Dae Yong Yi

Departamentul de Pediatrie, Spitalul Universitar Chung-Ang, Colegiul de Medicină al Universității Chung-Ang, Seul, Coreea.

Abstract

Pacienții pediatrici necesită o atenție specializată și au cerințe diverse pentru o creștere și o dezvoltare adecvate și, prin urmare, au nevoie de o abordare și un interes diferit pentru evaluarea și aprovizionarea nutrițională. Nutriția enterală este cea mai importantă și mai importantă metodă de intervenție nutrițională, iar indicațiile sale ar trebui identificate. De asemenea, trebuie stabilite locațiile, modurile, tipurile și momentul intervenției nutriționale în funcție de starea pacientului. În plus, ar trebui identificate diverse complicații asociate cu aportul de nutriție enterală și este necesară prevenirea și tratamentul. Această abordare a nutriției enterale și administrarea adecvată poate ajuta la creșterea și recuperarea adecvată a pacienților pediatrici cu dezechilibre nutriționale sau nevoi nutriționale.

INTRODUCERE

La orice vârstă, cele mai importante aspecte legate de boli sunt diagnosticul și tratamentul adecvat; din acest motiv, au fost dezvoltate numeroase medicamente și metode chirurgicale. Cu toate acestea, în ultimii ani, importanța tratamentului profesional dincolo de tratamentul medical simplu este în creștere, iar sprijinul nutrițional adecvat este esențial [1,2]. Astfel, interesul pentru nutriție crește în medicina modernă. În gestionarea complicațiilor bolilor sau sechelelor în timpul și după tratament, importanța terapiei nutriționale sau a nutriției artificiale crește [3,4,5].

Pacienții copii, în special, necesită atenție specializată și au cerințe diverse pentru o creștere și o dezvoltare adecvate, nu neapărat din cauza bolii [6,7,8]. Spre deosebire de adulți, este necesară și o îngrijire continuă pentru o creștere adecvată și ar trebui luată în considerare și calitatea vieții părinților și a altor familii care au grijă de copiii lor. În plus, sugarii, copiii și adolescenții tineri necesită abordări medicale și psihologice diferite din cauza bolilor și a prognosticului în funcție de vârstă și greutate [6,7,8].

Prin urmare, pentru abordarea nutrițională și nutriția artificială, funcția gastro-intestinală, cum ar fi digestia și absorbția, este importantă, precum și vârsta și starea clinică. În plus, trebuie luate în considerare probabilitatea administrării orale, gradul de funcționare, posibilitatea intervenției, costul managementului nutrițional, al dietei și al conformității [2,6]. În acest articol, vom examina conceptele de bază ale terapiei nutriționale la copii, în special nutriția enterală.

METODE DE INTERVENȚIE NUTRITIONALĂ

Pașii inițiali către terapii și abordări nutriționale sunt determinarea stării nutriționale prin consiliere nutrițională [1,2]. Se determină dacă este necesară o intervenție precum nutriția artificială, având în vedere starea bolii, puterea economică și problemele etice. Apoi, se adaugă suplimente nutritive orale și se iau în considerare nutriția EN sau parenterală (PN) conform indicațiilor. În esență, EN este nutriția artificială de bază efectuată de medici [2].

Sprijinul nutrițional este oferit pacienților pediatrici în două condiții posibile [6,7]. Prima este de a furniza 10 zile, sau> 4 până la 6 ore pe zi din timpul total de hrănire pentru copiii cu dizabilități. În cazul unui aport oral insuficient, sprijinul nutrițional trebuie inițiat în termen de 5 zile la vârsta de 1 an și în termen de 3 zile la vârsta de 1 lună de pierdere în greutate pentru 2 etape de schimbare a greutății în graficele de creștere; 4) pielea tricepsului se pliază în mod constant sub a cincea percentilă de vârstă; 5) viteza de înălțime scăzută cu ≥0,3 SD pe an; și 6) viteza de înălțime scăzută cu> 2 cm pe an în timpul pubertății.

