AYAZ VIRJI, MD, Clinica Morton Plant Mease pentru îngrijirea primară a greutății, Largo, Florida

îngrijirea

MICHEL M. MURR, MD, Universitatea din South Florida Health Science Center, Tampa, Florida

Sunt medic Fam. 15 aprilie 2006; 73 (8): 1403-1408.

Editorial asociat

Secțiuni articol

Chirurgia bariatrică duce la pierderea în greutate durabilă pe termen lung și poate fi curativă pentru astfel de comorbidități legate de obezitate precum diabetul și apneea obstructivă în somn la pacienții cu obezitate severă. Ocolirea gastrică Rouxen-Y a devenit cea mai frecventă procedură pentru pacienții supuși unei intervenții chirurgicale bariatrice. Procedura prezintă un risc de mortalitate de până la 1 la sută și un risc de complicații grave de până la 10 la sută. Indicațiile includ un indice de masă corporală de 40 kg pe m2 sau mai mare sau 35 kg pe m2 sau mai mare cu comorbidități grave legate de obezitate (de exemplu, diabet, apnee obstructivă în somn, boală coronariană, artrită debilitantă). Embolii pulmonari, scurgerile anastomotice și insuficiența respiratorie reprezintă 80% din totalul deceselor la 30 de zile după intervenția chirurgicală bariatrică; prin urmare, profilaxia adecvată pentru tromboembolism venos (inclusiv, în majoritatea cazurilor, heparină cu greutate moleculară mică) și conștientizarea simptomelor complicațiilor frecvente sunt importante. Unele dintre complicațiile frecvente pe termen scurt ale chirurgiei bariatrice sunt infecția plăgii, stenoza stomală, ulcerația marginală și constipația. Colelitiaza simptomatică, sindromul de dumping, vărsăturile persistente și deficiențele nutriționale pot fi prezente ca complicații pe termen lung.

Șaizeci și șapte la sută dintre americani sunt obezi sau supraponderali, rezultând costuri combinate directe și indirecte de îngrijire a sănătății estimate la 117 miliarde de dolari pe an.1, 2 Comorbiditățile frecvente legate de obezitate includ boala coronariană, diabetul, apneea obstructivă a somnului, osteoartrita, infecții cronice și tulburări psihologice (Tabelul 1). Combinația de alimente extrem de disponibile, cu densitate energetică și reducerea cheltuielilor zilnice de energie necesare din utilizarea facilităților moderne (de exemplu, mașini, lifturi, telecomenzi) contribuie cel mai probabil la epidemia de obezitate.

SORT: RECOMANDĂRI CHEIE PENTRU PRACTICĂ

Chirurgia bariatrică duce la pierderea în greutate durabilă pe termen lung și poate reduce comorbiditățile legate de obezitate, cum ar fi diabetul zaharat și apneea obstructivă în somn.

Pacienții trebuie supuși evaluării preoperatorii multispecializate de către o echipă cu experiență medicală, chirurgicală, psihologică și nutrițională înainte de intervenția chirurgicală bariatrică.

Profilaxia pentru prevenirea tromboembolismului venos utilizând heparină cu greutate moleculară mică este indicată pentru majoritatea pacienților.

A = dovezi consistente, orientate spre pacient, de bună calitate; B = dovezi inconsistente sau de calitate limitată, orientate către pacient; C = consens, dovezi orientate spre boală, practică obișnuită, opinia experților sau serie de cazuri. Pentru informații despre sistemul de evaluare a probelor SORT, consultați pagina 1313 sau http://www.aafp.org/afpsort.xml .

SORT: RECOMANDĂRI CHEIE PENTRU PRACTICĂ

Chirurgia bariatrică duce la pierderea în greutate durabilă pe termen lung și poate reduce comorbiditățile legate de obezitate, cum ar fi diabetul zaharat și apneea obstructivă în somn.

Pacienții trebuie supuși evaluării preoperatorii multispecializate de către o echipă cu experiență medicală, chirurgicală, psihologică și nutrițională înainte de intervenția chirurgicală bariatrică.

