Abstract

fundal

Obezitatea la femeile gravide este o problemă majoră care afectează atât mama, cât și descendenții ei. Literatura privind efectul obezității asupra nașterii premature este inconsistentă și puține studii au investigat influența creșterii în greutate în timpul sarcinii. Acest studiu a examinat efectul IMC matern pre-sarcină și creșterea în greutate în timpul sarcinii asupra nașterii premature.

Metode

Au fost analizate datele din cadrul Proiectului perinatal colaborativ (CPP) privind 45.824 de femei însărcinate cu singleton, sugari născuți în viață, fără anomalii congenitale severe. Variabilele rezultatului primar au inclus prematur (

fundal

Obezitatea este o problemă majoră de sănătate publică în Statele Unite [1]. Conform sondajului NHANES din 2007-08, una din trei femei din Statele Unite este obeză [2]. Rata obezității a fost cea mai mare în rândul negrilor ne-hispanici, la 50% [2, 3]. Obezitatea maternă sau obezitatea în timpul sarcinii este deosebit de îngrijorătoare datorită consecințelor sale negative atât asupra mamei, cât și a descendenților ei [4-10]. Cu toate acestea, dovezile care demonstrează o asociere între obezitatea maternă și nașterea prematură (PTB) sunt mai puțin concludente [4-6, 11-18]. O meta-analiză recentă a furnizat dovezi că asocierea dintre obezitate și nașterea prematură poate varia în funcție de subtipul nașterii premature. Studiul a raportat că supraponderalitatea (indicele de masă corporală (IMC) = 25-29,9) și obezitatea (IMC = 30-34,9) pentru a proteja nașterea prematură spontană. Cu toate acestea, a demonstrat un risc crescut de naștere prematură la femeile obeze II (IMC = 35-40 și Obese III (IMC => 40). În plus, studiul nu a raportat nicio asociere între ruperea prematură a membranelor și IMC ridicat [19].

În general, nașterea prematură este clasificată în spontană cu ruptură prematură a membranei (PROM), spontană fără PROM și indicată nașterea prematură. Acesta din urmă se efectuează de obicei din cauza problemelor materne sau fetale. Etiologia și factorii de risc ai nașterilor premature diferă de tipul nașterii premature [20, 21]. Greutatea înainte de sarcină și creșterea gestațională în timpul sarcinii sunt, de asemenea, factori potențiali de risc care pot afecta în mod diferențial aceste tipuri distincte de nașteri premature. Un studiu realizat de Rudra și colab. a raportat că pre-sarcina peste greutate este asociată cu nașterea prematură indicată. Cu toate acestea, studiul a raportat o asociere mai slabă între nașterea prematură spontană și PROM [22]. Efectul obezității pe tipuri de naștere prematură a fost, de asemenea, examinat într-un studiu care a analizat o mare cohortă de femei din SUA care a raportat asocieri între obezitate și risc scăzut de naștere prematură spontană fără PPROM și risc crescut de PPROM [23].

Un alt factor care joacă un rol semnificativ în asocierea dintre greutatea înainte de sarcină și nașterea prematură este rasa. Un studiu din Florida care a analizat 540.981 de cohorte de naștere a raportat că femeile afro-americane au fost afectate în mod disproporționat de obezitate și nașteri premature. În timp ce șansele nașterilor premature au fost cu 71% mai mari la femeile afro-americane, șansele au fost cu doar 15% mai mari la femeile obeze caucaziene comparativ cu femeile cu greutate normală [24]. Spre deosebire de studiul de mai sus, un studiu recent de control al cazurilor a raportat șanse crescute de naștere prematură la femeile caucaziene obeze, dar asocierea inversă (efect protector) a fost raportată la femeile afro-americane obeze [25]. Inconsistențele din aceste constatări nu sunt clare; cu toate acestea, diferența în metodologia de studiu poate fi o explicație pentru diferențele raportate.

