Olive View - UCLA Medical Center, David Geffen - UCLA School of Medicine, Sylmar, Los Angeles, California, SUA

Medical Center

Autor de corespondență:

Ronald L. Koretz, MD, Olive View - UCLA Medical Center, 14445 Olive View Drive, Sylmar, CA 91342, SUA.

Olive View - UCLA Medical Center, David Geffen - UCLA School of Medicine, Sylmar, Los Angeles, California, SUA

Autor de corespondență:

Ronald L. Koretz, MD, Olive View - UCLA Medical Center, 14445 Olive View Drive, Sylmar, CA 91342, SUA.

În lucrarea de discutat în această tranșă a Journal of Parenteral and Enteral Nutrition Journal Club, 1 Dionne și colegii ei observă că pacienții cu sindrom de colon iritabil (IBS) sunt adesea interesați de utilitatea dietelor de eliminare în ameliorarea simptomelor. Ca atare, este probabil să-și întrebe îngrijitorii despre ele. Pentru a furniza o sursă a celor mai bune dovezi disponibile pentru practicieni, aceștia au actualizat o analiză sistematică anterioară. 2 Deși, în principiu, orice dietă de excludere ar fi putut fi inclusă în revizuire, investigatorii s-au concentrat pe studii clinice randomizate (ECA) ale dietei fără gluten (GFD) și pe o dietă săracă în oligozaharide fermentabile, dizaharide, monozaharide și polioli (FODMAPs) ).).

Căutarea studiilor relevante a fost efectuată în 3 baze de date: MEDLINE, EMBASE și Biblioteca Cochrane. Anchetatorii au inclus, de asemenea, rezumate de la o întâlnire majoră de gastroenterologie (Săptămâna bolilor digestive) din 2014 până în 2017. Nu au fost folosite restricții lingvistice. Doi anchetatori au identificat documentele pertinente și 2 au extras, de asemenea, datele; în caz de dezacord, un al treilea examinator a rezolvat problema. Rezultatul principal a fost îmbunătățirea globală a simptomelor IBS; cu toate acestea, dacă aceste informații nu au fost furnizate, au folosit efectul intervenției asupra durerii abdominale ca surogat. Rezultatele secundare au inclus calitatea vieții și evenimentele adverse.

Riscul de prejudecată în fiecare RCT a fost evaluat folosind instrumentul Cochrane; fiecare studiu a fost evaluat ca având un risc ridicat, neclar sau scăzut. 3 Puterea generală a dovezilor s-a bazat pe sistemul GRADE 4 (GRADEpro, McMaster University, 2016). Sistemul GRADE evaluează totalitatea dovezilor bazate pe 4 domenii: riscuri de părtinire în studiile individuale, consistență (dacă studiile arată același efect), precizie (cât de apropiate sunt estimările între ele, reflectate de încrederea de 95% interval [CI]) și directitudine (cât de bine rezultatul reflectă rezultatul interesului). GRADE clasifică puterea dovezilor ca fiind ridicată (cercetarea viitoare este puțin probabil să schimbe concluzia), moderată (cercetarea viitoare ar putea avea un impact asupra efectului estimat), scăzută (cercetarea viitoare este foarte probabil să aibă un impact asupra estimării )), și foarte scăzut (efectul estimat este foarte incert).

S-a așteptat eterogenitatea între ECA (diferențe în diferitele studii). 5 Pentru a rezolva această problemă, modelul cu efecte aleatorii a fost utilizat pentru metaanalize, iar analizele de subgrup/sensibilitate au fost planificate a priori. Aceste analize preplanificate au inclus riscul de părtinire (scăzut vs neclar/ridicat), definiția IBS, subtipul IBS (diaree - predominant sau constipație - predominant) și stabilire. GFDs și FODMAP - dietele restricționate au fost luate în considerare separat. Efectele calculate din metaanalize au fost raportate ca raport de risc (RR) - și anume, proporția pacienților din grupul experimental (dieta de excludere) care nu a reușit să aibă simptome îmbunătățite împărțit la proporția din grupul de control care nu a reușit să se îmbunătățească. . Astfel, un RR 1 arată analizele subgrupurilor pentru fiecare dintre cele 4 categorii de diete furnizate. În fiecare analiză, direcția efectului favorizează grupul scăzut - FODMAP, deși semnificația statistică nu a fost întotdeauna atinsă și, chiar și atunci când a fost, IC-urile au fost largi.

