Abstract

CKD este o problemă majoră de sănătate publică care afectează> 10% din populația Statelor Unite. 1 CKD este asociată cu morbiditate substanțială, boli cardiovasculare, ESRD și deces. Ratele ridicate de morbiditate și mortalitate sunt evidente nu numai la pacienții cu ESRD, ci și la cei cu funcție renală ușor scăzută. 1,2 Dezvoltarea unor intervenții de protecție renală sigure și eficiente pentru a încetini sau a opri progresia CKD stabilită este esențială pentru a reduce riscul de insuficiență renală asociat cu prevalența crescândă a CKD.

Literatura anterioară a arătat că dieta poate afecta semnificativ starea acid-bazică, 3-5 și influențează semnificativ riscul de progresie a CKD. 6.7 Acidoza metabolică, o complicație la pacienții cu BCR datorită scăderii excreției de acid renal, este un factor de risc modificabil pentru progresia CKD. Se crede că dietele care induc acidul afectează rinichii prin toxicitatea tubulară a concentrațiilor crescute de amoniu și activarea sistemului renină-angiotensină sau a căii alternative a complementului, dar mecanismul exact este necunoscut. 9,10 Cu o încărcare crescută de acid dietetic (DAL), producția de amoniac este crescută în tubul proximal, iar excreția de H + este crescută distal pentru a crește excreția generală de acid și a contribui la progresia bolii. 8.11 Un studiu transversal arată asocierea dintre DAL crescut și CKD prevalentă. 12 Micile studii translaționale anterioare au arătat că suplimentele alcaline sau dietele bogate în fructe și legume pot reduce excreția acidă și pot încetini progresia bolii. 7.8

Din câte știm, nu există date raportate anterior despre relația progresiei DAL și CKD într-un eșantion reprezentativ la nivel național. În lumina acestor observații, am căutat să examinăm asocierea dintre DAL ridicat, cuantificat prin excreția dietetică netă de acid (NAEes) și progresia către ESRD în Ancheta de examinare a sănătății și nutriției (NHANES III) din 1988-1994. De asemenea, am examinat dacă asocierea DAL cu ESRD ar fi mai puternică la cei cu dovezi de BCR mai avansată (eGFR 2) comparativ cu cei cu BCR ușoară/moderată (eGFR≥45 ml/min la 1,73 m2) și la adulții cu albuminurie Au fost incluși ≥30 mg/g decât la cei cu albuminurie 2 și care nu au fost însărcinate. Nu au existat diferențe semnificative în caracteristicile sociodemografice și clinice ale participanților pe care i-am inclus în studiul nostru și pe cei pe care i-am exclus, cu excepția vârstei (cei incluși au fost o medie de 73,1 ani în comparație cu cei excluși, care au avut 80,4 ani; Valoarea P 3 a fost de 47,24 mEq/d (25 - 75 percentile = 34,36-59,38 mEq/d) DAL ridicat a fost asociat cu vârsta mai tânără, bărbați și rasa neagră non-hispanică (Tabelul 1) Participanți cu aport caloric total> 2000 kcal/d și suprafața corpului (ASB) ≥ 1,73 m 2 au fost, de asemenea, mai susceptibile de a avea DAL mai mare.

Caracteristicile de bază ale 1486 de participanți NHANES III cu BCR (eGFR = 15-59 ml/min pe 1,73 m 2) conform DAL