Profilaxia pentru prevenirea tromboembolismului venos utilizând heparină cu greutate moleculară mică este indicată pentru majoritatea pacienților.

A = dovezi consistente, orientate spre pacient, de bună calitate; B = dovezi inconsistente sau de calitate limitată, orientate către pacient; C = consens, dovezi orientate spre boală, practică obișnuită, opinia experților sau serie de cazuri. Pentru informații despre sistemul de evaluare a probelor SORT, consultați pagina 1313 sau http://www.aafp.org/afpsort.xml .

Comorbidități legate de obezitate

Hipertensiune arterială, hiperlipidemie, cardiomiopatie, sindrom QT lung, fibrilație atrială

Boală reactivă a căilor respiratorii, apnee obstructivă în somn, boală pulmonară restrictivă

Artroză debilitantă, dureri lombare cronice, imobilitate

Tulburare alimentară, depresie, tulburare dismorfă a corpului

Intertrigo, stază venoasă, ulcer decubit, acantoză nigricans

Diabet zaharat, hipoandrogenemie, sindrom metabolic, sindrom ovarian polichistic

Cancer ovarian, cancer uterin, cancer mamar, cancer de celule renale, sângerări uterine disfuncționale

Sindrom de colon iritabil, boală hepatică grasă nealcoolică, reflux gastroesofagian, cancer esofagian, cancer de colon

Accident vascular cerebral ischemic, meralgie parestezică

Comorbidități legate de obezitate

Hipertensiune arterială, hiperlipidemie, cardiomiopatie, sindrom QT lung, fibrilație atrială

Boală reactivă a căilor respiratorii, apnee obstructivă în somn, boală pulmonară restrictivă

Artroză debilitantă, dureri de spate cronice, imobilitate

Tulburare alimentară, depresie, tulburare dismorfă a corpului

Intertrigo, stază venoasă, ulcer decubit, acantoză nigricans

Diabet zaharat, hipoandrogenemie, sindrom metabolic, sindrom ovarian polichistic

Cancer ovarian, cancer uterin, cancer mamar, cancer de celule renale, sângerări uterine disfuncționale

Sindrom de colon iritabil, boală hepatică grasă nealcoolică, reflux gastroesofagian, cancer esofagian, cancer de colon

Accident vascular cerebral ischemic, meralgie parestezică

Numărul intervențiilor chirurgicale bariatrice efectuate în Statele Unite a crescut recent de 10 ori, de la 14.000 în 1993 la aproximativ 140.000 în 2004.3 Un număr de studii4-6 au demonstrat că chirurgia bariatrică duce la pierderea în greutate durabilă pe termen lung și, în multe pacienții pot fi vindecători pentru comorbiditățile legate de obezitate, cum ar fi diabetul și apneea obstructivă în somn.

Deoarece mai mulți pacienți se operează bariatric, este important ca medicul de familie să fie informat cu privire la riscurile și beneficiile procedurii și să înțeleagă complexitatea supravegherii medicale pe tot parcursul vieții pe care acești pacienți o au nevoie.

By-passul gastric Roux-en-Y (RYGB) a devenit procedura cel mai frecvent efectuată pentru pacienții supuși unei intervenții chirurgicale bariatrice.5 - 7 Are avantajele de a oferi o componentă restrictivă și una malabsorbtivă pentru a induce pierderea în greutate.

Indicații pentru chirurgia bariatrică

În 1991, National Institutes of Health (NIH) a convocat un grup multidisciplinar pentru a revizui rolul intervenției chirurgicale pentru obezitate severă și pentru a ajuta la stabilirea liniilor directoare pentru selecția pacienților (Tabelul 2). 8 Pe baza dovezilor disponibile, grupul a sancționat în esență două proceduri: RYGB și gastroplastie cu bandă verticală (VBG).

RYGB implică împărțirea stomacului într-o pungă funcțională de 20 ml cu o ieșire către o buclă anastomozată a intestinului subțire (Figura 1). Aceasta creează o componentă restrictivă (pungă mică pentru stomac) și malabsorbtivă (secțiunea ocolită a intestinului subțire) pentru pierderea în greutate.

