Marcelle M Nascimento

1 Departamentul de Științe Stomatologice Restaurative, Divizia de Stomatologie Operativă, Universitatea din Florida, Gainesville, FL, SUA

Deborah A Dilbone

1 Departamentul de Științe Stomatologice Restaurative, Divizia de Stomatologie Operativă, Universitatea din Florida, Gainesville, FL, SUA

Patricia NR Pereira

1 Departamentul de Științe Stomatologice Restaurative, Divizia de Stomatologie Operativă, Universitatea din Florida, Gainesville, FL, SUA

Wagner R Duarte

2 Departamentul de Parodontologie, Colegiul de Medicină Dentară, Universitatea din Florida, Gainesville, FL, SUA

3 Practică privată, Brasilia, DF, Brazilia

Saulo Geraldeli

1 Departamentul de Științe Stomatologice Restaurative, Divizia de Stomatologie Operativă, Universitatea din Florida, Gainesville, FL, SUA

Alex J Delgado

1 Departamentul de Științe Stomatologice Restaurative, Divizia de Stomatologie Operativă, Universitatea din Florida, Gainesville, FL, SUA

Abstract

Introducere

Leziunile cervicale necariene (NCCL) se dezvoltă ca urmare a uzurii normale și anormale sau patologice și cauzează abraziune, abraziune și eroziune sau degradare chimică a țesuturilor dentare.1 Aspectul clinic al NCCL poate varia în funcție de tipul și severitatea factorilor etiologici implicați .2 Dintre toți factorii etiologici posibili pentru NCCL, forțele de stres ocluzal au primit o atenție maximă de-a lungul anilor. Stresul la tracțiune din malocluzie și forțele masticatorii a fost propus inițial ca factor primar în NCCLs; 3 la scurt timp după aceea, aceste leziuni au fost denumite leziuni de abstracție. și controversat.5 În zilele noastre, este în general incorect să se desemneze un singur mecanism care să fie cauza oricărui tip de NCCL.6 În schimb, dovezile actuale susțin o etiologie multifactorială pentru toate NCCL, factorii pacienților fiind responsabili de diferitele grade de pierdere a dinților. 7-10 Figura 1 prezintă schema mecanismelor patodinamice responsabile de inițierea și perpetuarea NCCL, așa cum a propus Grippo și colab.6

abstracție

Schema mecanismelor patodinamice implicate în NCCLs, așa cum a propus Grippo și colab

Abrevieri: NCCL, leziune cervicală necarieră; HCI, acid clorhidric.

Teoria abstracției

Este evident în practica clinică că nu toți pacienții cu leziuni de abstracție prezintă uzură ocluzală (bruxism sau încleștare) și nu toți pacienții cu uzură ocluzală prezintă NCCLs.25 Tomografia de coerență optică a fost recent utilizată pentru a examina relația dintre incidența clinică a ocluziei uzura și demineralizarea colului uterin cu dimensiunile NCCL.28 Studiul sugerează că demineralizarea dentinei promovează formarea NCCL-urilor încă de la o etapă timpurie, în timp ce stresul ocluzal este un factor etiologic care contribuie la progresia acestor leziuni.28 Apare rolul încărcării ocluzale în NCCL-uri. să facă parte dintr-un eveniment multifactorial care poate să nu urmeze neapărat mecanismul de abstracție clasic propus.6,29 Astfel, teoria abstracției este încă de dovedit.

Diagnostic

Ca și în cazul oricărei afecțiuni clinice, diagnosticul de abstracție joacă un rol semnificativ în gestionarea corectă a acestor leziuni. Acest lucru ar putea fi realizat cu un istoric complet al pacientului, însoțit de un examen clinic atent. Având în vedere că leziunile de abstracție au o natură multifactorială și factorii care contribuie se pot schimba în timp, este imperativ ca toți potențialii factori cauzali să fie evaluați în timpul examinării unui pacient cu astfel de leziuni cervicale. În plus față de un istoric medical amănunțit, care ar trebui să includă o evaluare a bolii de reflux gastroesofagian, a tulburărilor de alimentație și a contribuabililor din dietă, ar trebui să se evalueze ocluzia, parafuncția și obiceiurile orale, inclusiv comportamentele ocupaționale și rituale. iar factorii comportamentali sunt critici și ajută la explicarea de ce unii indivizi prezintă mai mult de un tip de mecanism de uzură a colului uterin decât alții. Identificarea factorilor pacienților care pot fi legați de abstracție, precum și înțelegerea celor mai frecvente caracteristici clinice ale acestor leziuni pot ajuta cu siguranță la diagnostic și, cel mai important, pot ajuta clinicianul să dezvolte un plan de tratament adecvat pentru pacienții individuali.