Asocieri DAL cu ESRD

În timpul unei mediane de 14,2 ani (25-75 percentile = 2,5-16,2 ani), 311 (20,9%) participanți la NHANES III au dezvoltat ESRD. Rata de incidență a ESRD la 1000 de persoane-ani corespunzătoare celui mai mic terț al DAL a fost de 10,8 (interval de încredere 95% [IC 95%], 3,2 până la 26,2), terțul mediu a fost de 23,1 (IC 95%, 3,2 până la 26,2), iar cel mai mare terț a fost 52,1 (IC 95%, 37,4 până la 88,7). La această populație, pericolul neadaptat al ESRD a fost mai mare cu DAL mai mare (Figura 1). Participanții la cel mai mare terț DAL au arătat un risc relativ crescut (HR) al ESRD comparativ cu grupul referent (cel mai mic terț) în analize ajustate la vârstă, sex și rasă (HR, 4,13; IC 95%, 2,09 până la 7,81) (Masa 2). Ajustarea multivariabilă pentru factorii nutriționali ai BSA, aportul caloric total pe zi, aportul de bicarbonat seric și aportul de proteine ​​a atenuat riscul ESRD la o HR de 3,45 (IC 95%, 1,83 până la 6,52). Riscul a fost în continuare atenuat după ajustări suplimentare pentru factorii de risc clinici ai diabetului și hipertensiunii arteriale (HR, 2,73; IC 95%, 1,44 până la 5,18). Cu toate acestea, la ajustarea pentru eGFR inițială și albuminurie, RH a crescut la 3,04 (IC 95%, 1,58 până la 5,86) comparativ cu grupul de referință.

Un risc mai mare de ESRD a fost asociat cu o încărcare mai mare de acid dietetic (DAL). Probabilitatea cumulativă brută de ESRD pentru participanții cu niveluri diferite de DAL.

RH ajustat pentru progresia la ESRD pentru terțile mici, medii și ridicate ale DAL estimate la participanții la NHANES III

Având în vedere asocierea neliniară cu DAL, am rulat modelul nostru multivariabil de risc concurent pentru estimarea riscului de ESRD cu termeni liniari și pătratici pentru DAL. RH-ul ajustat multivariabil pe mEq pe zi a crescut în DAL a fost de 1,39 (95% CI, 1,19-1,63) (Figura 2).

O creștere de 1 mEq/zi a încărcăturii estimate de acid dietetic a fost asociată cu un pericol relativ semnificativ de ESRD în modelul ajustat multivariabil.

Asocieri ale DAL cu ESRD de eGFR și Albuminuria

Asocierea dintre DAL mai mare și ESRD a fost mai pronunțată la participanții cu BCR mai avansată decât CKD ușoară/moderată (interacțiunea P pentru DAL și eGFR = 0,05) (Tabelul 3). Riscul de ESRD a fost asociat cu tertilele DAL într-un mod gradat atât în ​​rândul participanților cu BCR avansată (tendința P = 0,001), cât și a participanților cu BCR moderată (tendința P = 0,04). DAL ridicat a fost asociat semnificativ statistic cu riscul ESRD în rândul participanților cu albuminurie (interacțiunea P pentru DAL și albuminurie. Vizualizați acest tabel:

  • Vizualizați în linie
  • Vizualizați fereastra pop-up

RH ajustat pentru ESRD asociat cu terțilele DAL estimate stratificate prin eGFR și albuminurie

În plus, în analizele de risc concurente, rezultatele au fost încă semnificative dacă moartea a fost inclusă ca punct final în loc să fie tratată ca un risc concurent, dar puterea asocierii a fost atenuată. HR pentru asocierea celui mai mare terțil al DAL a fost de 1,41 (IÎ 95%, 1,01 până la 1,97) comparativ cu cel mai mic terțil. Cu toate acestea, nu am observat o tendință semnificativă statistic către un risc crescut de mortalitate cu DAL (tendința P = 0,07).

Analize de sensibilitate

Evenimente timpurii ale ESRD în NHANES III

Când am examinat evenimentele timpurii ale ecuației ESRD (timp până la urmărirea 13) (CKD-EPI). Riscul de ESRD atunci când a fost ajustat pentru potențiali confundători a fost similar calitativ comparativ cu cel estimat folosind studiul Modificarea dietei în boala renală (MDRD) ecuație (Tabelul 2).

