Tratamentul fistulelor vezico-și/sau recto-vaginale
la Bugando Medical Center, Mwanza, Tanzania, Africa de Est: un studiu retrospectiv

managementul

Marietta Mahendeka
Obstetrician și ginecolog, Centrul Medical Bugando
P.O. Box 1370, Mwanza, Tanzania, Africa de Est
E-mail: [email protected]

Vezi și prezentarea

O gestionare modificată a fistulelor vezicale și/sau recto-vaginale comparativ cu o gestionare obișnuită a fost studiată la Centrul Medical Bugando, Mwanza, Tanzania, Africa de Est. În metoda modificată, din 100 de pacienți cu fistulă vezicală și/sau recto-vaginală de 21 zile - 37 ani, 92 (92%) au fost închise după prima încercare operatorie la un cost total de 45-70 USD per pacient și o spitalizare de până la 30 de zile. În timp ce în grup foloseau metoda obișnuită, din 100 de pacienți cu fistulă vezicală și/sau recto-vaginală de 97 de zile - 37 de ani, 90 (90%) au fost închise după prima încercare operatorie la un cost total de 60-300 USD pe pacient și o spitalizare de până la 10 luni. Managementul modificat, în plus față de rata egală de închidere și costuri mai mici, prezintă alte avantaje importante: împiedică femeia să devină exclusă, reduce șederea în spital și oferă pacientului mai puține proceduri chirurgicale.

Managementul modificat implică:

  • Nicio examinare sub anestezie generală în timpul primei vizite (față de unele cu EUA).
  • Închiderea chirurgicală precoce, imediat ce marginea fistulei este curată (față de intervenția chirurgicală după 3 luni)
  • Nu există o dietă ușoară specială înainte de operație
  • Fără tratament pentru dermatita excoriativă (vs. creme antibiotice)
  • Două clisme (vs. 4 clisme)
  • O doză de antibiotice profilactice cu câteva minute înainte de operație (vs. terapia preventivă și post-operatorie cu antibiotice)
  • Anestezie spinală (vs. anestezie generală)
  • Începând cu repararea RVF apoi VVF (vs. începând cu repararea VVF atunci când RVF și VVF sunt combinate)
  • Suturi absorbabile pe mucoasa vaginală și epiziotomie (vs. suturi neabsorbabile)
  • Pungă de urină pe cateterul Foley (vs. drenaj gratuit de urină)
  • Tratament ambulator din ziua 2 postoperator (vs. 14 zile în pat)
  • Fără utilizarea de rutină a grefei de grăsime Martius (vs. utilizarea de rutină)
  • Dieta normală ziua 2 postoperator (vs. dieta fluidă 14 zile)

Fistula obstetrică este o problemă majoră de sănătate publică în creștere, pentru care soluțiile nu au fost încă puse în aplicare în multe țări în curs de dezvoltare. Fistula obstetrică este total prevenită. După ce a supraviețuit calvarului travaliului obstrucționat prelungit pentru premiul unui bebeluș mort, de asemenea o fistulă vezicală și/sau recto-vaginală, suferința reală începe, deoarece femeia nu mai este acceptabilă în propria comunitate și devine o paria.

Fistula vezico-vaginală, este o comunicare anormală între vezică și vagin: o fistulă de urină.

Fistula recto-vaginală, este o comunicare anormală între rect și vagin: o fistulă de scaun.

Travaliu obstructiv prelungit (fistule obstetricale); iatrogenă (intervenție chirurgicală: histerectomie, colporafie, cezariană); malignitate; radiații, exemplu în carcinomul colului uterin; traume directe la nivelul vezicii urinare și/sau rectului; malformație congenitală; infecţie.

Deși fistula obstetrică a dispărut din lumea industrializată, este încă foarte frecventă în lumea în curs de dezvoltare și reprezintă peste 85% din toate fistulele din întreaga lume (Ref. 6-8).

Datorită driblingului constant de urină pe picioare, umezirea hainelor și mirosul însoțitor, consecințele sociale sunt chiar mai mizerabile decât aspectele medicale. Cea mai bună reabilitare este o reparație reușită. Prin urmare, intenția este de a oferi o reparare a fistulelor de înaltă calitate, care să fie simplă, sigură, eficientă, fezabilă, durabilă și plătibilă în condiții primitive.

Materiale și metode

Din aprilie 1996 până în septembrie 2003; 565 de pacienți cu fistulă vezicală și/sau recto-vaginală au fost tratați la Bugando Medical Center, Mwanza, Tanzania, Africa de Est. Dintre acestea, protocolul obișnuit a fost utilizat pentru toți pacienții, dar 100 de pacienți au fost gestionați într-un mod modificat.

În mod obișnuit, 100 de pacienți au fost selectați aleatoriu (vezi tabelul 1,2,3); la prima prezentare a pacientului s-a efectuat o istorie extinsă și un examen vaginal (unele dintre ele sub anestezie) menționând dimensiunea fistulei și localizarea anatomică. Toți cu fistula proaspătă au fost numiți pentru operație după 3 luni.

