Profesor Departamentul de Anestezie
Universitatea Oakland
Școala de Medicină William Beaumont
Royal Oak, Michigan

perioperatorie

Pentru mulți, „nutriție” este un cuvânt vag care evocă viziuni ale piramidelor alimentare, salate sănătoase (cu pansament lateral) și vitamine zilnice. Pacienții și medicii acceptă în mod inerent că alimentația slabă în perioada perioperatorie este probabil un lucru rău, totuși, atunci când sunt însărcinați cu descrierea nutriției bune sau slabe în detaliu, majoritatea se luptă. Scopul acestui articol este de a revizui ce înseamnă „nutriție”, modul în care nutrienții afectează sistemul imunitar și modul în care nutrienții pot afecta recuperarea după operație.

Programele de recuperare îmbunătățită după intervenția chirurgicală (ERAS) și modelul de casă chirurgicală perioperatorie (PSH) se străduiesc ambele să reducă variabilitatea îngrijirii prin încorporarea unor protocoale standardizate bazate pe dovezi. Managementul fluidelor, analgezicelor, antiemeticelor și anestezicelor a fost protocolat, publicat și acceptat; cu toate acestea, nutriția perioperatorie a fost în mare parte ignorată, parțial datorită complexității sale și datorită slabei noastre înțelegeri a valorii sale. Cu toate acestea, literatura de specialitate care susține rolul nutriției în vindecarea rănilor este extinsă și probabil conține mai multe dovezi decât multe dintre celelalte bune practici acceptate în protocoalele din întreaga țară.

De ce trebuie să mâncăm

Educația nutrițională este frecvent obligatorie, dar aproape întotdeauna superficială. Am aflat despre piramida alimentară în școala elementară (acum cunoscută sub numele de MyPlate); este posibil să fi avut o clasă sau două despre grăsimi, carbohidrați și proteine ​​în liceu; și apoi a avut aceste cunoștințe consolidate luând biochimie în facultate și școală medicală. Dacă am avut noroc, am primit apoi încă o oră sau două de informații despre alimentația sănătoasă în timpul educației noastre medicale și apoi am absolvit îngrijirea pacienților noștri, simțindu-ne confortabil spunându-le să mănânce sănătos.

Acum mă voi comporta ca un profesor de școală elementară și voi rezuma motivele pentru care trebuie să mâncăm. Pentru a ne asigura că avem cu toții elementele de construcție adecvate pentru discuțiile viitoare, tabelul listează componentele a ceea ce mâncăm și de ce avem nevoie de ele.

Literatura sportivă laică este plină de rapoarte care acoperă raporturile dintre aceste componente care sunt cele mai bune pentru construirea și recuperarea mușchilor, dar nu s-a acordat o atenție similară recuperării medicale. Perioada perioperatorie este oarecum similară cu un eveniment sportiv: construirea mușchilor și stocarea energiei ar face aparent pacienții mai robusti pentru operație, iar stocarea de energie ar trebui să ajute la recuperare, atunci când pacienții sunt de așteptat să ambuleze, să participe la reabilitare și să se vindece.

Cu toate acestea, vindecarea în urma intervenției chirurgicale este foarte diferită de recuperarea dintr-o cursă. Răspunsul la stres perioperator afectează profund sistemul imunitar, iar acest lucru poate afecta remodelarea oaselor, vindecarea anastomotică, supraviețuirea lamboului și revascularizarea plăgii. 1

Cum ajută sistemul imunitar la vindecare

Stresul chirurgical inițiază o serie de modificări ale axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale, a căror severitate este dependentă de amploarea traumei induse. Efectul net al acestor modificări hormonale este catabolismul, ducând la defalcarea țesuturilor și afectarea vindecării. Vindecarea implică o cascadă de evenimente, rezultând în repararea țesuturilor deteriorate și o revenire la funcția normală - progresia clasică de la inflamație la proliferare la remodelare. 2

Trombocitele predomină în faza de coagulare, dând loc macrofagelor și neutrofilelor, apoi fibroblastelor și limfocitelor prin proliferare. Fiecare linie celulară este afectată de o serie de mediatori imuni, inclusiv vitamine, minerale și proteine ​​simple și complexe.

Cum afectează alimentele/nutriția sistemul imunitar

Interacțiunile dintre alimente și imunitate sunt complexe și este dificil să rezumăm toate interacțiunile într-un articol scurt. Carbohidrații și acizii grași furnizează substraturi energetice, iar aminoacizii/proteinele constituie elemente constitutive pentru remodelarea țesuturilor/regresare. Vitaminele sunt necesare pentru dezvoltarea și funcționarea celulelor imune, iar substanțele nutritive afectează direct formarea/funcția de citokine și hormoni.

Un număr tot mai mare de dovezi a demonstrat, de asemenea, că microbiomul intestinal este un modulator principal al funcției imune și că dieta contribuie la compoziția florei intestinale. 3 Deficiențele de vitamine pot crește riscul de infecție, iar deficiențele de proteine ​​și calorii pot deprima imunitatea celulară și pot inhiba funcția fagocitelor. Pe scurt, deficiențele în anumite substanțe nutritive pot agrava funcția imunitară, iar optimizarea acestor componente o poate îmbunătăți.