Discuţie

În acest studiu, principalele noastre constatări sugerează (1) o asociere între nivelurile ridicate de DAL, așa cum este estimat de NAE-urile ridicate și un risc crescut de progresie către ESRD, (2) o asociere puternică de progresie ridicată a DAL și CKD atât în ​​CKD avansată, cât și moderată, și (3) o asociere a riscului ESRD cu niveluri ridicate de DAL în rândul persoanelor cu albuminurie ≥30 mg/g comparativ cu cei cu albuminurie normală 7.8 și confirmă faptul că excreția acidă crescută poate promova leziuni la rinichi. Mărimea și caracterul complet al urmăririi studiului nostru, împreună cu colectarea detaliată a parametrilor nutriționali și testarea de laborator standardizată în NHANES indică faptul că rezultatele ar trebui luate în considerare în bilanțul dovezilor mari privind acidul din dietă în progresia CKD. În studiul nostru, am constatat că DAL ridicat este asociat cu o HR crescută a ESRD nu numai la participanții cu stadii avansate de CKD, ci și la participanții cu CKD moderată. Rezultatele noastre confirmă rezultatele studiilor anterioare care au arătat scăderea progresivă a GFR prin diete inducătoare de acid la subiecți cu nefropatie hipertensivă și CKD relativ conservată (eGFR = 60-90 ml/min la 1,73 m 2). 9

Aportul alimentar poate afecta echilibrul acid - bazic al organismului prin furnizarea de precursori acizi (adică acizi necarbonici, cum ar fi acidul sulfuric) sau precursori bazici (adică săruri alcaline din acizi organici [OAs], cum ar fi citrat și bicarbonat). În general, carnea, peștele, brânza, produsele din cereale și orezul sunt alimente net puternic acidifiante, care sunt, de asemenea, bogate în fosfat, în timp ce fructele (mere, piersici și stafide), leguminoasele, legumele (spanac și conopidă) și cartofii sunt alimente net puternic alcalinizante nete, iar alimentele cu conținut scăzut de acid, cum ar fi potasiul, sunt potențial de protecție renală. Dietele noastre occidentale contemporane trec de la relativ alcalinizante la mai acidifiante. Consecința DAL ridicat este o stare de acidoză metabolică, care este o complicație obișnuită a CKD avansată. 14 Descoperirile noastre sugerează că DAL ridicat joacă un rol în progresia bolii renale. Acestea consolidează rezultatele studiilor anterioare care au arătat efecte benefice ale suplimentării alcaline în încetinirea progresiei bolii renale 7.8 și studii care documentează asocierea acidozei metabolice cu progresia CKD. 15.16

Am remarcat o asociere a DAL și progresia către ESRD pentru participanții cu albuminurie. Descoperirile noastre sunt în conformitate cu studiile anterioare care au arătat că consumul ridicat de grupe de alimente din carne (adică, fiecare porție pe zi, un aport mai mare din suma de carne roșie, carne procesată, carne de pasăre și pește) trebuie asociat pozitiv cu albuminuria. 17,18 Prin contrast, un tipar alimentar caracterizat prin consumul ridicat de fructe și legume (adică, fiecare porție pe zi, un aport mai mare din suma de fructe, suc de fructe, legume, nuci și leguminoase) a fost invers asociat cu albuminuria. Deoarece albuminuria este un factor de risc major pentru progresia ESRD, datele noastre sugerează că DAL mai mare poate duce la leziuni ale rinichilor, care pot prezice progresia la ESRD.

Există anumite limitări în studiul nostru. În primul rând, în NHANES III, nu am avut date de urmărire de laborator. Astfel, există o posibilitate de clasificare greșită a factorilor de risc CKD, cum ar fi diabetul și hipertensiunea arterială, care sunt definiți din măsurători la un moment dat. În al doilea rând, am analizat participanții care aveau date complete despre interviul de rechemare dietetică, introducând astfel potențialul de prejudecată de selecție. Cu toate acestea, nu au existat diferențe semnificative în caracteristicile clinice și sociodemografice la participanții pe care i-am inclus în studiul nostru și la cei pe care i-am exclus, cu excepția vârstei. În al treilea rând, estimăm DAL din datele de rechemare dietetică de 24 de ore folosind ecuații validate anterior, mai degrabă decât măsurarea directă a NAE în urina participanților din cauza lipsei de colecții de urină de 24 de ore în NHANES. În al patrulea rând, rezultatele noastre pentru modelul complet ajustat au arătat că DAL calculat, mai degrabă decât aportul de proteine, a fost asociat cu riscul de ESRD. Cercetările viitoare ar trebui să încerce să clarifice mai bine această distincție. În al cincilea rând, rezultatele noastre s-ar putea să fi fost influențate de confundanți nemăsurați, inclusiv măsurători directe ale acidozei și variabile variabile în timp, cum ar fi aportul caloric.

