Dr. Mary Lowth, Revizuit de Dr. Colin Tidy | Ultima modificare 24 mar 2016 | Respectă ghidurile editoriale ale pacientului

keratoplastie

Articolele profesionale de referință sunt concepute pentru a fi utilizate de profesioniștii din domeniul sănătății. Acestea sunt scrise de medici din Marea Britanie și se bazează pe dovezi de cercetare, în Orientările Regatului Unit și Europene. S-ar putea să găsiți una dintre cele noastre articole de sănătate mai folositor.


Tratamentul a aproape toate afecțiunile medicale a fost afectat de pandemia COVID-19. NICE a emis ghiduri de actualizare rapidă în legătură cu multe dintre acestea. Această îndrumare se schimbă frecvent. Te rog viziteaza https://www.nice.org.uk/covid-19 pentru a vedea dacă există îndrumări temporare emise de NICE în legătură cu gestionarea acestei afecțiuni, care poate varia de la informațiile date mai jos.

Keratoplastie

În acest articol
  • fundal
  • Structura corneei
  • Indicații
  • Procedurile
  • Complicații
  • Keratoproteze

Sinonime: transplant de cornee, grefa de cornee

Articole în tendințe

fundal

Keratoplastia este procedura în care țesutul corneean anormal este înlocuit de o cornee donatoare sănătoasă. A fost efectuată de peste 100 de ani și a fost cea mai frecventă și mai reușită dintre procedurile de transplant. De la începutul secolului s-au făcut progrese considerabile în tratamentul bolii endoteliale ale corneei. [1] Poate fi:

  • Grosime completă: înlocuirea întregii cornee se numește a cheratoplastie penetrantă.
  • Grosime parțială: înlocuirea doar a unei părți a corneei este a cheratoplastie lamelară.

Structura corneei

Corneea este o structură cu mai multe straturi formată din (din exterior în interior):

Mnemonica ABCDE este:

Aepiteliul cornean nterior, Bmembrana lui owman, Cstroma orneală, Dmembrana escemetului, Endothelium.

Indicații

Indicațiile pentru cheratoplastia penetrantă (înlocuirea întregii cornee) includ: [3]

  • Indicații optice - îmbunătățirea acuității prin înlocuirea țesutului gazdă opac sau distorsionat cu țesut clar. Cele mai frecvente indicații sunt:
    • Cheratopatie buloasă pseudofagică.
    • Keratoconus.
    • Degenerarea corneei.
    • Keratoglobus.
    • Distrofia corneei (de exemplu, distrofia endotelială a lui Fuchs): acestea formează grosul grupului de pacienți mai în vârstă).
    • Cicatrici datorate cheratitei sau traumei.
  • Indicații tectonice - pentru a păstra integritatea corneei în cazuri de subțierea stromală a corneei, perforația corneei sau descemetocelele (ulcere care se extind în stromă și expun membrana lui Descemet). [1]
  • Indicații terapeutice - acest lucru este rar, pentru a elimina țesutul cornean inflamat care nu răspunde la alte tratamente.
  • Indicații cosmetice - unde corneea are o nuanță albicioasă sau opacă din cauza cicatricilor.

Keratoplastia lamelară este indicată pentru:

  • Opacificare de până la o treime din grosimea stromei.
  • Boli ale marginii corneene, cum ar fi subțierea corneei, pterigionul recurent sau dermoidele limbare.

Keratoplastia lamelară profundă este indicată pentru boala corneei anterioare (până la 95% implicare) cu scăderea endoteliului, cum ar fi în bolile inflamatorii cronice (care prezintă un risc ridicat de respingere a grefei: vezi „Complicații”, mai jos).

Procedurile

Keratoplastia se face în general ca un caz de zi. Poate fi efectuat sub anestezie locală sau generală și poate implica o noapte. Durează o oră sau două pentru a se finaliza și un tampon va fi plasat pe ochi până la prima revizuire postoperatorie. Este neobișnuit ca pacienții să prezinte dureri semnificative postoperator (se poate aștepta o anumită umflare și disconfort ușor).

Țesut donator

Țesutul donatorului este recoltat în decurs de 24 de ore de la moartea donatorului. Ca și în cazul tuturor transplanturilor, există anumite restricții impuse pentru a maximiza rezultatul pozitiv; de exemplu, în comun cu alte proceduri de transplant, țesutul nu este acceptat acolo unde a existat moartea cu o cauză necunoscută. În keratoplastie, donatorii nu pot fi foarte tineri (corneea este dischetă și poate da rezultate refractive slabe), cu vârsta de peste 70 de ani (există un număr scăzut de celule endoteliale) sau cu boală intrinsecă a ochiului sau chirurgie intraoculară anterioară.