Institutul de Medicină (OIM) și comunitatea de sănătate publică s-au preocupat de tendințele crescute ale obezității [26]. În 2009, OIM a publicat un ghid actualizat privind creșterea în greutate recomandată în timpul sarcinii, în conformitate cu IMC matern înainte de sarcină. Raportul OIM a identificat, de asemenea, lacune majore de cercetare, inclusiv impactul creșterii în greutate în timpul sarcinii asupra rezultatelor sănătății mamei și copilului [26]. În ciuda abundenței literaturii [11, 17, 22, 27-34], doar câteva studii au examinat impactul obezității înainte de sarcină și al creșterii în greutate în timpul sarcinii asupra nașterilor premature [22, 27, 28]. Majoritatea acestor studii au fost efectuate atunci când epidemia de obezitate a fost în creștere sau la vârf atunci când comorbiditățile, comportamentele stilului de viață și factorii de stres pot fi confundat asociația. Această analiză urmărește să înțeleagă influența IMC înainte de sarcină și creșterea în greutate în timpul sarcinii asupra nașterii premature, utilizând date prospective mari multisite colectate înainte de debutul epidemiei de obezitate. În plus, datele au permis examinarea diferitelor tipuri de nașteri premature și a interacțiunii în funcție de rasă, precum și a mai multor factori care pot avea impact asupra acestei asocieri, reflectând ghidul de creștere în greutate recomandat de OIM din 2009.

Metode

Datele pentru această analiză au fost extrase de la Institutul Național de Tulburări Neurologice și Comunicative și accident vascular cerebral (NINCDS) Proiect perinatal colaborativ (CPP). Metodologia studiului, incluzând, stabilirea, populația și recrutarea a fost descrisă în detaliu în altă parte [35]. Pe scurt, CPP a fost un studiu prospectiv de cohortă multisite care a înscris femeile însărcinate la prima lor vizită prenatală între 1959 și 1965 din 12 centre medicale afiliate la universitate din Statele Unite. Aceste centre medicale deserveau în principal populațiile afro-americane, cu venituri mici și în interiorul orașelor. Locurile de recrutare au fost: Boston, Massachusetts; Buffalo, New York; New Orleans, Louisiana; New York, New York; Baltimore, Maryland; Richmond, Virginia; Minneapolis, Minnesota; Portland, Oregon; Philadelphia, Pennsylvania; Providence, Rhode Island; Memphis, Tennessee. CPP a adunat informații detaliate despre istoricul medical al mamei, sarcina, travaliul și nașterea, precum și despre copii [36]. Această analiză secundară este revizuită de Consiliul de revizuire instituțională VCU pentru standarde etice.

Datele au fost descărcate prin Protocolul de transfer de fișiere (FTP) de la Johns Hopkins University Bloomberg School of Public Health [36]. Setul de date a inclus informații despre toate sarcinile și perechile mamă-copil (N = 59.391). Femeile gravide cu nașteri multiple sau lipsă de pluralitate (N = 3.651), anomalii congenitale severe la naștere (N = 1.073) sau nașteri non-vii, inclusiv avort, sarcini molare, nașteri mortale și etiologie necunoscută decese fetale (N = 2.093), au fost excluși din această analiză. În plus, un total de 6.750 perechi mamă-copil cu date lipsă de la una sau mai multe dintre următoarele variabile de studiu au fost de asemenea excluse: IMC înainte de sarcină (N = 4.497), creștere în greutate gestațională (N = 3.573), travaliu (N = 468 ), sau vârsta gestațională (N = 212). Acest lucru a dus la includerea a 45.824 de femei însărcinate care au născut singleton, sugari născuți în viață, fără anomalii congenitale majore.

Setul de date a inclus informații despre istoricul reproducerii, inclusiv graviditatea, paritatea, avorturile anterioare, diabetul, preeclampsia, hipertensiunea arterială cronică, rezultatele anterioare ale sarcinii, numărul de vizite prenatale și antecedentele de greutate mică la naștere și nașteri premature. S-au colectat istoricul actual al sarcinii, inclusiv metoda de livrare, sexul copilului, scorul APGAR, greutatea la naștere, vârsta gestațională, anomaliile congenitale, preeclampsia, diabetul gestațional și hipertensiunea arterială, anemia și alte rezultate ale sarcinii. De asemenea, a inclus date despre istoricul medical anterior, inclusiv antecedente de diabet, hipertensiune arterială cronică, inimă, rinichi, ficat și alte boli cronice și acute. În plus, setul de date a inclus factori de stil de viață, cum ar fi fumatul de țigări, consumul de substanțe în timpul sarcinii și informații demografice, cum ar fi vârsta mamei, starea civilă, educația, rasa și indicele socio-economic.

Principala variabilă de rezultat, vârsta gestațională, a fost furnizată în setul de date; și a fost calculată scăzând ultima perioadă menstruală din data nașterii. Vârsta gestațională a fost dihotomizată în naștere prematură (12,7 kg).

