Ați adăugat cu succes la alertele dvs. Veți primi un e-mail la publicarea de conținut nou.

Ați adăugat cu succes la alertele dvs. Veți primi un e-mail la publicarea de conținut nou.

Nu am putut procesa solicitarea dvs. Vă rugăm să încercați din nou mai târziu. Dacă continuați să aveți această problemă, vă rugăm să contactați [email protected].

O femeie în vârstă de 63 de ani a dezvoltat dureri persistente, insidioase, atraumatice la nivelul spatelui inferior și al coapsei posterioare drepte. A fost văzută de medicul ei de asistență medicală primară și, în absența simptomelor steagului roșu, a fost diagnosticată ca suferind o hernie de disc lombar cu radiculopatie/sciatică asociată. Radiografiile simple ale coloanei lombare au fost negative și având în vedere lipsa ei de constatări motorii sau senzoriale, nu a fost comandată nicio imagine avansată. A fost tratată cu AINS și i s-a prescris un curs de kinetoterapie. În ciuda respectării tratamentului, simptomele ei nu au reușit să se rezolve. Ulterior a fost tratată cu un curs crescând de steroizi orali, medicamente anti-spasmodice și plasturi de lidocaină. După cel puțin 2 luni de astfel de tratament, simptomele ei au fost suficient de severe pentru a justifica o vizită la ED, deși a fost externată acasă după evaluarea de către medicul de urgență.

Istoricul ei medical trecut a fost semnificativ pentru hipertensiunea benignă și refluxul gastroesofagian. Istoria ei chirurgicală a fost semnificativă pentru extracția cataractei și biopsia unei mase benigne de sân. Medicamentele la domiciliu includ amlodipină, lisinopril, pantoprazol, naproxen, plasturi de lidocaină, diazepam, ciclobenzaprină și prednison. Ea a aprobat alergiile la amoxicilină și trimetoprim-sulfametoxazol. Era nefumătoare, s-a abținut de la alcool și a refuzat consumul de droguri ilicite.

În ziua în care pacientul s-a prezentat la spitalul din afara spitalului, ea a descris cum i-a alunecat piciorul drept în timp ce cobora din mașină. Nu a căzut imediat la pământ, ci s-a răsucit și a simțit o bubuitură bruscă și durere în piciorul drept. Ulterior, a fost incapabilă să greșească ursul la extremitatea inferioară dreaptă și a fost transportată la ED.

La examenul fizic în DE, a fost afebrilă, cu semne vitale normale. Examinarea concentrată a extremității inferioare drepte a relevat dureri semnificative ale coapsei drepte cu orice mișcare sau manipulare a membrului. Pielea era lipsită de leziuni, răni, echimoză sau eritem. Funcția motorie distală a fost pe deplin intactă, la fel ca și funcția senzorială pe tot membrul. Pulsurile distale au fost ușor palpate.

figura 1. Radiografiile inițiale simple ale șoldului anteroposterior (AP) și ale bazinului AP (b) demonstrează o fractură de femur subtrochanteric.
Figura 2. Scanarea osoasă nucleară efectuată după o întârziere de 3 ore demonstrează o creștere asimetrică a femurului proximal drept, fără locuri suplimentare de boală.
Figura 3. RMN arată o fractură patologică de femur subtrochanteric drept cu edem/hematom care contaminează compartimentele musculare înconjurătoare pe lungimea femurului.

Sursa: A. Scot Brown, MD

Radiografiile simple au demonstrat o fractură subtrochanteriană a femurului drept (Figura 1). Pacientul a fost internat la un serviciu medical, cu o consultație de chirurgie ortopedică. Cu toate acestea, revizuirea ulterioară a filmelor de către consultantul ortoped și radiolog a determinat îngrijorarea cu privire la fractura patologică, dată fiind prezența neregularității corticale metafizare. Pacientul a fost transferat ulterior la centrul nostru de îngrijire terțiară de nivel 1 cu un centru desemnat de Institutul Național al Cancerului pentru evaluare și management definitiv.

Istoricul suplimentar nu a evidențiat nici un istoric anterior de malignitate și screening adecvat al cancerului în perioada precedentă de 12 luni, inclusiv mamografie, frotiu pap și colonoscopie. Studiile de laborator adecvate pentru o leziune osoasă nou diagnosticată fără malignitate primară cunoscută au fost ordonate și nu au evidențiat anomalii. CT de piept, abdomen și pelvis nu a evidențiat nici un alt loc evident de malignitate osoasă sau viscerală și nici metastază. O scanare osoasă a fost semnificativă doar pentru creșterea absorbției femurului proximal drept la locul fracturii patologice a pacientului (Figura 2). RMN nu a evidențiat leziuni în diafiza femurală rămasă, metafiza distală sau epifiză; cu toate acestea, o evaluare detaliată a segmentului proximal a fost confundată de fractura patologică acută (Figura 3). Cu toate acestea, RMN-ul a demonstrat fracturi de hematom care contaminează toate compartimentele coapsei de-a lungul întregii lungimi a femurului.

Având în vedere că nu s-a cunoscut sau identificat malignitate primară și nu există leziuni alternative, biopsia CT-ghidată a femurului proximal drept la locul fracturii a fost efectuată de colegii noștri în radiologie intervențională. Acest eșantion a fost revizuit de patologii noștri musculo-scheletici cu experiență, dar a demonstrat o necroză extinsă și a fost considerat nondiagnostic. Pacientul a suferit ulterior o biopsie deschisă, cu medicul oncolog ortopedic, oferind îngrijiri definitive printr-o incizie laterală pentru a menține posibilitatea de recuperare ulterioară a membrelor. Revizuirea patologiei biopsiei deschise a fost efectuată la instituția noastră cu un diferențial al sarcomului celular fus înalt vs. carcinom sarcomatoid. După consultarea externă cu NIH, diagnosticul preliminar de consens al pacientului a fost sarcom de celule fusiforme de înaltă calitate.