Imunnutriție

Suplimentele nutriționale standard sunt lichide ușor de digerat, care includ carbohidrați, proteine, grăsimi, vitamine și minerale (de exemplu, Boost [Nestlé] și Ensure [Abbott]). Studiile care au examinat rolul imunonutriției au comparat aceste formulări standard cu cele care includ arginină, nucleotide și acizi grași omega-3 - substanțe care s-au dovedit a îmbunătăți funcția imunitară. Arginina îmbunătățește funcția celulelor T și îmbunătățește oxidul nitric și formarea de colagen, îmbunătățind teoretic oxigenarea și vindecarea rănilor. 4 Nucleotidele, ca elemente de bază pentru ARN și ADN, sunt necesare activării celulelor imune și creșterii celulare. 5 acizii grași Omega-3 îmbunătățesc funcția limfocitelor și modulează inflamația. 6

Dovezile susțin teoria conform căreia imunnutriția îmbunătățește rezultatele la pacienții care sunt subnutriți. 7 Studii similare la pacienți bine hrăniți au relevat rezultate similare: rate reduse de infecție și durata de ședere a spitalului (LOS) la pacienții cu cancer de cap și gât; scăderea infecției la pacienții cardiaci; și îmbunătățirea infecției, LOS spital și rata de scurgere anastomotică la pacienții cu cancer colorectal. 8-10

Meta-analizele pentru imunonutriția preoperatorie au fost descrise în JAMA și în revistele chirurgicale majore, 11,12 și ghidurile pentru societățile americane și europene de nutriție parenterală și enterală consideră imunnutriția preoperatorie un standard de îngrijire pentru pacienții supuși unei intervenții chirurgicale majore.13, 14 În ciuda ponderii dovezilor și a puterii consensului, imunnutriția de rutină preoperatorie este frecvent ignorată.

Imunonutriție și ERAS/PSH

Pacienții supuși procedurilor chirurgicale într-un model de îngrijire ERAS/PSH ar trebui să primească optimizare preoperatorie. Rețineți că nutriția preoperatorie este uneori confundată cu încărcarea de carbohidrați. Încărcarea cu carbohidrați este, de asemenea, un aspect important al optimizării preoperatorii și constă din lichide limpezi bogate în carbohidrați consumate în dimineața intervenției chirurgicale pentru a reduce riscul de deshidratare, pentru a îmbunătăți satisfacția subiectivă, pentru a reduce rezistența la insulină indusă de post/catabolism și pentru a evita hiperglicemia.

Optimizarea preoperatorie sugerează că ceea ce este bun pentru un pacient este bun pentru toți pacienții. Deși acest lucru poate să nu fie adevărat (o singură dimensiune nu se potrivește tuturor), mulți administratori ERAS au constatat că este important să menținem variabilitatea la minimum. Adică, diferitele tipuri de pacienți cu comorbidități diferite nu ar trebui să primească intervenții diferite pe baza judecății clinicianului, atunci când judecata respectivă nu este bazată pe dovezi și poate duce doar la confuzie și abateri de protocol.

Un exemplu simplu în acest sens este un protocol care împiedică pacienții cu vârsta peste 70 de ani să primească anxioliză preoperatorie. Cu toții ne putem imagina pacienți vârstnici care ar putea beneficia de benzodiazepine, dar au într-adevăr nevoie de ele sau vor permite acestui punct de protocol să fie vag, ducând la delir/confuzie postoperatorie evitabile?

Așa cum s-a subliniat mai sus, imunnutriția îmbunătățește rezultatele atât pentru pacienții chirurgicali sănătoși, cât și pentru cei subnutriți, supuși unor operații specifice. Pare logic, prin urmare, să recomandăm pacienților un curs scurt de imunnutriție preoperatorie - de exemplu, într-un protocol ERAS colorectal.

Din păcate, provocarea constă în economia intervenției. Un curs tipic de 5 zile de imunnutriție, așa cum este subliniat în literatură, costă undeva între 30 $ și 60 $ și acest cost trebuie suportat de cineva. Deși unii pacienți ar fi dispuși să plătească, unii cu siguranță nu ar face acest lucru, adăugând variabilitate acestei piese importante a puzzle-ului de optimizare.

Chirurgii ar putea plăti, dar există șanse ca aceștia să nu beneficieze cel mai mult de reducerea spitalului LOS sau a ratei reduse de complicații pe care intervenția ar putea să o ofere. În spitalele cu mai multe grupuri de chirurgi care oferă îngrijire pentru o anumită linie de servicii, acest lucru ar adăuga din nou variabilitate protocolului.

Spitalele beneficiază în cele din urmă de cele mai multe beneficii dintr-o satisfacție îmbunătățită, reducerea ratelor de complicații și reducerea LOS spitalului. Prin urmare, are cel mai mult sens ca un spital care s-a angajat să utilizeze un model ERAS/PSH să facă și o mică investiție în costurile fixe ale programului. Managerii echipei ERAS/PSH ar trebui să se asocieze cu dieteticienii pentru a face recomandări adecvate, iar administratorii ar trebui să înțeleagă că această intervenție simplă poate îmbunătăți îngrijirea, împuternici pacienții și reduce costurile.

Dr. Soto nu a raportat nicio prezentare financiară relevantă.