ISTORIC ȘI DEFINIȚIE A EN

Se știe că conceptul EN a provenit din Egiptul antic și din Grecia mai târziu [9,10,11]. Inițial, practica era să introduci mâncarea în rect. În secolul al XVI-lea, un tub gol cu ​​o vezică atașată este introdus în esofag. În secolul al XVIII-lea, tuburile orogastrice au fost proiectate pentru a furniza jeleuri și ouă împreună cu lapte și apă. Până în secolul al XIX-lea, alimentele de bază, cum ar fi bulionele, ouăle, laptele și chiar alcoolul, erau alimentate prin tuburi rudimentare către esofag. În anii 1930, formulările de hidrolizat de proteine ​​au fost furnizate pacienților chirurgicali, iar în anii 1940, a fost dezvoltată prima formulă pentru sugari. Începând cu anii 1980, EN a fost recunoscut ca un mod sigur, eficient și rentabil de a furniza o nutriție adecvată. În consecință, au fost dezvoltate diverse dispozitive pentru aprovizionarea nutrițională și au fost produse formule cu diverse indicații și scopuri [11,12].

În trecut, EN a fost definit în mod tradițional ca furnizarea de alimente stomacului sau intestinului subțire dincolo de esofag printr-un tub. Cu toate acestea, recent, nevoia de intervenție nutrițională a crescut; astfel, au fost dezvoltate diferite suplimente nutritive orale. EN este definit ca utilizarea alimentelor orale în scopuri medicale [2,6,13]. EN este mai ușor și mai sigur de furnizat decât PN. Deoarece accesul intravenos nu este necesar, EN nu are efecte secundare, cum ar fi complicațiile legate de cateter sau metabolice, și este avantajos în conservarea funcției gastro-intestinale [14,15,16,17,18].

INDICAȚII ȘI CONTRAINDICAȚII ALE EN

Deoarece pacienții pediatrici diferă în ceea ce privește tipul și evoluția nutriției în funcție de vârstă, ar trebui luată în considerare aprovizionarea cu EN [6,19]. Trebuie determinate vârsta actuală, speranța de viață, boala acută sau cronică, efectul advers al tratamentului sau deteriorarea temporară din cauza bolii. Metoda și durata EN trebuie stabilite în funcție de starea pacientului stabilă sau reversibilă și de funcția tractului gastro-intestinal [20,21].

Indicațiile pentru EN la pacienții pediatrici nu sunt semnificativ diferite de cele necesare în sprijinul nutrițional (Tabelul 1). EN este necesar dacă aportul alimentar general singur nu poate satisface nevoile energetice și nutriționale ale copiilor cu întârziere a creșterii, scăderea greutății sau deficit de greutate [11]. De asemenea, poate fi considerat util pentru tratamentul bolilor precum boala Crohn, alergia alimentară și intoleranța [22,23]. Cu toate acestea, cea mai importantă condiție este aceea că funcția tractului gastro-intestinal permite EN, cel puțin parțial [6]. Poate fi, de asemenea, utilizat pentru diferite diagnostice sau boli, dar utilizarea acestuia ar trebui determinată ținând seama de costul pacientului sau dacă este fezabil sau nu [24,25]. La nou-născuți, alimentarea cu EN este necesară în funcție de afecțiune în situații precum enterocolita prematură sau necrozantă [7].

tabelul 1

enterală

Contraindicațiile absolute la EN sunt probleme cu funcția gastro-intestinală, cum ar fi ileusul paralitic sau mecanic și obstrucția sau perforația intestinală. Contraindicațiile relative includ dismotilitatea intestinală, enterocolita necrotizantă, megacolonul toxic, peritonita difuză, sângerarea gastro-intestinală și fistula enterică de mare producție. Cu toate acestea, dacă este posibil, ar trebui evitat postul complet și ar trebui menținută o cantitate minimă de hrană intestinală [26,27].

SITE-URI ȘI MODURI DE LIVRARE

Decizia privind localizarea și calea administrării EN se bazează pe starea bolii pacientului, starea structurală și funcțională a tractului gastro-intestinal, scopul și durata EN, precum și riscul de aspirație. Modul de administrare a nutrienților este, de preferință, prin stomac, deoarece este mai fiziologic [6,11].