Keratoplastie penetrantă
Aceasta începe cu determinarea mărimii grefei (preoperator) și pregătirea materialului donator. Pașii sunt apoi:

  • Excizia țesutului gazdă bolnav, folosind un trefin (restul conținutului globului trebuie protejat).
  • Fixarea țesutului donator cu suturi nerezorbabile întrerupte sau continue (pentru a permite un timp adecvat de vindecare a țesuturilor).
  • Finisare: ochiul este umplut cu lichid viscoelastic.

De obicei, pacientului i se administrează picături oftalmice cu antibiotice și un plasture și este externat a doua zi.

Keratoplastie lamelară
Aceasta este o tehnică similară, dar numai o parte din grosimea corneei este altoită. Această metodă oferă o integritate tectonică (structurală) îmbunătățită, deși procedura este dificilă din punct de vedere tehnic. Rezultatul în termeni de performanță optică poate fi mai puțin bun decât pentru înlocuirea cu grosime completă. [4]

Keratoplastie lamelară anterioară profundă
Aceasta implică îndepărtarea unei proporții mai mari a straturilor corneene anterioare (lăsând endoteliul și membrana lui Descemet în urmă) cu o secvență mai complicată de disecție a stratului corneean, trefinare și plasare a grefei. Această tehnică este utilizată în cazuri de opacificări ale corneei anterioare, cicatrici și boli ectatice, cum ar fi keratoconus. Procedura este mai lungă decât cheratoplastia penetrantă, dar este asociată cu un risc redus de respingere. [1]

Keratoplastie endotelială lamelară profundă (DLEK)
DLEK este o variantă în care se înlocuiește doar endoteliul.

Descemetează cheratoplastia endotelială (DSEK)
DSEK a câștigat o acceptare pe scară largă. Combină o tehnică simplificată pentru eliminarea epiteliului disfuncțional din corneea gazdă cu microdisecția țesutului donator. Keratoplastia endotelială înlocuiește endoteliul pacientului cu un disc transplantat de stromă posterioară/membrana/endoteliul Descemet. Acest lucru reduce complicațiile suprafeței oculare, în general, comparativ cu cheratoplastia penetrantă.

Keratoplastia endotelială a membranei Descemet (DMEK)
DMEK este o variantă suplimentară a DSEK, în care endoteliul pacientului este înlocuit cu un disc transplantat de membrană/endoteliu Descemet (DMEK). Aceasta este o procedură mai dificilă din punct de vedere tehnic, dar reduce respingerea mediată de imunitate prin transplantarea endoteliului gol și a membranei Descemet fără stromă. Ameliorează necesitatea de steroizi topici pe termen lung ca măsură anti-respingere și, prin urmare, reduce și incidența glaucomului secundar. [4, 5]

Notă: DESK/DMEK au revoluționat tratamentul tulburărilor endoteliului corneean. Chirurgia poate fi efectuată numai cu una sau două suturi (spre deosebire de cheratoplastia penetrantă). Pacienții pot recupera vederea funcțională în câteva zile până la săptămâni, spre deosebire de un an în cazul keratoplastiei penetrante (cu grosime totală).

Îngrijiri medicale postoperatorii

Pacienților li se administrează picături de steroizi topici/antibiotice topice fără conservanți, care se reduc treptat, dar care pot fi continuate la doze mici timp de un an sau mai mult. De asemenea, li se poate da un curs de midiatică. Dacă a existat cheratită herpes simplex preexistentă, poate exista și un curs oral de aciclovir. Acetazolamida orală poate fi administrată celor cu glaucom coexistent. [1]

Urmărirea este frecventă, de obicei în zilele 1, 7 și 28 și după 2 până la 3 luni după aceea. Îndepărtarea suturilor este progresivă dacă există suturi întrerupte și este de obicei finalizată la aproximativ 12 luni după procedură. Purtarea lentilelor de contact poate fi ulterior necesară pentru unii pacienți.

Îngrijiri non-medicale postoperatorii

Odată ajuns acasă, scăldatul și dușul normal se pot relua, dar trebuie avut grijă să nu pătrundă apă în ochi timp de o lună. Dacă ochiul devine lipicios, se recomandă spălarea delicată cu apă răcită și fiartă. Machiajul pleoapelor trebuie de asemenea evitat pentru acest timp. Ochelarii de soare pot minimiza disconfortul, dar lentilele de contact trebuie evitate cel puțin opt săptămâni. Este foarte important ca pacientul să nu frece ochiul în primele săptămâni postoperator. Pacientului i se va oferi un scut ocular pentru a-l purta câteva săptămâni ori de câte ori doarme, pentru a evita frecarea accidentală.