(A) Stomac înainte de intervenția chirurgicală bariatrică. (B) Stomac după procedura de by-pass gastric Roux-en-Y; alimentele sunt redirecționate către porțiunea mijlocie a intestinului subțire, limitând absorbția caloriilor.

(A) Stomac înainte de intervenția chirurgicală bariatrică. (B) Stomac după procedura de by-pass gastric Roux-en-Y; alimentele sunt redirecționate către porțiunea mijlocie a intestinului subțire, limitând absorbția caloriilor.

VBG creează o pungă mică pentru stomac cu o priză care se află de-a lungul curburii mai mici a stomacului, rezultând doar o componentă restrictivă pentru pierderea în greutate (Figura 2). Procedurile dezvoltate recent includ banda gastrică reglabilă (LapBand) (Figura 3), care este potențial reversibilă; și diversiunea biliopancreatică, care este extrem de eficientă la pacienții super-obezi (adică, indicele de masă corporală [IMC] mai mare de 50 kg pe m2). Aceste proceduri nu au fost abordate de către comisia NIH în 1991.

Gastroplastia cu bandă verticală împarte stomacul folosind capse și direcționează alimentele într-o pungă mică, limitând aportul caloric.

Gastroplastia cu bandă verticală împarte stomacul folosind capse și direcționează alimentele într-o pungă mică, limitând aportul caloric.

Bandarea gastrică reglabilă implică introducerea unui inel gonflabil, de obicei laparoscopic, care poate fi ajustat printr-un punct de acces subcutanat.

Bandarea gastrică reglabilă implică introducerea unui inel gonflabil, de obicei laparoscopic, care poate fi ajustat printr-un punct de acces subcutanat.

Pierderea în greutate variază în funcție de tipul procedurii, IMC inițial și respectarea modificării recomandate a comportamentului postoperator. Procedurile restrictive, cum ar fi VBG și bandajul gastric ajustabil, duc la pierderea în greutate pe termen lung de aproximativ 40% din excesul de greutate corporală, în timp ce RYGB și diversiunea biliopancreatică duc la o pierdere medie în greutate pe termen lung de 60%.

Se recomandă ca, înainte de intervenția chirurgicală bariatrică, potențialii pacienți să fie evaluați de o echipă cu expertiză medicală, chirurgicală, psihologică și nutrițională.8 Potențialii candidați la chirurgia bariatrică trebuie selectați cu atenție pe baza criteriilor din Tabelul 2 8 și numai după o examinare aprofundată evaluare multidisciplinară. Este important ca medicii de familie să fie conștienți de pacienții care pot fi candidați la operație, să înțeleagă riscurile și beneficiile de bază ale intervenției chirurgicale și să poată răspunde la întrebări și să servească drept consilieri pentru pacienții lor.

Indicații pentru chirurgia bariatrică de la Institutele Naționale de Sănătate

IMC de 40 kg pe m 2 sau mai mare sau IMC de 35 kg pe m 2 sau mai mare cu comorbidități grave legate de obezitate (de exemplu, diabet, apnee obstructivă în somn, boală coronariană, artrită debilitantă)

Încercările anterioare nereușite de slăbire care au implicat un program integrat de pierdere în greutate, care nu include intervenții chirurgicale, incluzând modificări dietetice, sprijin comportamental și exerciții fizice adecvate

Posesia unei motivații adecvate și a stabilității psihologice pentru a înțelege riscurile și beneficiile procedurii, precum și angajamentul de a schimba stilul de viață postoperator pe tot parcursul vieții și de supraveghere medicală

notă: Un candidat bun pentru chirurgia bariatrică va îndeplini toate cele trei indicații .

IMC = indicele de masă corporală .

Informații din referință8 .