Alimentarea gastrică prezintă riscul de reflux gastroesofagian și aspirație pulmonară. Cu toate acestea, poate juca un rol bactericid prin acidul clorhidric gastric și ajută la absorbția anumitor nutrienți. Alimentarea cu bolus este, de asemenea, posibilă, deoarece poziția este fixă ​​și ușor de administrat, iar stomacul servește ca rezervor [3,6]. Această hrănire intermitentă în bolus asigură un val ciclic de hormoni gastro-intestinali, deci are un efect trofic asupra mucoasei intestinale, permite pacientului care hrănește să desfășoare activități în mod liber și este mai fiziologic [6,28]. Nu necesită o pompă de alimentare și este ieftin. Cu toate acestea, prezintă un risc de diaree osmotică și este dezactivat în hrănirea jejunală (Tabelul 2).

masa 2

Hrănirea post-pilorică se efectuează în situații în care hrănirea gastrică este dificilă, cum ar fi aspirația traheală, gastropareza, disfuncția ieșirii gastrice sau o intervenție chirurgicală gastrică anterioară. Infuzia rapidă de substanțe nutritive nu este posibilă, de aceea trebuie efectuată perfuzie intermitentă sau continuă. Cu toate acestea, acest lucru prezintă riscul unei hrăniri hiperosmolare cu energie ridicată. Prin urmare, hrănirea post-pilorică la sugarii prematuri necesită mai multă atenție și prezintă un risc mai mare de complicații. Cu toate acestea, hrănirea continuă administrată prin perfuzie la o rată constantă asigură o stimulare constantă a mucoasei pentru a facilita adaptarea intestinală și pentru a permite absorbția optimă. De asemenea, are o probabilitate mai mică de emeză decât hrănirea intermitentă și este mai eficientă la echilibrul enteral și la creșterea în greutate [29,30]. Cu toate acestea, dezvoltarea gustului sau a funcției motorii orale poate deveni problematică (Tabelul 2).

Pentru a compensa avantajele și dezavantajele acestor metode de hrănire, poate fi utilizată o metodă de păstrare a abilității de hrănire orală prin combinația de hrănire bolus în timpul zilei și hrănirea continuă în timpul nopții, în funcție de starea pacientului.

TIPURI ȘI METODE DE EN: CLASIFICARE PRIN ACCES ENTERAL

Pentru a determina calea de administrare pentru livrarea EN, ar trebui luată în considerare durata preconizată a EN și a bolii subiacente a pacientului sau structura și funcționarea tractului gastro-intestinal [6,7,31]. Experiența sau costul tehnic, abordările psihologice sau activitatea pacientului pot fi, de asemenea, o considerație suplimentară (Fig. 1).

Dacă o perioadă scurtă de EN de 4 săptămâni, este poziționată în funcție de riscul de aspirație. Nutriția este furnizată endoscopic sau printr-un acces chirurgical stabilit prin gastrostomie sau jejunostomie [31]. Bolile cronice asociate cu dezechilibru nutrițional sau anomalii neurologice, cum ar fi paralizia cerebrală, tulburarea neuromusculară și coma sunt indicații pentru gastrostomie endoscopică percutană (PEG) sau jejunostomie (PEJ). PEG (J) este, de asemenea, luat în considerare pentru hrănire și decompresie dacă sunt prezente tumori maligne ale capului, gâtului sau esofagului sau pseudo-obstrucția intestinală cronică [36]. Hrănirea cu PEG (J) are mai puține complicații și disconforturi, cum ar fi iritația, ulcerația, sângerarea, deplasarea și înfundarea, decât hrănirea tubului nazogastric [37]. Cu toate acestea, poate fi dificil de aplicat în funcție de peretele abdominal sau starea de cooperare a pacientului și poate fi o contraindicație chiar dacă speranța de viață este limitată sau sunt prezente tulburări grave de coagulare [31,38].