Procesele de eroziune sunt adesea asociate cu diagnosticul leziunilor de abstracție. Eroziunea este pierderea progresivă a țesutului dur dentar cauzată de acizi din surse nebacteriene, intrinseci sau extrinseci. Termenul de biocorozie a fost, de asemenea, propus pentru a include toate formele de degradare chimică, biochimică și electrochimică.6 Regurgitarea poate fi o apariție involuntară ca o complicație a problemelor gastro-intestinale sau poate fi indusă de pacient ca în anorexia nervoasă sau bulimia. Eroziunea alimentară apare datorită consumului ridicat de alimente sau băuturi care conțin o varietate de acizi, cum ar fi cele din citrice și alte fructe, sucuri de fructe (acid citric), băuturi răcoritoare, vin și alte băuturi carbogazoase (acid carbonic și alți acizi). S-a raportat că eroziunea sau biocorozia pot apărea și prin utilizarea frecventă a clătirilor cu gură acidă.6 Cazurile mai puțin frecvente de eroziune industrială și de mediu au fost asociate expunerii la procesele de la locul de muncă (de exemplu, fabricile de baterii), care produc acid fum sau picături și activități de agrement, cum ar fi înotul în bazine cu clor

Diferitele manifestări clinice ale abstracției par a fi dependente de tipul și severitatea factorilor etiologici implicați.2 Figura 2 prezintă prezența unei leziuni abfracționale avansate în al doilea premolar superior al unui pacient care prezintă alte tipuri de leziuni cervicale, ilustrând multifactorialul natura NCCL-urilor. Prevalența NCCL este mai mare la incisivi și premolari decât la canini și molari.8,11 Premolarii mandibulari sunt afectați de NCCL mai des și mai sever decât premolarii maxilari.8 Leziunile de abstracție și alte NCCL, cum ar fi eroziunea, pot afecta, de asemenea, întregul dentiția în cazurile severe în care îmbătrânirea este asociată cu alți factori patologici, așa cum se arată în Figura 3 .

O leziune tipică de abstracție la un pacient cu mai multe tipuri de NCCL.

Abreviere: NCCL, leziune cervicală necarieră.

Un pacient în vârstă care prezintă NCCL în toată dentiția.

Notă: Amabilitatea doctorului Alex J Delgado.

Abreviere: NCCL, leziune cervicală necarieră.

Leziunile de abstracție sunt observate în primul rând pe suprafețele bucale și sunt de obicei leziuni în formă de pană sau V cu unghiuri interne și externe clar definite.20 Cercetătorii au descris, de asemenea, că leziunile de abstracție se pot manifesta ca leziuni în formă de C cu podele rotunjite sau în formă mixtă leziunile cu pereți ocluzali plate, cervicali și semicirculari.32 Factorii care contribuie la eroziune sau abraziune pot modifica, de asemenea, aspectul clinic al acestor leziuni, făcând unghiurile mai puțin ascuțite și conturul mai larg și mai în formă de farfurie. Mai mult, leziunile de abstracție pot fi mai profunde decât mai largi, în funcție de stadiul progresiei și de factorii cauzali asociați.

Leziuni de abstracție multiple care se suprapun unele pe altele, așa cum sunt cele observate în Figura 4, par să apară din cauza diferitelor forțe care produc stres de tracțiune.3,9,20 Cazurile ocazionale de leziuni de abstracție care sunt detectate sub marginile gingivale, dincolo de atingerea unei periuțe de dinți sau alte dispozitive care ar putea provoca forțe de frecare, sunt de asemenea considerate a avea forțe de încărcare biomecanice ca factor important.9 De asemenea, un singur dinte dintr-un cadran cu o leziune de abstracție este o indicație că stresul ocluzal ar putea fi principalul factor care contribuie.

Leziuni de abstracție de diferite forme, lățimi și adâncimi, caracteristice diferitelor etape de progresie.

Notă: Amabilitatea doctorului Alex J Delgado.

La examinare, fațetele strălucitoare ale dinților sau restaurările existente pot fi indicatori ai prezenței proceselor erozive. Caracteristicile clinice ale leziunilor erozive includ, de asemenea, concavități largi în interiorul smalțului neted al dinților, pierderea anatomiei suprafeței smalțului, creșterea translucenței incizale și a ciobirii incizale și cupping de pe suprafețele ocluzale cu expunere la dentină. Eroziunea cauzată de vărsături afectează de obicei suprafețele palatine ale dinților superiori, dar această afecțiune poate fi cauzată și de acizii dietetici. Diagnosticul de eroziune nu poate fi realizat cu ușurință, deoarece pacienții pot să nu ofere informații voluntare, ca în cazurile de tulburări alimentare, sau pacienții pot să nu asocieze arsurile la stomac sau tulburările de stomac cu defectele dinților. În plus, trebuie pus accentul pe afecțiunile medicale care predispun dinții la eroziune. Condițiile medicale și utilizarea medicamentelor care determină o reducere a fluxului salivar pot agrava efectul eroziv asupra suprafețelor dinților. Recomandarea și colaborarea cu medicii pot fi necesare pentru investigații suplimentare, diagnosticarea și gestionarea acestor afecțiuni medicale subiacente.

