Fatimah Lateef

Consultant senior, director de instruire și educație, Departamentul de Medicină de Urgență, Spitalul General din Singapore, Singapore

învățare

Abstract

INTRODUCERE

În educația medicală, ar trebui să existe expunere la pacienți vii, astfel încât studenții la medicină și medicii să poată dobândi abilitățile necesare. De asemenea, există, pe de altă parte, obligația de a oferi un tratament optim și de a asigura siguranța și bunăstarea pacienților. Aceste două nevoi concurente pot reprezenta uneori o dilemă în educația medicală. De asemenea, medicina este o disciplină care este atât o știință, cât și o artă, iar expunerile repetate cu experiență îmbunătățită vor contribui la îmbunătățirea abilităților și a încrederii. [1]

Complexitatea crescândă a îngrijirii pacienților necesită ca medicii să stăpânească nu numai cunoștințele și abilitățile procedurale, ci și capacitatea de a comunica eficient cu pacienții, rudele și alți furnizori de servicii medicale și, de asemenea, să coordoneze o varietate de activități de îngrijire a pacienților. Medicii trebuie să fie buni jucători în echipă și programele lor de antrenament trebuie să includă în mod sistematic aceste abilități. Competențele legate de munca în echipă sunt considerente relativ noi în arena asistenței medicale

ÎNVĂȚARE PE SIMULARE

Simularea este o tehnică pentru practică și învățare care poate fi aplicată la multe discipline și tipuri diferite de stagiari. Este o tehnică (nu o tehnologie) de a înlocui și amplifica experiențele reale cu cele ghidate, adesea „imersive” în natură, care evocă sau replică aspecte substanțiale ale lumii reale într-un mod complet interactiv. „Imersiv” aici implică faptul că participanții sunt scufundați într-o sarcină sau un cadru ca și cum ar fi lumea reală. [2,3]

Simulatoarele de manechin cu corp întreg au apărut în domeniul anesteziei la sfârșitul anilor 1960, pe baza lucrărilor făcute de Denson și Abrahamson de la Universitatea din California de Sud. Acest model a fost cunoscut sub numele de „Sim One” și a fost utilizat pentru instruirea în intubația endotraheală și inducerea anesteziei. În anii 1980, în timpul când computerele personale au devenit mai puțin costisitoare și au devenit disponibile mai multe programe de simulare, grupuri independente au început să dezvolte sisteme de simulare. O mare parte din acestea au fost utilizate în domeniile aviației, instruirii militare, generării de energie nucleară și zborurilor spațiale. La începutul anilor 1990, au fost produse medii de simulare a anesteziei mai cuprinzătoare, care au inclus MedSim și, mai târziu, Medical Education Technologies Inc. (METI) Simulator avansat pentru pacient uman. Conceptele de formare a simulării aviației au fugit apoi pentru a fi introduse treptat în anestezie și în alte domenii ale medicinei, cum ar fi îngrijirea critică, obstetrică, medicină de urgență și medicină internă. Modelele actuale de simulatoare cu corp întreg încorporează modele computerizate care aproximează îndeaproape fiziologia văzută în corpul uman.

Învățarea bazată pe simulare poate fi răspunsul la dezvoltarea cunoștințelor, abilităților și atitudinilor profesioniștilor din domeniul sănătății, protejând în același timp pacienții de riscuri inutile. Educația medicală bazată pe simulare poate fi o platformă pentru a învăța să atenueze tensiunile etice și să rezolve dileme practice. Tehnicile, instrumentele și strategiile de formare bazate pe simulare pot fi aplicate în proiectarea experiențelor de învățare structurate, precum și pot fi utilizate ca instrument de măsurare legat de competențele țintite de lucru în echipă și obiectivele de învățare. Învățarea bazată pe simulare în sine nu este nouă. A fost utilizat pe scară largă în industria aviației (cunoscută și sub numele de CRM sau managementul resurselor echipajului), anestezie, precum și în armată. Ajută la atenuarea erorilor și la menținerea unei culturi de siguranță, în special în aceste industrii unde există o toleranță zero pentru orice abatere de la standardele stabilite. [1,3]