Studiul nostru reprezintă una dintre cele mai mari cohorte cu o durată lungă de urmărire, stabilind că DAL ridicat este asociat cu rezultate slabe în CKD. Descoperirile noastre sunt în concordanță cu cele ale lui Scialla și colab., 14 care au descoperit că producția netă mai mare de acid endogen este asociată cu o rată mai rapidă de progresie a CKD la afro-americani cu nefropatie hipertensivă. Deși studiile anterioare au sugerat că riscul pentru progresia CKD poate fi atenuat printr-o reducere a DAL, această zonă rămâne controversată, deoarece unele studii au constatat că combinația de acidoză metabolică cronică și încărcarea fosfatului la modelele animale poate proteja împotriva progresiei renale. . 19.20

Pe scurt, am observat că DAL în intervalul superior este asociat cu un risc crescut de ESRD, iar această constatare poate avea implicații importante asupra sănătății publice. Strategiile clinice și de sănătate publică axate pe îmbunătățirea calității dietei la nivel de populație și la nivel individual de pacienți ar putea îmbunătăți rezultatele CKD.

Metode concise

Studiați populația și datele de bază

NHANES III a fost un eșantion național de probabilitate al civililor neinstituționalizați din Statele Unite, efectuat între 1988 și 1994 de Centrul Național pentru Statistici de Sănătate (NCHS). Pentru această analiză, am inclus participanți cu vârsta ≥20 de ani care nu au lipsit date despre aportul alimentar, au avut un eGFR≥15 și 2 și nu au fost însărcinate (n = 1468).

Măsurători socio-demografice și clinice

Istoricul medical și datele demografice au fost colectate printr-un sondaj standardizat efectuat la domiciliul participantului, urmat de un examen medical și teste de laborator care au avut loc în centrul de examinare mobil. 21

Factorii sociodemografici au fost evaluați în timpul interviului. Categoriile rasiale/etnice au fost auto-raportate de către participanți și au fost atribuite ca alb ne-hispanic, ne-hispanic negru și mexican american. Informații auto-raportate despre poziția socio-economică (educație și venituri) au fost obținute în timpul porțiunilor de interviu ale sondajului. Venitul a fost evaluat utilizând raportul veniturilor sărăciei (PIR), care este un raport dintre venitul gospodăriei și nivelul sărăciei gospodăriilor. 21

Diabetul a fost definit prin auto-raportare a afecțiunii sau hemoglobină măsurată A1c≥6,5%. 22 Hipertensiunea arterială a fost definită printr-un raport de sine despre care i s-a spus de către un furnizor de servicii medicale că suferă de o afecțiune, o TA sistolică medie măsurată ≥140 mmHg sau o TA diastolică medie ≥ 90 mmHg sau utilizarea raportată a medicamentelor antihipertensive. 23

Măsurarea și clasificarea bicarbonatului seric, albuminuriei și funcției renale

Bicarbonatul seric a fost măsurat utilizând analizorul multicanal Hitachi 737 (Boehringer Mannheim Diagnostics, Indianapolis, IN). Bicarbonatul seric a fost măsurat utilizând metoda fosfoenolpiruvatului. Măsurătorile serice ale creatininei obținute folosind o metodă Jaffé cu viteză cinetică în NHANES III au fost recalibrate la măsurători standardizate ale creatininei obținute la laboratorul de cercetare al Cleveland Clinic (Cleveland, OH) ca creatinină standard = 0,184 + 0,960 × creatinină serică măsurată cu NHANES III. Au fost obținute 24 de probe de urină la întâmplare și congelate. Albumina din urină a fost măsurată folosind o imunotest de fluorescență în fază solidă, iar creatinina din urină a fost măsurată utilizând metoda cinetică Jaffé modificată în același laborator. eGFR a fost calculată în funcție de ecuația studiului MDRD cu trasabilitate a spectrometriei de masă, diluabilă cu izotopi, pentru creatinină calibrată. 25 CKD a fost definit ca eGFR 2. Albuminuria, care a fost calculată ca raport urinar albumină-creatinină (UACR), a fost exprimată ca miligrame de albumină per gram de creatinină utilizând categoriile Asociației Americane a Diabetului: normal