Indicații pentru chirurgia bariatrică de la Institutele Naționale de Sănătate

IMC de 40 kg pe m 2 sau mai mare sau IMC de 35 kg pe m 2 sau mai mare cu comorbidități grave legate de obezitate (de exemplu, diabet, apnee obstructivă în somn, boală coronariană, artrită debilitantă)

Încercările anterioare nereușite de slăbire care au implicat un program integrat de pierdere în greutate, care nu include intervenții chirurgicale, incluzând modificări dietetice, sprijin comportamental și exerciții fizice adecvate

Posesia unei motivații adecvate și a stabilității psihologice pentru a înțelege riscurile și beneficiile procedurii, precum și angajamentul de a schimba stilul de viață postoperator pe tot parcursul vieții și de supraveghere medicală

notă: Un candidat bun pentru chirurgia bariatrică va îndeplini toate cele trei indicații .

IMC = indicele de masă corporală .

Informații din referință8 .

Riscurile operației

RYGB este o intervenție chirurgicală intra-abdominală majoră care implică modificări anatomice ale stomacului și intestinului subțire. Procedura prezintă un risc de mortalitate de până la 1 la sută și un risc de complicații grave de până la 10 la sută (Tabelul 39-14) 15. Factorii care includ comorbidități preexistente, experiența chirurgului și volumul procedurilor spitalului acționează ca predictori independenți ai complicațiilor. .16

Complicații ale chirurgiei de bypass gastric Roux-en-Y

Obstrucție a intestinului subțire

Tromboză venoasă profundă/embolie pulmonară

* - Incidență mai mare în procedura laparoscopică .

† - Incidență mai mare în procedura deschisă .

Informații din referințele 9-14 .

Complicații ale chirurgiei de bypass gastric Roux-en-Y

Obstrucție a intestinului subțire

Tromboză venoasă profundă/embolie pulmonară

* - Incidență mai mare în procedura laparoscopică .

† - Incidență mai mare în procedura deschisă .

Informații din referințele 9-14 .

COMPLICAȚII CU AMENINȚARE A VIEȚII

Registrul internațional de chirurgie bariatrică a fost înființat în 1986 și oferă date despre 35.000 de pacienți.9 Potrivit acestui registru, principala cauză de deces în urma unei intervenții chirurgicale bariatrice este embolia pulmonară. Factorii de risc ai emboliei pulmonare includ un IMC de 60 kg pe m 2 sau mai mare, edem cronic al extremităților inferioare, apnee obstructivă în somn și embolie pulmonară anterioară.10 Pe baza liniilor directoare ale Colegiului American al Medicilor Chest, heparină cu greutate moleculară mică și ciorapii de compresie trebuie utilizați pentru a minimiza riscul de embolie pulmonară pentru majoritatea pacienților.17 Pacienții cu risc moderat de embolie pulmonară ar trebui să primească doze profilactice de heparină cu greutate moleculară mică (până la 3.400 U pe zi), în timp ce pacienții cu risc crescut ar trebui să fie luate în considerare pentru dozele terapeutice (mai mult de 3.400 U pe zi) .17

Scurgerile anastomotice și insuficiența respiratorie sunt alte posibile cauze de deces la pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală bariatrică. Semnele unei scurgeri anotomotice sunt tahicardie susținută, dureri abdominale severe, febră, rigori și hipotensiune. Lucrarea trebuie să includă o serie gastro-intestinală superioară sau o tomografie computerizată cu contrast și o consultare chirurgicală promptă. Chirurgia exploratorie poate fi singura modalitate de a determina dacă există o scurgere anastomotică la pacienții cu simptome echivoce sau studii diagnostice imagistice.

Împreună, embolii pulmonare, scurgerile anastomtice și insuficiența respiratorie reprezintă 80% din totalul deceselor în primele 30 de zile după intervenția chirurgicală bariatrică. Medicii de familie pot ajuta la prevenirea deceselor cauzate de aceste complicații majore prin profilaxie adecvată pentru evenimente tromboembolice, identificarea simptomelor timpurii și asigurarea faptului că pacienții sunt educați și înțeleg importanța raportării timpurii a acestor simptome.

