Termeni asociați:

  • Peritoneu
  • Esofag
  • Pneumotorax
  • Volvulus de dilatație gastrică
  • Splenectomie
  • Pilor
  • Abdomen
  • Perete abdominal
  • Stay Sutures

Descărcați în format PDF

prezentare

Despre această pagină

Laparoscopie

Todd R. Tams DVM, DACVIM, Clarence A. Rawlings DVM, doctorat, DACVS, în endoscopie pentru animale mici (ediția a treia), 2011

Complicații potențiale intraoperatorii

Deoarece această procedură LAG este relativ simplă și rapidă pentru chirurgul instruit în cursuri de endoscopie de bază, complicațiile intraoperatorii sunt rare. Cea mai probabilă complicație este pătrunderea lumenului antral în timpul inciziei prin stratul seromuscular sau în timpul suturii. Dacă mucoasa este incizată, aceasta trebuie închisă într-un mod simplu și continuu, cu o sutură monofilament 3-0 sau 4-0 absorbabilă. Evitarea plasării acului prin mucoasă necesită plasarea atentă a acului prin submucoasa, care a fost disecată din mucoasă. Localizarea necorespunzătoare a gastropexiei pe antr poate fi evitată prin plasarea degetului arătător prin situl trocar extins pentru a palpa ligamentul gastrohepatic. O provocare mai puțin critică în timpul intervenției chirurgicale este antrul ascuns de oment, intestin subțire sau intestin gros. Aceste structuri sunt deplasate caudal și spre stânga cu forcepsul de 10 mm. Rotirea ușoară până la o ușoară poziție laterală stângă poate ajuta. Hemoragia, care reduce atractivitatea imaginii gastropexiei, poate fi prevenită prin evitarea vaselor și prin utilizarea electrocautării în vârf a vaselor mici în timpul extinderii sitului trocar.

Chirurgia stomacului

Gastropexie cu tub (22-26-cateter francez Foley)

Tehnică

Gastropexia tubului nu este considerată o tehnică acceptabilă de „pexi” decât dacă se face concomitent cu o gastrectomie parțială. În aceste condiții, tubul de gastrostomie poate fi benefic pentru vindecarea rănilor prin menținerea stomacului rămas decomprimat.

Așezați o sutură de strângere cu grosime completă în zona mijlocie a antrului folosind sutura 2-0 sau 3-0 neabsorbabilă. Această sutură este lăsată dezlegată (Fig. 68-7).

Trageți vârful unui cateter Foley printr-o mică incizie paracostală dreaptă folosind o pensetă Carmalt, aproximativ 4 cm caudală până la arcul costal și 4 cm lateral față de incizie.

Faceți o incizie prin înjunghiere în mijlocul zonei de sutură de urmărire și avansați vârful cateterului Foley prin aceasta și în stomac (vezi Fig. 68-7).

Umflați porțiunea de balon a cateterului.

Desenați strâns sutura de urmărire și legați-o.

Mutați stomacul pe peretele abdominal cu tracțiune pe cateterul Foley.

Înlocuiți șase până la opt suturi întrerupte între stomac, asigurându-vă că pătrundeți până la submucoasă și peretele abdominal. Utilizați material de sutură nerezorbabil # 1 sau 1-0 (a se vedea Fig. 68-7).

Legați suturile începând dorsal și terminând ventral.

Fixați cateterul pe piele cu o sutură de tracțiune.

Gastropexie circumcostală

Tehnică

Așezați două suturi de reținere folosind material de sutură neabsorbabil 1-0 sau 2-0 în antrum la aproximativ 6 cm distanță și la jumătatea distanței dintre curbura mai mică și cea mai mare.

Faceți o incizie de 3 × 3 cm prin stratul seromuscular, formând o configurație în formă de I (Fig. 68-8, inserție).

Voletele seromusculare sunt formate prin disecție atentă între tunicele musculare și submucoase. Așezați două suturi de fixare pe fiecare clapă.

Izolați a 11-a sau a 12-a coastă ventrală la joncțiunea costocondrală și rotiți-o lateral cu două cleme de prosoape amplasate la 6 cm distanță.

Expuneți o lungime de 4 până la 5 cm a coastei prin incizie prin peritoneu și mușchi.

Prin disecție directă, îndepărtați toate țesuturile atașate la coastă.