Nu este surprinzător că puterea dovezilor, astfel cum a fost evaluată de GRADE, nu a fost foarte bună. O problemă majoră legată de calitatea studiului - în special, orbirea. IC-urile largi au creat, de asemenea, îngrijorare cu privire la precizia estimării. RCT care compară adăugarea de FODMAP sau placebo cu dietele cu conținut scăzut de FODMAP a ridicat, de asemenea, îngrijorarea cu privire la caracterul direct (în acel studiu unic). Ca urmare, orice concluzie care ar putea fi făcută a fost privită ca fiind de foarte mică certitudine.

Problema privind fiabilitatea dovezilor nu a fost neașteptată. O revizuire sistematică publicată în 2017 a remarcat, de asemenea, problemele din majoritatea acestor ECA. 6 Pe lângă preocupările obișnuite cu privire la riscurile de prejudecată, s-a remarcat, de asemenea, că studiile au fost toate pe termen foarte scurt, dar tulburarea pe care dieta de excludere este menită să o abordeze este una care este în esență pe tot parcursul vieții. În această privință, Dionne și colab. Au comentat, de asemenea, despre utilizarea testelor încrucișate, deoarece nu știm care ar fi o perioadă adecvată de spălare de utilizat, mai ales dacă rolul dietei este de a modifica microbiomul gastro-intestinal într-un fel.

Dionne și colabori au concluzionat că nu există dovezi suficiente pentru a recomanda GFDs ca modalitate de ameliorare a simptomelor în IBS. În ceea ce privește restricționarea FODMAP-urilor, deși au existat dovezi de susținere disponibile, acestea au fost de o calitate foarte scăzută. Cu toate acestea, având în vedere stadiul actual al tehnicii, restricția FODMAP a avut încă cele mai mari dovezi ale eficacității.

Când se citește recenzii sistematice, ar trebui căutate mai multe detalii. A existat o întrebare clară? Au fost căutate mai multe baze de date în efortul de a găsi toată literatura pertinentă? În această din urmă privință, limba poate deveni o problemă și, deși ar fi de preferat să nu existe restricții lingvistice, traducerea lucrărilor poate deveni o întreprindere care necesită mult timp și costă. În plus, căutările pentru studii nepublicate, așa-numita literatură gri, sunt preferate, dar nu sunt ușor de realizat. Au existat criterii clare de includere și excludere cu privire la ce studii ar fi utilizate? Au decis cel puțin 2 dintre autori în mod independent ce lucrări vor fi utilizate, precum și efectuarea extragerilor de date? (Duplicarea se efectuează pentru a evita erorile.) Au fost studiile individuale evaluate pentru riscurile de prejudecată? Cum a fost tratată eterogenitatea? În această ultimă privință, dacă s-a realizat o combinație de date, a avut sens logic să facem un astfel de efort? La sfârșitul procesului, cât de puternice au fost concluziile? Listele de verificare care detaliază aceste diferite detalii există pentru analize sistematice atât ale ECR 7, cât și ale studiilor observaționale. 8 În general, aceasta a fost o revizuire sistematică bine realizată.

Dionne și colab. Au fost corect corecți în a fi sceptici cu privire la calitatea dovezilor. Cu siguranță, este nevoie de acel nivel de dovezi înainte de a face recomandări formale. Cu toate acestea, am selectat lucrarea pentru a lua în considerare dovezile într-o altă lumină. IBS este o boală simptomatică, dar care nu pune în pericol organele sau este fatală, iar intervențiile sunt menite să amelioreze aceste simptome.