Înotul trebuie evitat cel puțin o lună. Sporturile de contact trebuie evitate până la aprobarea de către echipa chirurgicală. Munca ușoară poate fi reluată în 2-3 săptămâni și munca manuală în 3-4 luni. Conducerea auto poate fi afectată de o modificare a acuității vizuale, iar pacientul ar trebui să ia sfatul echipei înainte de a porni din nou. Este posibil să dureze luni sau chiar mai mult pentru a recupera vederea utilă.

Complicații [1, 3]

Dacă se suspectează oricare dintre complicațiile enumerate mai jos, trimiterea în aceeași zi este obligatorie.

  • Defecte epiteliale persistente (> 2 săptămâni de durată): simptomele și semnele sunt ca pentru o abraziune a corneei.
  • Iritarea prin suturi proeminente: prezintă un ochi roșu cu senzație de corp străin asociat. Nu îndepărtați pleoapele atunci când examinați ochiul.
  • Scurgere a plăgii: căutați o cameră anterioară superficială și efectuați un test Seidel. Vezi articolul separat Examinarea ochiului.
  • Prolaps de iris (prin rana operatorie): o masă pigmentată în rana operatorie cu o deformare a pupilei asociată.
  • Uveită: ochi roșii, fotofobie, durere, vedere slabă ± dureri de cap.
  • Presiuni intraoculare ridicate: vezi articolul separat despre glaucom cu unghi închis.
  • Keratită sau endoftalmită: rară, dar aceasta din urmă pune în pericol vederea și, prin urmare, este de urgență.

Târziu:

  • Astigmatism (± nevoie de lentile de contact sau chirurgie refractivă).
  • Repetarea procesului inițial al bolii - acest lucru este comun cu cheratita virală.
  • Separarea plăgii târzii și probleme legate de sutură.
  • Glaucom.
  • Edem macular cistoid.

S-au adăugat complicații ale keratoplastiei endoteliale:

  • Deplasarea țesutului donator care necesită repoziționare („reflotare”). Acest lucru este mai frecvent cu DMEK decât cu DSEK. Pliurile din țesutul donator pot reduce, de asemenea, calitatea vederii, necesitând reparații.
  • Reducerea treptată a densității celulelor endoteliale în timp poate duce la pierderea clarității și necesită repetarea procedurii.

Respingere precoce a grefei

  • Acest lucru apare de obicei până în prima zi operatorie.
  • Există o cornee tulbure într-un ochi altfel „liniștit” (nu roșu, dureros etc.).
  • Acest lucru se datorează de obicei endoteliului donatorului defect sau traumatismului operator.

Respingere tardivă a grefei

  • Aproximativ 50% apar în primele șase luni postoperatorii și marea majoritate cu un an.
  • Diferite tipuri (endotelial versus epitelial) pot produce imagini clinice diferite.
  • Căutați dovezi ale unui ochi roșu, tulburări ale corneei ± uveită, asociate cu scăderea acuității vizuale.
  • Acest lucru se datorează de obicei respingerii imunologice a grefei.
  • Tratamentul se face cu steroizi topici intensivi ± steroizi perioculari ± imunosupresie sistemică.

Prognostic [1]

La pacienții cu:

  • Probleme corneene suplimentare, cum ar fi vascularizația sau subțierea periferică.
  • Boală oculară asociată, cum ar fi herpes, inflamație activă sau glaucom necontrolat.

Pacienții cu transplant endotelial realizează frecvent cea mai bună vedere corectată în intervalul 20/30 până la 20/40, deși unii ajung la 20/20. Neregularitatea optică la interfața grefă/gazdă poate limita vederea sub 20/20.

Keratoproteze [3]

Acestea sunt implanturi corneene artificiale. Acestea sunt utilizate la pacienții care nu sunt potriviți pentru keratoplastie. Această intervenție chirurgicală complexă folosește rădăcina dentară și osul alveolar al pacientului pentru a susține proteza. Se efectuează în două etape, la 2-4 luni distanță și este limitat la pacienții cu:

  • Orbire bilaterală cu retină normală și nerv optic.
  • Boală severă, debilitantă, dar inactivă a segmentului anterior (de exemplu, arsuri chimice).
  • Multiple grefe corneene anterior eșuate.
  • Pacienți cu motivație bună.

Aproximativ 80% dintre pacienți au îmbunătățiri vizuale; cei care nu fac acest lucru sunt adesea descoperiți ca având disfuncție preexistentă a nervului optic sau a retinei.