Treceți câte un braț din fiecare sutură de ședere sub coastă.

Așezați o altă sutură de ședere la jumătatea capacului seromuscular găsit pe partea de curbură mai mare. Această plasare ajută la tragerea acestei clape în jurul coastei expuse.

Odată ce clapeta este trasă în jurul coastei, legați cele două suturi de reținere.

Sutura clapeta seromusculară la clapa opusă folosind 2-0 sutură sintetică absorbabilă sau neabsorbabilă (vezi Fig. 68-8). Utilizați un model de sutură întrerupt simplu întrerupt.

Sutura peritoneului și a musculaturii pe aspectul lateral al reparării lamboului completat la stratul seromuscular al stomacului cu șase până la opt suturi. Aceasta punte și susține linia de sutură a lamboului seromuscular.

Gastropexie cu buclă de centură
Tehnică

O buclă de centură de mușchi este produsă prin efectuarea a două incizii transversale paralele la 2 până la 3 cm distanță și 2 până la 3 cm lungime prin peritoneu și fascia mușchiului transvers abdominis.

Separați brusc fibrele musculare cu foarfece (Fig. 68-9A).

Realizați un lambou seromuscular în formă de limbă de 2 × 4 cm cu baza lamboului de-a lungul curburii mai mari a antrului (Fig. 68-9B).

O ramură a arterei gastroepiploice este centrată la baza lamboului.

Când creați clapeta, faceți baza puțin mai lată decât vârful clapetei în formă de limbă.

Treceți lamboul stomacului prin ansa centurii într-o direcție craniană-caudală (Fig. 68-9C).

Clapa este acum repoziționată peste locația sa anatomică originală și reatasată la țesutul seromuscular adiacent cu sutură sintetică absorbabilă sau neabsorbabilă monofilament 1-0 (Fig. 68-9D).

Gastropexie a lamboului muscular
Tehnică

Faceți o incizie în formă de U prin peritoneul și mușchiul abdominal transvers caudal până la coasta a 13-a pe partea laterală dreaptă.

Subminează și reflectă ventral ventila.

Înlocuiți două suturi orizontale ale saltelei folosind 1-0 material neresorbabil de la baza U prin stratul seromuscular al antrului și trageți antrul lateral către peretele abdominal drept (Fig. 68-10A).

Legați suturile și fixați-le de peretele corpului (Fig. 68-10B).

Fixați baza rămasă a U pe peretele stomacului folosind un model simplu de sutură continuă (Fig. 68-10C).

Aduceți clapeta musculară la suprafața gastrică, avansând-o cu câțiva milimetri dincolo de linia de sutură anterioară.

Sutura clapeta cu același material pe peretele stomacului pentru a închide miotomia (Fig. 68-10C).

Gastropexie incizională
Tehnică

Consultați procedura de gastropexie incizională descrisă pentru hernia hiatală în capitolul 66 .

O gastropexie incizională pentru dilatarea gastrică-volvulus diferă făcându-se întotdeauna pe partea dreaptă (adică, antr la partea dreaptă a peretelui corpului), ca și pentru celelalte tehnici de gastropexie descrise aici.

Gastropexie profilactică
Tehnică

Acest lucru se poate face la un câine de sex feminin în momentul sterilizării prin extinderea inciziei craniene.

La cățeaua sterilizată sau câinele masculin mai vechi, poate fi utilizată o tehnică laparoscopică sau asistată laproscopic.

Tehnica asistată laparoscopic include două incizii mici, una doar caudală la ombilic (2-3 cm) și cealaltă aproximativ 3 până la 4 cm caudală până la ultima coastă și doar laterală la mușchiul rectus abdominus.

Incizia liniei medii permite plasarea unei canule trochar (10-12 mm în diametru) urmată de infuzia peritoneală de dioxid de carbon. Plasați o cameră și o sursă de lumină prin această canulă. Așezați cealaltă canulă trochar prin mica incizie din spatele coastei drepte. Introduceți pensula Babcock prin această canulă.

Identificați antrul și trageți până la incizia din spatele ultimei coaste folosind pința Babcock. Extindeți această incizie la 4 până la 6 cm lungime pentru a permite antrului piloric să fie parțial exteriorizat.

Așezați două suturi de ședere în antr pentru a permite o incizie seromusculară de 4 până la 5 cm între suturi.

