1 Departamentul de Științe Neurologice, I.R.C.C.S. Ca ’Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Centrul Dino Ferrari, 20122 Milano, Italia
2 Departamentul de Neuroradiologie și Neuroradiologie Intervențională, I.R.C.C.S. Ca ’Granda Ospedale Maggiore Policlinico, 20122 Milano, Italia
3 Departamentul de Anatomie Patologică, Fondazione Fondazione I.R.C.C.S. Ca ’Granda Ospedale Maggiore Policlinico, 20122 Milano, Italia
Abstract
1. Introducere
2. Raport de caz
O doamnă în vârstă de 52 de ani a fost trimisă la spitalul nostru pentru debut acut, cu zece zile înainte de spitalizare, pentru dureri orbitale stângi și pierderi vizuale asociate cu dureri de cap ușoare palpitante frontale. Pe măsură ce simptomele au progresat, a suferit o evaluare oftalmologică ca ambulator la șase zile de la apariția simptomelor, fără dovezi ale pierderii vizuale semnificative și examinării normale a fundului ocular. Tomografia computerizată oculară efectuată în acel moment nu a fost remarcabilă. La evaluarea oftalmologică ulterioară, cinci zile mai târziu, o pierdere vizuală semnificativă în ochiul stâng a fost evidentă cu examinarea fondului ocular substanțial normală. A fost supusă mastectomiei și terapiei hormonale corecte (tamoxifen) pentru carcinomul mamar infiltrativ în 2007, urmată de chimioterapie cu AC (ciclofosfamidă și doxorubicină) timp de șase luni, urmată de letrozol. A urmărit periodic.
La admitere, în august 2011, examenul neurologic a fost normal, cu excepția anisocoriei ușoare (stânga> dreapta) cu semn Markus Gunn detectabil, pierderea vizuală a ochiului stâng și reducerea globală a reflexelor profunde ale tendonului. Ea a fost supusă unui RMN cerebral cu contrast îmbunătățit care prezintă o modificare a semnalului nespecific care implică substanță albă subcorticală și periventriculară frontală și îmbunătățirea contrastului focal care implică teaca nervului optic stâng (vezi Figura 1). VEP a dezvăluit răspuns destructurat, amplitudine redusă și latență prelungită pe stânga (vezi Figura 2). Puncția lombară a relevat creșterea numărului de celule (50 celule/mmc) cu glucoză și proteine normale. Benzile oligoclonale au fost găsite pe LCR, dar nu și în ser, sugerând răspuns imun intratecal. Citologia la acel moment a fost negativă pentru celulele neoplazice și evaluările oftalmologice repetate au relevat o progresie suplimentară până la pierderea vizuală completă a ochiului stâng. Anticorpii serici (LAC, ACA, anti-beta2-glicoproteină ANA, anti-ds-ADN, ENA, c-ANCA și p-ANCA) au fost negativi. S-a făcut un diagnostic de posibilă neuropatie inflamatorie optică. Ea a început cu steroizi EV urmată de reducere orală fără îmbunătățiri.
În aproximativ două luni a început să se plângă de pierderea auzului stâng. Potențialele evocate auditiv ale trunchiului cerebral au fost normale în stânga (vezi Figura 2), iar evaluarea audiologică a evidențiat un eșec neurosenzorial ușor mai evident în dreapta. Ea a fost supusă unui RMN cerebral cu contrast îmbunătățit în octombrie 2011, arătând o îmbunătățire crescută a tecii nervului optic stâng. Evaluarea oftalmologică repetată a evidențiat papilema bilaterală (stânga> dreapta) și a fost internată în spital. Examenul neurologic la internare a arătat orbire totală la nivelul ochiului stâng cu răspuns pupilar absent la stimularea directă a luminii. VEP a dezvăluit răspunsul absent pe stânga și răspunsul destructurat cu amplitudine și latență normale pe dreapta (vezi Figura 2). RMN cerebral și coloanei vertebrale au fost neschimbate, cu excepția îmbunătățirii nespecifice a cerebelului. A suferit o puncție lombară repetată, arătând o creștere suplimentară a numărului de celule albe (105 celule/mmc) și scăderea glucozei. Citologia a fost pozitivă pentru celulele epiteliale atipice (vezi Figura 1). Acesta a fost diagnostic pentru carcinomatoza meningeală. A fost trimisă la Departamentul de Oncologie pentru evaluare și tratament ulterior.
3. Căutați strategii și metode
Referințele pentru această revizuire au fost identificate printr-o căutare a PubMed din 1966 până la 8 martie 2012 cu termenii „carcinomatoză meningeală”, „carcinomatoză meningeală și revizuire”, „carcinomatoză meningeală și nevrită optică”, „carcinomatoză meningeală și manifestări oculare” și „Meningita neoplazică”. Listele de referință ale articolelor relevante au fost, de asemenea, revizuite. Doar articolele cu manifestare oculară ca prezentare sau caracteristici clinice asociate au fost incluse în revizuirea noastră.
4. Rezultate
Am găsit un total de 34 de lucrări, inclusiv 33 de rapoarte de caz (34 de pacienți) și 1 serie de cazuri (7 pacienți). Informațiile despre detaliile demografice, împreună cu descoperirile clinice, instrumentale și radiologice au fost înregistrate și rezumate în Tabelul 1. În detalii am analizat latența dintre apariția simptomelor și diagnosticul carcinomatozei meningeale: timpul mediu a fost de 4 luni, în timp ce timpul mediu dintre tumora primară diagnosticul și carcinomatoza a fost de 20 de luni. Șase pacienți (14%) au avut un diagnostic postmortem.