Simularea a început, de asemenea, să schimbe o mare parte din modalitățile prin care medicina este predată și modul în care stagiarii și medicii debutanți dobândesc abilitățile relevante. Personalul medical, asistența medicală și alți angajați din domeniul sănătății au, de asemenea, posibilitatea de a-și dezvolta și perfecționa abilitățile, în mod repetat, dacă este necesar, folosind tehnologia de simulare fără a pune pacienții la risc. Centrele de instruire de simulare, cu noile lor tehnici și echipamente, oferă oportunități unice pentru a fi practicate și gestionate situații medicale dinamice, complexe și neprevăzute. Atât în ​​domeniul aviației, cât și în cel al sănătății, performanța umană este puternic influențată de contextul situațional, adică de interacțiunea dintre sarcină, mediu și comportamentul membrilor echipei. În aviație, peste 50 de ani de cercetări au arătat că abilitățile cognitive și tehnice superioare nu sunt suficiente pentru a asigura siguranța: abilitatea eficientă de lucru în echipă este o necesitate. Observații similare sunt făcute acum și în practica medicinei. [3-8]

În vremurile anterioare ale medicinei, se aplica deja o formă de „simulare” sub formă de scenarii de caz și utilizarea prezentărilor de cazuri. Acestea sunt, de asemenea, utilizate pentru a evalua candidații la examenul clinic obiectiv structurat (OSCE). Cursurile de susținere a vieții, cum ar fi suportul cardiac de bază și avansat (BCLS și, respectiv, ACLS), precum și suportul de viață traumatic de bază și avansat (BTLS și, respectiv, ATLS), utilizează, de asemenea, tehnici și principii de simulare pentru învățare și testare. [5] Simularea este un instrument pentru învățare și instruire, precum și pentru evaluarea performanței. [10,11]

Cerința de abilități care poate fi îmbunătățită prin utilizarea simulării include:

Instruire de expertiză tehnică și funcțională

Abilități de rezolvare a problemelor și de luare a deciziilor

Abilități interpersonale și de comunicare sau competențe în echipă

Toate acestea împărtășesc un fir comun în sensul că necesită ascultare activă și colaborare, pe lângă posesia cunoștințelor și abilităților de bază. Cu fiecare program de formare, cel mai bine este să aveți feedback și sesiuni de informare care urmează. Feedback-ul trebuie să fie legat de rezultatele învățării și trebuie să existe protocoale eficiente de debriefing după toate exercițiile de simulare. Studiile au arătat că simularea îmbunătățește învățarea. [5,6,9,11] Simularea este eficientă în dezvoltarea abilităților în proceduri care necesită coordonare ochi-mână și în cele care necesită manevre ambidextre, cum ar fi bronhoscopia și alte proceduri endoscopice [9– 11] Pregătirea prin simulare îi ajută pe cursanți să se pregătească pentru a face față evenimentelor medicale neprevăzute, sporind astfel încrederea lor.

Echipele multidisciplinare oferă o multitudine de servicii de îngrijire a sănătății astăzi, dar multe organizații rămân în continuare concentrate pe responsabilitățile tehnice individuale, lăsând practicienii inadecvat pregătiți să intre în setări complexe bazate pe echipe. Atunci când furnizorii de servicii medicale din diferite discipline se antrenează separat, poate fi dificil să își integreze capacitățile. Echipele multidisciplinare eficiente trebuie să aibă întotdeauna o bună comunicare și un comportament de partajare a liderilor, care poate contribui la asigurarea siguranței pacientului.

Calculul valorilor muncii în echipă este un exemplu al componentei non-tehnice, dar esențiale, a formării profesioniștilor din domeniul medical. Simularea are potențialul de a crea comportamente durabile și durabile și schimbări culturale care vor face asistența medicală mai eficientă și mai sigură. De asemenea, are capacitatea de a modifica fundamental modurile de a face lucrurile și de a lucra cu ceilalți. Schimbarea transformativă poate avea loc numai atunci când elevul recunoaște problemele și apoi adoptă o abordare proactivă pentru a lucra la ea și a o corecta.