Opțiuni de tratament

Monitorizarea leziunilor

În literatura de specialitate nu există în general recomandări specifice, care să precizeze momentul în care leziunile de abstracție ar trebui restabilite. Cu toate acestea, nu există dovezi că tratamentul restaurativ al NCCL este eficient în împiedicarea dezvoltării ulterioare a leziunilor și, prin urmare, restaurările nu pot fi utilizate ca măsură preventivă pentru a opri progresia leziunii. Aici, sugerăm că tratamentul restaurativ al leziunilor de abstracție trebuie luat în considerare numai atunci când sunt prezente una sau mai multe dintre următoarele afecțiuni: 1) leziuni carioase active, cavitate asociate cu leziuni de abrațiune; evaluarea riscului de carie trebuie efectuată pentru a determina cel mai adecvat plan de gestionare a cariilor pentru a aborda factorii de risc ai pacienților și respectarea igienei orale; 2) marginile cervicale sau toate marginile leziunii sunt localizate subgingival și împiedică controlul plăcii, crescând astfel riscul de carie și boală parodontală; 3) pierderea extinsă a structurii dintelui, care compromite integritatea dintelui, sau defectul se află în imediata apropiere a pulpei, sau pulpa a fost expusă, 4) hipersensibilitate dentinară persistentă, în care opțiunile terapeutice neinvazive au eșuat, 5) proteză bont și 6) solicitări estetice la cererea pacientului.

Restaurările protetice pot fi necesare pentru a restabili leziunile de abstracție din dinți care sunt planificate ca bont pentru o proteză parțială detașabilă. În aceste situații, clinicianul trebuie să țină cont de distribuția sarcinii axiale pentru a evita stresul ocluzal excesiv asupra restaurării cervicale. Restaurările RBC oferă un rezultat estetic favorabil, dar introducerea și îndepărtarea protezei, în special a clemei, pot accelera uzura restaurării.

Proceduri chirurgicale de acoperire a rădăcinilor

În abordarea restaurator-chirurgicală combinată, restaurarea trebuie plasată înainte de procedura chirurgicală pentru o mai bună vizibilitate a câmpului operator și pentru restaurarea finalizată pentru a oferi un substrat stabil, dur și convex pentru clapeta avansată coronarian (CAF) .63, 64 Pentru a restabili în mod corespunzător țesuturile dentare pierdute din cauza abstracției, nivelul maxim de acoperire a rădăcinii trebuie să fie predeterminat.65 Adică, locația viitoare aproximativă a marginii gingivale după procesul de vindecare trebuie determinată înainte de intervenția chirurgicală pentru a indica nivelul aproximativ apical de restaurare la suprafața rădăcinii. Restaurarea trebuie să recreeze nu numai conturul coroanei dentare, ci și conturul CEJ pierdut la porțiunea rădăcină.66

Recenzii sistematice recente au arătat că combinația CAF cu grefa țesutului conjunctiv (CTG) oferă cele mai bune rezultate clinice pentru acoperirea rădăcinii atunci când este efectuată corespunzător.67,68 Nevoia de CTG în asociere cu CAF crește atunci când depresiile radiculare care se datorează în principal leziunile de abraziune sunt prezente și localizate apical față de restaurarea efectuată. În aceste cazuri, CTG previne prăbușirea lamboului în depresiuni, ceea ce ar putea duce la rezultate nedorite ale procedurii de acoperire a rădăcinii.69 Rezultatele estetice slabe pot fi, de asemenea, legate de utilizarea grefelor gingivale libere, unde aspectul cicatricial și rozul mai deschis culoarea zonei altoite diferă semnificativ de cele ale țesutului gingival/mucoasei adiacente.63 Grefele gingivale libere pot fi utile pentru mărirea înălțimii țesutului keratinizat în zonele NCCL, dar nu și pentru acoperirea rădăcinii.63 În rezumat, abordarea restaurator-chirurgicală poate fi recomandat ca opțiune de tratament pentru leziunile de abraziune asociate cu abraziuni profunde ale rădăcinii. Restaurarea trebuie să recreeze CEJ-ul pierdut în poziția nivelului maxim de acoperire a rădăcinii urmat de procedura chirurgicală de combinare a CTG cu CAF.64,69

Concluzie

Leziunile de abstracție, ca orice alte NCCL, au o etiologie multifactorială. O combinație de factori etiologici diferiți va duce la inițierea și dezvoltarea ulterioară a leziunilor de abstracție care pot diferi în ceea ce privește aspectele lor clinice. Identificarea și gestionarea potențialilor factori etiologici sunt cruciale pentru diagnosticarea corectă și planificarea tratamentului. Nu există dovezi concludente pentru regimuri de tratament fiabile, previzibile și de succes pentru leziunile de abstracție.