Simptomele oculare au prezentat caracteristica clinică la 34 din 41 de pacienți (83%) și au fost singura manifestare a carcinomatozei meningeale la 3 pacienți (7%). Pierderea vizuală a fost manifestarea clinică prezentă la 17 pacienți (50%) și a fost cel mai frecvent simptom ocular (70%). Pierderea vizuală a fost bilaterală la 8 pacienți și unilaterală la 2 pacienți. Afectarea secvențială a nervului optic a fost observată la 5 pacienți. Trei pacienți au avut un debut brusc de orbire. Pierderea vizuală a fost progresivă la alți șase pacienți.
Manifestări oculare suplimentare au fost diplopie (18 pacienți, care prezentau manifestare la 16 pacienți), ptoză (8 pacienți), papilemă (4), aniocoria (3), exoftalmie (2), durere orbitală (2), scotoame (2), hemianopsie 1 ) și nistagmus (1).
Alte simptome frecvente au fost cefaleea (24 de pacienți), alterarea conștiinței (10 pacienți), meningismul (8 pacienți), hemipareză (7), ataxie (7), amețeli (6) și convulsii (4). V (4), VII (6), VIII (4), IX și X (2) și XII (1) au fost raportate și implicarea nervilor cranieni.
Douăzeci și trei de pacienți au suferit un RMN îmbunătățit, care a fost diagnosticat la 8 pacienți (35%). La 7 pacienți s-a observat îmbunătățirea meningeală generalizată, iar la 2 pacienți îmbunătățirea meningeală a fost asociată cu îmbunătățirea nervului optic, care a fost bilaterală la 1 pacient și unilaterală la celălalt. Trei pacienți au avut creșterea nervului cranian, în timp ce îmbunătățirea izolată a nervului optic a fost observată la doar 1 pacient (unilateral la primul RMN și bilateral la al doilea RMN). Alte descoperiri RMN au inclus hidrocefalia (1), infarctul nucleilor bazali (1) și îmbunătățirea cerebelului (3).
8 pacienți au avut constatări RMN normale.
Toți pacienții, cu excepția a cinci, au fost supuși examenului LCR, care a fost normal la 1 pacient și s-a constatat creșterea numărului de celule la 11 pacienți (interval: 9-598/mm 3), niveluri crescute de proteine au fost observate la 16 pacienți (interval: 62-334 mg/dL), și niveluri scăzute de glucoză au fost găsite la 8 pacienți (interval: 5-43 mg/dL). Citologia a fost pozitivă la 29 de pacienți (76%). Histologia tumorii originale a fost foarte variabilă, tumorile solide fiind mai frecvent asociate cu carcinomatoza meningeală. Cel mai frecvent a fost cancerul gastric, urmat de limfom, sân și cancer pulmonar.
16 pacienți au fost supuși chimioterapiei (vezi Tabelul 1), iar speranța medie de viață a fost de 123 zile (interval 5-730 zile). Autopsia a fost obținută la 13 pacienți. Vezi Tabelul 1.
5. Discuție
Carcinomatoza meninigiană apare la 1–5% din tumorile solide, adenocarcinomul fiind cea mai frecventă histologie. Cea mai mare rată de difuzie leptomeningeană a fost raportată pentru cancerul pulmonar cu celule mici (11%) și melanom (20%). Implicarea meningeală apare la aproximativ 5% dintre pacienții cu cancer mamar [1]. Meningita neoplazică este mai probabil să apară la pacienții cu cancer diseminat, dar în, respectiv, 20% și 10% din cazuri se poate manifesta după o perioadă fără boală sau ca o primă manifestare a tumorilor sistemice [2]. Metodele actuale de diagnostic sunt limitate și pot să nu identifice MC suficient de devreme pentru a preveni escaladarea leziunilor neurologice. Astfel, carcinomatoza meningeală ar trebui inclusă în diagnosticul diferențial în prezența bolii multifocale, dar, de asemenea, luată în considerare în evaluarea sindroamelor izolate, cum ar fi hipertensiunea intracraniană, sindromul cauda equine sau neuropatia craniană. Cea mai frecventă manifestare a afectării nervului cranian este diplopia datorată paraliziei nervului cranian VI, urmată de implicarea III și IV. V, VIII și nervul optic pot fi, de asemenea, afectate [38].
Prelucrarea diagnosticului include examinarea LCR și studii neuroradiologice. Prezența celulelor maligne în LCR este diagnostică, alte caracteristici de susținere sunt presiunea de deschidere crescută, pleocitoza, proteinele crescute și scăderea nivelului de glucoză. Citologia LCR poate fi negativă la 65% dintre pacienții la examenul inițial, dar numai la 20% dintre pacienții cu a doua puncție lombară [2]. Nivelurile crescute de LCR ale factorilor de creștere endotelială vasculară au fost propuse ca un biomarker promițător cu o sensibilitate raportată de 51-100% și o specificitate de 73-100% pentru metastazele leptomeningeale [39].
RMN cu gadolinium este util și pentru diagnosticarea carcinomatozei meningeale, deoarece intensificarea RMN-ului va dezvălui orice iritație a leptomeningelor, rezultând nervii cranieni sau intensificarea intradurală extramedulară a RMN coloanei vertebrale.
6. Concluzie
Implicarea oculară este o manifestare clinică frecventă și precoce a carcinomatozei meningeale. Mai mult, clinicienii ar trebui să fie conștienți de faptul că implicarea oculară poate imita diferite boli, așa cum se arată în raportul nostru de caz, în care implicarea nervului optic neoplazic nu se distinge de nevrita optică. Astfel, carcinomatoza meningeală ar trebui inclusă în diagnosticul diferențial al diplopiei și al pierderii vizuale la pacienții selectați, deoarece diagnosticul este adesea provocator.
Conflict de interese
Autorii nu au niciun conflict de interese de declarat.