Hipertensiunea maternă a fost definită ca hipertensiune documentată prin dovezi care apar în timpul oricărei părți a sarcinii (inclusiv înainte de 24 de săptămâni) sau printr-un diagnostic de hipertensiune cronică. Preeclampsia a fost clasificată ca „da” dacă preeclampsia sau eclampsia ușoară sau severă au fost indicate în setul de date (diagnosticul preeclampsiei a fost obținut din istoricul medical). Condițiile medicale anterioare și actuale și rezultatele sarcinii au fost clasificate ca „da” și „nu”. În cele din urmă, numărul de vizite prenatale a fost examinat și clasificat ca „1-5”, „6-10”, „11 -14” și „15 sau mai mult”. Din cauza datelor insuficiente, indicele Kotelchuck pentru adecvarea sarcinii nu a fost calculat.

Fumatul și alte substanțe utilizate în timpul sarcinii au fost codificate ca „da” sau „nu”. Rasa maternă a fost prăbușită în trei categorii: alb, negru și altele. Categoria „altele” includea „asiatice”, „puertoricane” și „altele”. Educația maternă a fost clasificată ca fiind mai mică decât liceul, liceul sau mai mare decât obținerea liceului. S-a examinat indicele socio-economic, o variabilă calculată care a fost furnizată în setul de date. Variabila a fost calculată prin calcularea scorurilor componentei pentru educație, ocupație și venitul familiei. Un scor mai mic indică o bogăție mai mică și invers, indicii mai mari indică o bogăție mai mare (interval posibil de la 0,0 la 10,0) [38].

Datele au fost examinate folosind statistici descriptive, inclusiv frecvențe, medii și abateri standard, chi-pătrat și teste t. Regresia logistică multinomială a fost efectuată pentru a investiga asocierea dintre IMC înainte de sarcină și diferitele subtipuri de categorii premature stratificate în funcție de creșterea în greutate în timpul sarcinii și pentru a controla efectul confundanților. Au fost calculate ratele de probabilitate și intervalele de încredere de 95%, iar cel mai eficient model a fost determinat utilizând o modificare de 10% în estimare. Analizele statistice au fost efectuate cu software-ul SAS (versiunea 9.3; SAS Institute Inc., Cary, NC).

Rezultate

Vârsta medie a eșantionului studiat a fost de 24,1 ani (deviația standard (SD) = 6,0 ani) (Tabelul 1). Distribuția rasială a constat într-o proporție ușor mai mare de negri (48,5%) decât albii (44,4%). Majoritatea au declarat că sunt căsătoriți (76,2%) și au studii inferioare liceului (56,9%). Majoritatea nașterilor au fost la femei multipare (71,2%) care au născut sugari la termen (86,1%). Cu toate acestea, aproape 8% au avut naștere prematură spontană cu PROM, 5% au dat naștere prematură spontană fără PROM și 1,2% dintre nașteri premature au fost indicate. Peste două treimi din populația studiată a avut greutate normală înainte de sarcină (68,9%); și 15% și 6% au fost supraponderali și, respectiv, obezi.

Figura 1 prezintă rata de prevalență a subtipurilor de naștere prematură în funcție de IMC înainte de sarcină și de greutatea câștigată în timpul sarcinii. Dintre femeile însărcinate cu greutate subponderală și cu greutate normală, rata tuturor subtipurilor de nașteri premature a scăzut odată cu creșterea greutății gestaționale. Pe de altă parte, la femeile supraponderale, rata nașterii premature cu PROM a arătat o formă J inversată cu creșterea în greutate. În mod similar, în rândul femeilor obeze, ratele tuturor subtipurilor de nașteri premature au fost cele mai mari dintre cele care au obținut cel mai mic nivel (Figura 1

creșterea

Prevalența nașterii premature prin IMC înainte de sarcină și creșterea în greutate a sarcinii.

Tabelul 2 arată asocierea neajustată între obezitate, creșterea în greutate gestațională și nașterea prematură. Câștigă mai puțină greutate (12,7 kg comparativ cu femeile cu greutate normală.

Analiza stratificată în funcție de rasă a arătat femeile subponderale care au câștigat mai puțină greutate (12,7 kg au fost asociate cu șanse reduse de naștere prematură spontană cu PROM la femeile subponderale comparativ cu femeile cu greutate normală. Femeile supraponderale și obeze care au câștigat mai puțin Asocierea între greutatea înainte de sarcină, creșterea în greutate în timpul sarcinii și nașterea prematură - stratificată în funcție de rasă

Modelul ajustat, controlul pentru locurile de studiu, educația maternă și rasa este prezentat în Tabelul 4.