Sexton și colab. a folosit un sondaj transversal pentru a evalua erorile, stresul și munca în echipă în medicină și industria aviației. Personalul medical a raportat că eroarea a fost o problemă importantă, dar dificil de discutat și că nu a fost tratată bine în spitalul lor [12]. Alte probleme menționate includ percepții diferite despre munca în echipă în rândul membrilor echipei și reticența personalului superior de a accepta contribuții de la membrii juniori. [12]

MUNCA ECHIPĂ INTERDISCIPLINARĂ ȘI ABILITĂȚI

Echipa de asistență medicală cuprinde medici din diverse discipline, asistenți medicali, fizioterapeuți, radiologi și radiografi, farmaciști, studenți la medicină și alt personal. Compoziția variază în funcție de obiectivul echipelor; exemple includ echipe de management al accidentului vascular cerebral, echipe de traume, echipe de intervenție pentru sindromul coronarian acut etc. Pregătirea fiecărui membru al echipei este decisă de propria sa disciplină. Ca atare, este necesar să le reunim într-un mod integrat pentru a învăța cum să gestionăm un pacient cu probleme medicale complexe. Nici o disciplină nu este mai importantă decât cealaltă. Toată lumea are un rol de jucat. În exercițiile simulate care implică echipe, membrii învață cum să nu „calce pe degetele de la picioare”. Ei sunt conștienți de rolurile lor sinergice. De asemenea, trebuie să existe o oarecare flexibilitate permisă în diferite momente de luare a deciziilor și de intervenție. Abilitățile de lucru în echipă și tehnicile de comunicare interpersonală sunt componente esențiale ale unui astfel de antrenament și exercițiu. [13-16]

Antrenorii de simulare sunt adesea cadre superioare care au o bună înțelegere și elicopter asupra întregii abordări bazate pe echipă. Aceștia trebuie să poată vizualiza obiectiv dinamica și interacțiunea grupului în cadrul echipelor pe care le formează și să ofere feedback valoros. Aceștia vor evalua performanța echipei în timp real și pot menține liste de verificare a activităților, acțiunilor și factorilor umani relevanți. Înregistrarea video a jocului de rol este utilă, deoarece poate fi redată și punctele culminante împărtășite cu echipa ca parte a procesului lor de învățare. Formatorii pot indica participanților atât practicile și comportamentele negative, cât și cele pozitive. [16,17]

Există, de asemenea, scenarii pentru aceste cazuri de simulare. Acești scriitori pot personaliza scenariile de formare interdisciplinară a echipei și de jocuri de rol pentru a evidenția sau facilita anumite roluri sau interacțiunea cu echipa. Aceste scenarii ar trebui să fie realiste, practice și cuprinzătoare. Scenariile ar avea de obicei, de asemenea, declanșatoare de evenimente, distractori de mediu și evenimente de sprijin. Acestea ar trebui dezvoltate sistematic, cu o evaluare bazată pe competență, care poate accentua performanța integrativă a echipei, precum și performanța tehnică. Toate practicile și acțiunile ar trebui, de asemenea, să fie validate prin date și dovezi. [16]

Unele capcane comune care au fost observate în timpul performanței echipei includ: [17,18]

Lipsa de înțelegere a rolurilor și responsabilităților altor membri ai echipei, în special între discipline.

Absența unor roluri specificate clar definite poate persista, în ciuda performanței general acceptabile a echipei; acest lucru nu poate deveni evident până când nu există o schimbare în membrii echipei, care apoi dezvăluie confuzia rolului.

Majoritatea sistemelor de îngrijire a sănătății nu au sau puține procese sau planuri de rezervă atunci când apar erori.

Există o presupunere nerostită a membrilor că toată lumea va avea o eficiență și o eficiență de 100%. Cu toate acestea, nu există nicio metodă pentru a măsura acest lucru.

CONFIGURAREA UNUI CENTRU DE ANTRENAMENT SIMULATOR

Simulatoare pentru pacienți umani: piesa centrală este de obicei un simulator pentru pacienți cu dimensiuni complete, care clipește, respiră și are bătăi de inimă, puls și sunete respiratorii. Acest manechin poate fi foarte avansat din punct de vedere tehnologic. De exemplu, poate „interacționa” cu cursanții prin programe de predare ghidate de calculator Monitoarele atașate pot afișa semne vitale și acest lucru poate oferi simulare virtuală a aproape tuturor funcțiilor corporale majore. Acest simulator poate fi utilizat pentru scenarii de la simpla examinare fizică la managementul interdisciplinar al traumei majore. Unele simulatoare pot recunoaște chiar medicamentele injectate printr-un cititor de coduri de bare cu laser și apoi pot răspunde cu modificările corespunzătoare ale semnelor vitale

Mediul clinic simulat: o unitate de terapie intensivă, o cabină de urgență sau o sală de operații este pregătită cu toate echipamentele și căruciorul de accident. Configurarea este la fel de realistă ca și facilitatea reală. Cursanții se pot familiariza cu configurarea și aranjamentele.