Când luăm în considerare o intervenție pentru orice boală, de obicei cântărim riscurile și beneficiile. În cazul IBS, riscurile sunt de două ori - și anume, efectele clinice negative ale intervenției și costul. Dacă oricare dintre acestea este mare, recompensa (care nu este prelungirea vieții, ci ameliorarea simptomelor deranjante) trebuie, de asemenea, să fie ridicată, așa că avem nevoie de dovezi bune (de exemplu, ECR de înaltă calitate) care să documenteze ambele părți ale acestei ecuații. (Deoarece simptomele sunt în mare măsură, dacă nu în întregime, subiective, orbirea devine o problemă foarte importantă.) Pe de altă parte, dacă nu există sau există un efect secundar medical minim din intervenție și costul intervenției este, de asemenea, foarte scăzut, este mai probabil să se utilizeze această intervenție chiar și în absența unor dovezi convingătoare de înaltă calitate.

Luați un exemplu imaginar extrem. Să spunem că un studiu clinic prost realizat constată că consumul unui pahar suplimentar de apă în fiecare zi a dus la o mortalitate mai mică. Cât de probabil ar fi să începeți să beți un pahar suplimentar în fiecare zi fără studii suplimentare?

Am un prieten care a fost inginer înainte de a merge la facultatea de medicină. Mi-a spus că, dacă un studiu arata o rată de răspuns de 25% în grupul de control și 50% în brațul de tratament și dacă procesul ar fi fost prezentat unui inginer cu întrebarea care ar fi numărul necesar pentru tratare, inginerul răspunsul ar fi 2 (și nu 4). Inginerii sunt interesați în primul rând de rezultate; a zburat avionul cu succes (indiferent de motiv)?

În IBS, efectul placebo este ușor acceptat de majoritatea practicienilor. Astfel, ar conta dacă efectul dietei restricționate - FODMAP s-ar datora efectiv așteptărilor pacientului? Răspunsul ar depinde în mare măsură de cât de mult disconfort a creat dieta pentru pacient. Cu alte cuvinte, pacientul ia decizia finală de compromis între risc și beneficiu. Singurele dezavantaje ale acestui argument ar putea fi dacă dieta restricționată ar crea o deficiență nutrițională pe termen lung sau o schimbare neintenționată dăunătoare în microbiom. Deoarece probabilitatea acestora este scăzută și/sau deoarece chiar și ECA de cea mai înaltă calitate nu este probabil să fie efectuată suficient de mult timp pentru a le identifica oricum, mulți medici recomandă pacienților.

S-ar putea să aveți alte gânduri despre această lucrare. Dacă da, v-aș încuraja să discutați cu colegii dvs. sau chiar să-mi trimiteți un e-mail ([email protected]). Aș reaminti, de asemenea, că ASPEN a creat un set de informații cu orientări pentru modul în care capitolele, spitalele și universitățile își pot dezvolta propriile cluburi jurnalistice (www.nutritioncare.org/journalclub).

Pentru următoarea tranșă, vă rugăm să citiți următoarele articole: (1) Rao SSC, Yu S, Fedewa A. Revizuire sistematică: fibre dietetice și FODMAP - dietă restricționată în gestionarea constipației și a sindromului intestinului iritabil. Aliment Pharmacol Ther. 2015; 41 (12): 1256‐1270 și (2) Moayyedi P, Quigley EMM, Lacy BE și colab. Efectul intervenției dietetice asupra sindromului intestinului iritabil: o revizuire sistematică. Clin Transl Gastroenterol. 2015; 6 (8): e107. https://doi.org/10.1038/ctg.2015.21.

Confirmare

Autorul recunoaște sprijinul continuu al GIIssues, Inc, o organizație non-profit 501 (c) (3) dedicată practicării și diseminării medicamentelor bazate pe dovezi. GIIssues, Inc, sprijină cheltuielile educaționale pentru autor, precum și orice cheltuieli legate de crearea de lucrări și alte produse educaționale. GIIssues, Inc., nu oferă autorului nicio susținere salarială. Nu există materiale de cercetare legate de această lucrare care să poată fi accesate în afară de referințele menționate.