Care este diagnosticul dvs.?

Vezi răspunsul de pe pagina următoare.

Condrosarcom diferențiat al femurului proximal cu fractură patologică

Pacientul este o femeie de 63 de ani, sănătoasă, care a suferit luni de durere la nivelul spatelui inferior și drept, care a fost diagnosticată ca sciatică de către medicul ei de îngrijire primară. În ciuda eșecului ei de a răspunde la tratament și a dovezilor de agravare a simptomelor, nu a fost obținută nicio imagine a extremității inferioare, ceea ce probabil ar fi demonstrat modificările corticale evidente în metafiză în momentul fracturii ei patologice. În momentul în care această pacientă s-a prezentat la instituția noastră, cursul ei a fost semnificativ complicat de fractura patologică și contaminarea tuturor compartimentelor coapsei drepte de-a lungul întregii lungimi a femurului datorită fracturii hematomului. Având în vedere implicarea mai multor compartimente, precum și natura de înaltă calitate a sarcomului ei, s-a simțit că salvarea membrelor nu poate fi efectuată în siguranță și nici nu s-au obținut marje negative.

După finalizarea lucrărilor sale, a avut loc o discuție lungă și sinceră cu pacientul cu privire la diagnosticul și opțiunile sale de tratament; a fost luată o decizie comună de a continua rezecția radicală prin dezarticularea șoldului. S-a efectuat dezarticularea șoldului, iar marginile chirurgicale au fost negative (Figura 4). Patologia chirurgicală finală a dezvăluit zone de condrosarcom diferențiat bine delimitat la periferia leziunii pacientului, în plus față de morfologia sarcomului cu celule de înaltă calitate și necroza tumorală extinsă observată pe biopsia anterioară cu ac ghidată CT și biopsia deschisă. Diagnosticul final a fost revizuit în condrosarcom diferențiat.

Postoperator, în consultare cu colegii noștri de oncologie medicală, dată fiind lipsa aparentă a bolii metastatice a pacientului la prezentare și diagnostic patologic agresiv, de înaltă calitate, s-a luat decizia de a o trata cu chimioterapie adjuvantă (adriamicină/cisplatină) pentru a maximiza controlul bolii în o încercare de a reduce riscul de recurență/metastază.

/media/images/news/print/orthopedics-today/2018/10_october/postoperative_plain_radiograph.jpg "/> Figura 4. Această radiografie simplă postoperatorie a fost făcută după ce pacientul a suferit rezecție radicală cu dezarticulare a șoldului.

Condrosarcomul este un neoplasm malign, sarcomat primar compus din condrocite. Se prezintă de obicei la pacienții cu vârsta peste 40 de ani și se întâlnește cel mai frecvent în pelvis, femur proximal, femur distal și omoplat. Spre deosebire de leziunile benigne de chondroid, pacienții cu condrosarcom raportează adesea durere. Semne și simptome suplimentare la prezentare se pot datora unui efect de masă care depinde de localizarea tumorii, cum ar fi obstrucția intestinului/vezicii urinare cu condrosarcom pelvin.

Radiografiile simple pot demonstra calcificarea/mineralizarea intralezională în concordanță cu leziunile condroide, totuși condrosarcoamele se disting și prin modificări corticale reactive care includ îngroșarea și eroziunea. Pacienta din acest caz a demonstrat astfel de modificări corticale metafizare care, împreună cu un mecanism cu energie scăzută, i-au alertat pe medicii inițiali cu privire la posibilitatea fracturii patologice și i-au determinat să o transfere la unitatea noastră. RMN este valoros pentru determinarea gradului de implicare a măduvei, precum și a dimensiunii și localizării componentei țesuturilor moi. Condrosarcomul este de obicei fierbinte la o scanare osoasă, care oferă informații valoroase cu privire la sarcina generală a bolii/siturile bolii metastatice.

Condrosarcomul diferențiat reprezintă 10% până la 15% din toate condrosarcoamele și, spre deosebire de majoritatea condrosarcoamelor, este o tumoare malignă de grad înalt. Aspectul histologic este de obicei bimorf, așa cum a fost la acest pacient. Zonele de condrosarcom de grad inferior sunt intercalate cu zone de sarcom de grad înalt, care includ osteosarcom, histiocitom fibros malign și sarcom de celule fusiforme.

Mai multe serii mici publicate raportează un prognostic slab și dificultăți în îmbunătățirea rezultatului în ciuda intervenției. Ca rezultat, recomandările de management s-au concentrat în mare măsură pe rezecția largă sau radicală a tumorii, așa cum sa făcut la acest pacient. Obținerea marjelor negative cu excizia sa dovedit a reduce recurența locală, cu toate acestea, din păcate, acest lucru nu pare să modifice dramatic supraviețuirea raportată globală. Rolul chimioterapiei în tratamentul condrosarcomului diferențiat rămâne controversat, doar un singur studiu sugerând că această terapie a îmbunătățit supraviețuirea.

Acest caz este un memento critic pentru clinicieni pentru a menține un diferențial larg, mai ales atunci când simptomele inițial benigne se agravează și nu reușesc să se rezolve. Trebuie să reevaluăm continuu diagnosticele prezumtive și să menținem vigilența constantă pentru diagnostice mai puțin frecvente, potențial catastrofale.

Dezvăluiri: Ciccotti și Brown nu raportează nicio prezentare financiară relevantă.