COMPLICAȚII PE TERMEN SCURT

Unele complicații frecvente pe termen scurt ale intervenției chirurgicale bariatrice sunt infecțiile plăgii, stenoza stomală (adică îngustarea gastrojejunostomiei), ulcerația marginală și constipația. Infecțiile plăgii sunt mai frecvente în proceduri deschise decât în ​​procedurile laparoscopice și pot apărea la până la 20% dintre pacienți.11,12 Ar trebui efectuate o istorie adecvată și o examinare fizică pentru a exclude semnele timpurii ale infecției plăgii, care pot include febră, durere, eritem și purulență în jurul locului chirurgical. Infecția plăgii poate apărea până la trei săptămâni după operație la pacienții obezi și trebuie tratată agresiv cu drenaj și antibiotice cu spectru larg pentru a optimiza vindecarea rănilor. Infecțiile precoce ale plăgii sunt, de asemenea, asociate cu un risc mai mare de hernii incizionale ulterioare

Vărsăturile și intoleranța la mesele lichide sunt anormale după RYGB și pot sugera o altă cauză organică în afară de supraalimentare. Stenoza stomacală apare la 9-20 la sută dintre pacienți după intervenția chirurgicală RYGB și duce la vărsături persistente.13 Stenoza stomacală poate fi diagnosticată cu o serie gastro-intestinală superioară și este adesea corectabilă prin dilatare endoscopică.

Ulcerarea marginală de-a lungul locului anastomotic chirurgical apare la 1 până la 16% dintre pacienți.14 Hematemeza, melena și hipotensiunea ortostatică pot fi semne timpurii ale unui ulcer sângerând. Anatomia complexă a RYGB face dificilă accesarea stomacului exclus; cu toate acestea, ar trebui făcută o examinare endoscopică a pungii gastrice. Evitarea pe termen lung a antiinflamatoarelor nesteroidiene poate reduce incidența recurenței formării ulcerului marginal la acești pacienți.

Constipația este o consecință frecventă pe termen scurt a chirurgiei bariatrice. Este adesea cauzată de medicamente pentru durere sau deshidratare din cauza unui aport slab de lichide și malabsorbție și trebuie tratată în consecință. Agenții de încărcare granulară trebuie evitați, deoarece s-a raportat că duc la obstrucția esofagiană la acești pacienți

COMPLICAȚII PE TERMEN LUNG

Pe lângă complicațiile menționate mai sus, care pot apărea și pe termen lung, ar trebui acordată o atenție specială colelitiazei simptomatice, sindromului de dumping, vărsăturilor persistente și deficiențelor nutriționale. Colelitiaza este o consecință obișnuită a pierderii rapide în greutate în perioada postoperatorie și apare la până la 50% dintre pacienți.19 Pierderea în greutate este cea mai rapidă în primele șase luni după operație, dar de obicei continuă într-un ritm mai lent timp de până la doi ani. Colecistectomia profilactică în timpul intervenției chirurgicale sau utilizarea terapiei cu sare biliară rămân elementele de bază ale tratamentului. Liniile directoare bazate pe dovezi privind selecția pacienților pentru colecistectomia profilactică lipsesc, iar această decizie se bazează pe stratificarea riscului pacientului efectuată de chirurgul bariatric.

Sindromul de dumping este o constelație de simptome procolinergice rezultate dintr-un aflux de carbohidrați nedigerați în jejun. Este un efect secundar al procedurilor bariatrice malabsorptive, cum ar fi RYGB și diversiunea biliopancreatică. Simptomele includ greață, vărsături, diaree, tahicardie, salivație și amețeli. Sindromul de dumping rezultă din respectarea dietei slabe și poate servi drept instrument motivațional pacienților pentru a evita alimentele nepermise.20 Este autolimitat și, de obicei, dispare la una până la două ore după consumul de alimente dulci sau cu un conținut ridicat de carbohidrați simpli.

Este important ca pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală bariatrică să respecte recomandările dietetice specifice. Nerespectarea poate duce la episoade de vărsături cauzate de distensia pungii. Pacienții necesită ajustare pe tot parcursul vieții în comportamentul alimentar, inclusiv tăierea alimentelor în porții mici, mestecarea temeinică a alimentelor înainte de a înghiți, consumul lent și așteptarea unei ore după masă înainte de a bea ceva. bandaj laparoscopic. Medicamente pentru durere, suplimente de vitamine și deshidratare sunt alte cauze ale greaței și vărsăturilor postoperatorii.