Evaluare dietetică și DAL

Date de urmărire

În studiul nostru, rezultatul principal studiat a fost dezvoltarea ESRD. În NHANES III, incidența ESRD a fost definită ca inițierea dializei cronice. Evenimentele ESRD și datele de urmărire a mortalității din momentul anchetei (1988-1994) până la 31 decembrie 2006, au fost determinate din Registrul Medicare ESRD și din Indicele Național al Deceselor, care au fost legate de NHANES III. 28 de date ESRD sunt disponibile pentru respondenții NCHS care au fost de acord să furnizeze date personale de identificare NCHS și pentru care NCHS a fost capabil să se potrivească cu înregistrările administrative ale sistemului de date renale din Statele Unite.

NHANES 1999–2004

Deoarece NHANES continuu a fost o cohortă mai contemporană, ne-am repetat analiza folosind datele NHANES 1999-2004. DAL a fost evaluat folosind chestionarul dietetic. Am folosit același set de variabile sociodemografice și date de istoric medical ca în NHANES III colectate printr-un sondaj standardizat efectuat la domiciliul participantului, urmat de un examen medical și teste de laborator care au avut loc în centrul de examinare mobil. Măsurătorile clinice (diabet, hipertensiune și BCR) au fost definite ca în NHANES III. NHANES continuu a fost, de asemenea, legat de Registrul Medicare ESRD și Indicele Național al Deceselor, unde, din nou, incidența ESRD a fost definită ca în NHANES III.

Analize statistice

Caracteristicile de bază ale participanților la studiu din terțialele DAL au fost comparate utilizând teste chi pătrate pentru variabilele categorice și ANOVA unidirecțională pentru variabilele continue. Testul Kruskal - Wallis a fost utilizat pentru variabilele continue dacă ipoteza de normalitate a reziduurilor nu a fost îndeplinită. DAL inițial a fost luat în considerare atât în ​​terțuri (cel mai mic: minim până la 29 pentru a ține cont de potențialul prejudecată cauzată de riscul concurent de deces înainte de ESRD. Am investigat asocierile neliniare între DAL și riscul de ESRD prin încorporarea splinei cu cinci noduri în analiza noastră. (Valoarea P 2) și albuminuria (UACR≥30 mg/g creatinină versus UACR 30 Modificarea efectului potențial între DAL și eGFR de bază și albuminuria a fost examinată utilizând termenii de interacțiune în modelele ajustate. Tendința P în terțele DAL a fost calculată prin modelarea lor ca fiind continuă variabile.

Am efectuat analize suplimentare pentru deces ca punct final principal și ESRD ca risc concurent pentru a vedea dacă dieta acidogenă a fost, de asemenea, un risc de mortalitate.

Au fost efectuate trei seturi de analize de sensibilitate pentru a testa robustețea constatărilor noastre. În primul rând, am examinat asocierea DAL cu evenimentele timpurii (timp până la urmărirea 13 pentru estimarea GFR în definiția noastră a BCR și apoi am examinat asocierea DAL cu ESRD. Analizele au inclus greutățile eșantionului sondajului pentru a ține cont de proiectarea complexă a studiul și am urmat liniile directoare analitice pentru datele NHANES III, așa cum au fost propuse de Centrele pentru Prevenirea și Controlul Bolilor.31 Procedura de replicare echilibrată repetată a lui Fay, o abordare pentru estimarea SEM pentru eșantioane cu mai multe etape, care constau din mai multe unități de eșantionare, a fost utilizată pentru varianță Rezultatele au fost considerate semnificative dacă P Centers for Disease Control and Prevention

încărcarea

: Fișă informativă despre boala renală cronică națională: informații generale și estimări naționale privind bolile renale cronice în Statele Unite, 2010, Atlanta, GA, Departamentul SUA pentru sănătate și servicii umane, CDC, 2010