Dermatita excoriativă a fost tratată cu creme antibiotice. Cei cu fistula recto-vaginală medie/mare, colostomia a fost deschisă. Înainte de operație: clisme de două ori pe zi au fost administrate timp de 2 zile, dietă ușoară timp de 3 zile; utilizarea anesteziei generale, a suturilor non absorbale pentru repararea mucoasei vaginale și a espiziotomiei, a antibioticelor pre și postoperator. Cei cu o combinație de fistula vesico și recto-vaginală, mai întâi a fost închisă fistula vezico-vaginală urmată de fistula recto-vaginală. Utilizarea grefei de grăsime Martius; pachet vaginal timp de 2-3 zile urmat de tamponare vaginală de două ori pe zi; dieta fluidă și fără ambulație timp de 14 zile; drenaj gratuit de urină, îndepărtarea suturilor de epiziotomie și cateter foley în sala de operație.

În grupul modificat (100 de pacienți), după prelevarea extinsă a istoricului, a fost efectuată o examinare a camerei laterale într-o secție de ginecologie. Unii dintre pacienți au avut închidere chirurgicală precoce; aceasta este, de îndată ce marginea fistulei a fost curată și nu au trebuit să aștepte până au trecut 3 luni. Înainte de această intervenție chirurgicală, au fost administrate 2 clisme; anestezia spinală cu un agent cu acțiune îndelungată a fost anestezia la alegere și s-a administrat profilaxia antibioticului la începutul operației. Au fost utilizate numai suturi absorbabile. În cazul unei combinații cu fistula vezico-vaginală, fistula recto-vaginală a fost închisă mai întâi. Toți pacienții din cele două grupuri au fost operați vaginal.

Grupul de comparație a fost selectat aleatoriu pentru vârstă, cauză și dimensiune a fesulei vezicale și/sau recto-vaginale.

Tabelul 1: Distribuția vârstei pentru cele două grupuri (vârsta a variat între 14 și 65 de ani)

Vârsta pacienților Nu. de pacienți
14-19 30
20-24 28
25-29 12
30-34 20
35+ 10
Total 100

Tabelul 2: Etiologia fistulelor vezicale și/sau recto-vaginale pentru cele două grupuri

Cauza fistulei vezico-vaginale Nu. de pacienți
Muncă obstrucționată prelungită 92
Uter rupt + histerectomie 2
Cezariana 4
Histerectomie abdominală totală 2
Total 100

Tabelul 3: Dimensiunea fistulei pentru cele două grupuri

Dimensiunea fistulei Nu. de pacienți
Mic 25
Mediu 50
Mare 20
Extensiv 5
Total 100

La 100 de pacienți care au primit metoda standard, rata de succes a fost de 90%, rata de eșec de 9% și rata mortalității de 1%. Cauza mortalității postoperatorii a fost uremia; ambele uretere au fost legate în timpul reparării VVF. În metoda modificată din 100 de pacienți, rata de succes a fost de 92%, nereușită de 8% și rata de mortalitate de 0%

Chiar și mai multe cercetări sunt necesare în acest domeniu, studiul nostru arată că gestionarea modificată propusă a fistulei vezicale și/sau recto-vaginale împiedică femeia să devină o exclusă în societatea și familia ei. Managementul modificat are o rată de succes similară cu metoda obișnuită; este simplu, rapid, sigur, eficient, ușor de învățat, ieftin și poate fi aplicat în condiții primitive. Exact acest lucru este necesar în țările în curs de dezvoltare cu o incidență anuală ridicată a pacienților cu fistulă.

Orice femeie care dezvoltă o fistulă, trebuie efectuată o reparație timpurie, cu excepția cazului în care fistula s-a vindecat prin caterizare.

  • gestionarea întârziată trebuie evitată;
  • antibiotice care trebuie utilizate numai pe indicații stricte;
  • anestezia spinării să fie anestezia la alegere;
  • să utilizați saci de urină pentru a permite mobilizarea ușoară.
  • tratament ambulator cât mai devreme posibil;
  • să ai o dietă normală cât mai devreme posibil.

  1. Mahfouz BN. Fistule urinare la femei. Journal of Obstet Gynaecol Br Emp 64: 23-34,1957
  2. Naidu PM. Fistule vezico-vaginale. O experiență cu 208 de cazuri. J Obstet Gynaecol Br Emp. 1962 apr; 69: 311-6. [PubMed]
  3. Serafino X, Tossou H, Mensah A. Leziuni urogenitale de origine obstetricală la tropice (studiu critic în legătură cu 320 de cazuri)] Gynecol Obstet (Paris). 1968 iunie-august; 67 (3): 329-60. [PubMed]
  4. Lawson JB. Managementul fistulelor genito-urinare Clin Obstet Gynaecol 5: 209-236, 1978
  5. Zacharin RF. Fistula obstetrică P140. Springer Verlag Wien-New York, 1988
  6. Waaldijk K. Managementul chirurgical imediat al fistulelor obstetricale proaspete cu cateter și/sau închidere precoce. Int J Gynaecol Obstet. 1994 apr; 45 (1): 11-6. [PubMed]
  7. Waaldijk K. Chirurgie pas cu pas a fistulelor vezico-vaginale p. 21-29. Campion Press Edinburgh, 1994
  8. Waaldijk K. Cateterizarea imediată a vezicii urinare la scurgerea urinei postpartum - experiență personală a 1200 de pacienți. Trop Doct. 1997 octombrie; 27 (4): 227-8. [PubMed]