Femeile subponderale care au crescut mai puțin de 7,0 kg sau între 9,5 și 12,7 kg în timpul sarcinii au avut o creștere semnificativă a șanselor de naștere prematură spontană cu PROM (OR = 1,70, 95% CI = 1,38-2,09) și fără PROM (OR = 1,74, 95% CI ). = 1.36-2.22) comparativ cu femeile cu greutate normală. În mod similar, șansele nașterii premature spontane cu PROM (OR = 1,43, 95% CI = 1,15-1,78 și fără PROM (OR = 1,57, 95% CI = 1,22-2,02) a fost mai mare în rândul femeilor subponderale care au obținut 9,5-12,7 kg.

În rândul femeilor supraponderale și obeze, creșterea mai mică de 7,0 kg în timpul sarcinii a fost asociată statistic semnificativ cu șansele scăzute de naștere prematură spontană cu și fără PROM, comparativ cu femeile cu greutate normală. În plus, câștigând mai puțină greutate (

Discuţie

Deși rasa afro-americană este un factor de risc cunoscut, diferențele rasiale în asocierea dintre creșterea în greutate gestațională, obezitatea și nașterea prematură nu sunt accentuate în acest studiu. În timp ce creșterea de 7,0 kg a fost de protecție pentru nașterile premature cu și fără PROM, la ambele rase, creșterea în greutate de până la 9,4 kg și 12,7 kg s-a dovedit a fi protecția nașterii premature fără PROM doar la femeile afro-americane supraponderale și, respectiv, obeze. Puține studii au examinat, de asemenea, diferențele rasiale dintre obezitate și nașterea prematură [24, 25]. Cu toate acestea, niciunul dintre aceste studii nu a examinat diferențele rasiale între creșterea în greutate gestațională, obezitatea și nașterea prematură.

În ciuda inconsecvențelor din literatură, acest studiu a raportat că, în rândul femeilor obeze, creșterea în greutate este o protecție a nașterii premature spontane cu și fără PROM. Pe de altă parte, creșterea în greutate excesivă este un risc pentru nașterea prematură indicată. Există unele dovezi care sugerează o reacție inflamatorie și infecția legată de obezitate poate fi mecanismul biologic care este responsabil pentru asocierea raportată între obezitate și nașterea prematură [20, 39, 40]. În plus, obezitatea se caracterizează prin modificări ale axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale, care este responsabilă pentru eliberarea hormonilor metabolici [41]. Nivelul ridicat de hormon care eliberează corticotropina (CRH) este un factor de risc cunoscut pentru ruperea prematură a membranelor, travaliul prematur, eclampsia și hipertensiunea indusă de sarcină [42, 43].

Studiile anterioare stabiliseră în mod clar relația dintre obezitate și macrosomia fetală [13, 43]. Mai mult, istoric, s-a recomandat restricționarea creșterii în greutate în timpul sarcinii, ca modalitate de prevenire a complicațiilor asociate cu sugarii macrosomici [44]. Cu toate acestea, cercetările ulterioare au raportat că creșterea în greutate mică a fost asociată cu rate mai scăzute de supraviețuire a sugarului [45]. Abia în ultimii ani cercetătorii au început să se concentreze asupra impactului creșterii excesive în greutate și asupra riscului nașterii premature. Această analiză a arătat o oarecare lumină asupra efectului modificării între greutatea pre-sarcină și creșterea în greutate în timpul sarcinii și impactul acesteia asupra nașterii premature, folosind datele colectate înainte de epidemia de obezitate. Este important de remarcat faptul că concluziile acestui studiu sunt la egalitatea cu actualul ghid al OIM care a recomandat creșterea în greutate redusă în timpul sarcinii pentru femeile obeze și supraponderale [26]. Ghidul OIM a recomandat ca subponderalitatea (IMC

Concluzii

În concluzie, acest studiu a raportat că a câștiga mai puțină greutate este protecția prematurilor spontani cu și fără PROM în rândul femeilor obeze și supraponderale. Creșterea excesivă în greutate în timpul sarcinii la femeile obeze este asociată cu nașterea prematură indicată. Profesioniștii din domeniul sănătății și lucrătorii din domeniul sănătății publice ar trebui să fie conștienți de acest risc și să respecte orientările OIM din 2009.

Prẻci

Excesul de greutate înainte de sarcină și obezitatea, împreună cu creșterea excesivă în greutate sunt un factor de risc pentru nașterea prematură precoce.