Tehnicile endoscopice sunt metoda cea mai frecvent utilizată pentru accesul enteral, dar sunt adesea utilizate și metodele laparoscopice, sonografice, fluoroscopice și chirurgicale [31]. În cazul tubului PEG, acesta poate fi utilizat mult timp într-o poziție fixă, este ușor de utilizat și de îndepărtat și este asociat cu relativ mai puține complicații. Tubul PEG de tip buton sau balon este conceput pentru a fi fixat în stomac și considerat mai frecvent la pacienții pediatrici de vârstă relativ mai mare. PEJ este similar cu PEG, dar formează un tract între duoden și peretele abdominal. După ce au fost efectuate teste de laborator (teste de hemoglobină, trombocite și coagulare) înainte și după procedura PEG sau PEJ pentru verificarea contraindicațiilor, procedura a fost efectuată în condiții aseptice după tratamentul profilactic cu antibiotice [31]. După procedură, pacientul poate începe dieta 6 ore mai târziu și hrănirea completă după 24 de ore.

COMPLICAȚIILE EN

Complicații mecanice

Complicațiile mecanice sunt frecvente, dar în majoritatea cazurilor nu sunt la fel de grave ca complicațiile legate de cateterul central [11]. Tubul naso-enteral poate provoca o problemă de înfundare sau lipsa tubului în sine, care poate provoca disconfort pacientului [6]. Este necesară precauție, deoarece poate provoca perforații sau complicații asociate. Tuburile de gastrostomie și enterostomie pot provoca, de asemenea, complicații similare și iritații locale. Complicațiile legate de stomă pot duce la extinderea locului stomacului datorită unei incizii de perete mare, scurgeri de substanțe nutritive sau suc gastric și fistulei enterocutanate după îndepărtare [6].

Complicații infecțioase

Complicațiile infecțioase pot apărea în două direcții majore. În primul rând, pot apărea infecții ale plăgii, cum ar fi descărcare purulentă, celulită și abces peristomal sau septicemie locală și sistemică asociată cu dispozitivele de hrănire [39,40,41,42]. Prevenirea și tratamentul prin antibiotice și pansamente în condiții sterile sunt importante înainte și după procedură. Următoarele complicații infecțioase sunt contaminarea formulelor și a seturilor de administrare [43]. Cauza contaminării bacteriene nu este cunoscută cu precizie, dar deseori poate apărea sepsis și până la 35% până la 50% din cazuri au fost raportate în spitalele de copii [44]. Stafilococii, streptococii și bacilii gram-negativi coagulazici produc infecții [6]. Formulele trebuie întotdeauna pregătite într-un mediu sanitar, deoarece infecția poate apărea din cauza spălării insuficiente a mâinilor sau a lipsei de conștientizare a igienei și a utilizării repetate a recipientelor de depozitare a alimentelor. Reducerea timpului de expunere la contaminare, cum ar fi prin alimentarea timpului de suspendare sau minimizarea timpului până la expunere după deschiderea formulei, poate fi, de asemenea, eficientă pentru controlul infecției [45].

Complicații gastrointestinale

Complicațiile gastro-intestinale includ disconfort abdominal, balonare și crampe [11]. Rata de perfuzie excesivă, golirea gastrică lentă, constipația și factorii psihologici pot provoca greață și vărsături, iar tuburile dislocate și intoleranța furajelor în bolus pot duce la regurgitare sau aspirație [6]. Diareea poate apărea, de asemenea, datorită aportului alimentar care este incompatibil cu funcția gastro-intestinală, intoleranței la bolus, rata excesivă de perfuzie, osmolaritatea ridicată a hranei și contaminarea microbiană [6].

Complicații metabolice

Deși complicațiile metabolice nu sunt apariții frecvente în EN, pacienții cu dezechilibru nutrițional cronic sau cu probleme cardiace, hepatice sau renale necesită mai multă atenție. O atenție deosebită trebuie acordată posibilității sindromului de realimentare în timpul hrănirii bruște a nutriției cu energie ridicată la pacienții cu dezechilibre nutritive cronice [46]. Când se furnizează cantități excesive de carbohidrați, fosfor, magneziu și potasiu se deplasează în celule datorită creșterii bruște a secreției de insulină [6]. Deoarece hipofosfatemia poate duce la insuficiență cardiacă, aritmie și moarte, este de așteptat volumul inițial de aprovizionare sau calorii la 4 săptămâni. Complicațiile ar trebui reduse la minimum prin o atenție atentă și o monitorizare regulată, deoarece pot apărea probleme precum infecții legate de EN sau anomalii metabolice.