Stații de proceduri virtuale: pot fi configurate diferite stații, în funcție de focalizarea. Aceste stații vor avea toate echipamentele și setările relevante pentru procedura care trebuie efectuată, de exemplu, bronhoscopie, colonoscopie, intubație. Simulatoarele pot prezenta o varietate de scenarii și patologii diferite, iar cursantul poate practica până când stăpânește tehnica (tehnicile).

Dosare medicale electronice: pe măsură ce mai multe instituții medicale adoptă dosare medicale electronice pentru a urmări și gestiona pacienții, aceasta poate fi, de asemenea, o stație în centru. Sistemul utilizat va avea pacienți fictivi cu istoricul, notele și rezultatele lor de laborator. Poate exista, de asemenea, integrarea sistemului, cum ar fi legătura dintre înregistrări și laborator, precum și rezultatele radiologiei (radiografii digitalizate).

În prezent, echipamentele de simulare pentru adulți și manechinele sunt deja bine stabilite. Cele pediatrice sunt încă în stadiul experimental, dar vor exista evoluții viitoare. Există spitale pentru copii care folosesc deja instruirea bazată pe simulare pentru personalul lor.

Pentru instituțiile care nu își permit să înființeze un întreg laborator de simulare, o opțiune mai puțin costisitoare ar putea fi să investească numai în manechine de simulare. Acesta ar putea fi achiziționat în diferite numere și poate fi utilizat în scopuri de instruire. Instituțiile și liderii lor trebuie să învețe să accepte candidații cu o minte deschisă. Liderii trebuie să fie stricți cu porțiunile lor de educație și formare. De asemenea, poate fi util să planificați vizite la centrele de simulare stabilite.

SIGURANȚĂ ȘI SIMULARE

Siguranța sănătății poate fi comparată cu alte industrii cu mize mari, cum ar fi aviația, armata și generarea de energie nucleară. În aceste industrii, siguranța depinde de prevenirea erorilor umane și de redundanța proiectată, astfel încât sistemele să funcționeze fără eșec. Morbiditatea și mortalitatea pot fi consecințele eșecurilor din aceste medii. [20-23] Spitalele includ numărul de erori medicale ca unul dintre indicatorii lor cheie de performanță. Utilitatea simulării în îngrijirea sănătății este cu siguranță cel mai interesant de luat în considerare în contextul siguranței pacientului. [23-25]

Un concept important în siguranța medicală este paradigma modului în care se învață. În mod tradițional, medicina funcționează pe modelul de ucenicie. Stagiarii și rezidenții încep să îngrijească pacienții în prima zi de stagiu sub supravegherea unui personal mai experimentat, care oferă o plasă de siguranță pentru erori. În ciuda faptului că au învățat despre îngrijirea medicală înainte de a-și asuma responsabilitatea primului lor pacient, trebuie să existe într-adevăr o primă dată pentru efectuarea procedurilor cu risc ridicat, resuscitare și implementarea abilităților critice de luare a deciziilor în timp real asupra pacienților reali. Simularea oferă un model de învățare pentru a completa învățarea tradițională în medicină. Aceste expuneri de simulare programate pot asigura rezidenților expunerea la aceste situații de urgență, chiar dacă sunt doar scenarii simulate. Pentru efectuarea procedurilor, s-a demonstrat că volumul de experiență scade ratele de complicații ale pacienților. Simulatoarele permit dezvoltarea experienței înainte de efectuarea acestor proceduri la pacienți. [4,11,23-25]

Modelul de ucenicie al predării medicale nu a fost studiat pe scară largă, dar metodele mai noi, care sunt recurente și intensive, au primit un control mai mare. Corpul literaturii apare treptat. O scanare generală a literaturii din 1969 până în 2003 a concluzionat că rigoarea și calitatea cercetării în simulare necesită îmbunătățiri, deși simulările de înaltă fidelitate sunt eficiente din punct de vedere educațional și completează predarea tradițională în mediile de îngrijire a pacienților. Caracteristicile simulării care facilitează cel mai bine învățarea includ: [23,26]

Capacitatea de a oferi feedback

Abilitatea de a varia nivelurile de dificultate

Avantajele educaționale ale simulării în educația medicală includ următoarele: