarea zilnică, săptămânală sau lunară, în funcție de stilul de viață și de preferințele personale, iar această flexibilitate poate induce o mai bună aderență. Educația aprofundată a pacienților cu privire la modul în care trebuie luat risedronatul este importantă pentru a minimiza riscul de efecte adverse GI.

Nu suntem conștienți de studii semnificative care să abordeze siguranța și eficacitatea bifosfonaților orali în populația chirurgicală de pierdere în greutate. Locul absorbției acestor medicamente la om nu este cunoscut, deși se crede că cea mai mare parte a absorbției are loc în intestinul subțire. [23] Nu există studii publicate cu privire la posibila scădere a absorbției din cauza anatomiei și fiziologiei modificate după bypass gastric. Practicanții care tratează pacienții cu bypass gastric ar trebui să discute aceste preocupări cu pacienții lor și să le ia în considerare atunci când inițiază tratamentul osteoporozei orale. Dacă este posibil din punct de vedere financiar, trebuie luate în considerare alte căi de administrare a bifosfonatului, cum ar fi acidul zoledronic intravenos.

Starea nutrițională a pacientului trebuie evaluată la momentul inițial și în mod regulat în timpul vizitelor postoperatorii. Urmărirea trebuie să includă laboratoare precum calciu și vitamina D. Suplimentarea cu calciu și vitamina D este recomandată tuturor pacienților bariatric.
Testarea densității osoase la intervale de unu până la doi ani ar trebui implementată atât pentru femei, cât și pentru bărbați, indiferent de vârstă, dacă furnizorul și pacientul sunt dispuși și sunt capabili să inițieze terapia. Dacă pacientul nu este capabil sau nu dorește să urmeze un regim de risedronat (sau alt tratament pentru osteoporoză), testarea regulată a densității osoase poate să nu fie rentabilă.