Suturați marginile tăiate ale stratului seromuscular până la mușchiul peritoneu și transvers abdominus. Suturați mușchii oblici abdominali și țesutul subcutanat și pielea pentru a închide incizia. Închideți incizia liniei medii linia alba în mod obișnuit.

Îngrijire și complicații postoperatorii

Pe termen scurt

Monitorizați îndeaproape timp de minimum 4 zile pentru aritmiile cardiace, în special aritmiile ventriculare (a se vedea capitolul 145 pentru detalii despre tratament); anomalii hemodinamice sau colaps circulator; retenție gastrică recurentă; și perforație gastrică cu peritonită ulterioară.

Mențineți terapia cu lichide și completați cu potasiu timp de minimum 48 de ore.

Monitorizați electrolitul seric, gazele din sânge, hematocritul, proteinele totale, debitul urinar și valorile presiunii venoase centrale, după cum este necesar.

Promovarea motilității gastro-intestinale cu metoclopramidă, 0,2 până la 0,4 mg/kg SC sau PO q6-8h. Se tratează cu antiacide sistemice și sucralfat (vezi Capitolul 67) dacă ulcerarea sau necroza au fost prezente la intervenția chirurgicală sau dacă vărsături de lichid sângeros sunt prezente postoperator.

Mențineți gastropexia tubului sub un bandaj moale căptușit, astfel încât să se împiedice mestecarea sau dislocarea tubului.

Tubul poate fi utilizat pentru decompresie și administrarea de lichide, gruel și medicamente.

Hrănirea se poate relua la 24 - 48 de ore după operație.

Termen lung

Îndepărtați tubul (gastropexia tubului) la 5 până la 7 zile după plasare. Permiteți fistulei să se vindece prin a doua intenție (contracție și epitelizare).

Înțărcați animalul lent de medicamentele antiaritmice dacă aritmia cardiacă a fost o problemă și a fost tratată.

Încurajați trei până la patru hrăniri pe zi acasă.

Prognoză

De la corect la bun dacă gastrectomia parțială nu este indicată.

De la grav la slabă când se face gastrectomia parțială.

Laparoscopie

Chirurgie laparoscopică

Multe proceduri chirurgicale laparoscopice sunt în prezent efectuate la câini și pisici. Acestea includ ovariectomia și histerectomia, adrenalectomia, explorarea căilor biliare, gastropexia, cistotomia cu îndepărtarea calculului, îndepărtarea testiculelor criptorhide, plasarea tubului de jejunostomie, splenoportografia, colecistectomia și altele. Limitele chirurgiei laparoscopice includ imaginea bidimensională, libertatea limitată de mișcare a instrumentelor, simțul tactil limitat, oportunitatea limitată de a muta poziția instrumentelor odată ce canulele au fost plasate, necesitatea unui antrenament extins și limitările instrumentelor disponibile pentru laparoscopie. Pe măsură ce clinicienii și producătorii de echipamente abordează limitările tehnice, multe proceduri chirurgicale ar trebui să devină mai supuse intervenției chirurgicale laparoscopice.

Boala de reflux gastroesofagian legată de somn

Tehnici chirurgicale pentru GERD legat de somn

Sunt disponibile mai multe tehnici chirurgicale funduscopice utilizând tehnici deschise sau laparoscopice pentru terapia GERD. 83 Tehnicile operative specifice includ fundoplicarea Nissen, Roselti-Nissen, Toupet (o folie de 270 de grade), gastropexia Hill și operația Belsey Mark IV care utilizează o abordare transtoracică. 84 Tehnica de by-pass gastric Roux-en-Y este utilizată în chirurgia bariatrică pentru pacienții cu obezitate morbidă care au și GERD. 85 Evaluarea atentă preoperatorie a potențialilor candidați chirurgicali este critică. Evaluarea preoperatorie ar trebui să includă manometria esofagiană, endoscopia, evaluarea lungimii esofagiene și documentația obiectivă a GERD. Complicațiile chirurgicale includ leziuni ale nervului vagal, hernie toracică, fundoplicare alunecată, disfagie și simptome de balonare a gazelor. 84 Potențialele indicații chirurgicale includ GERD refractar cu simptome în ciuda terapiei medicale, esofagită și GERD asociate cu aspirație recurentă. 86

În general, ratele de succes chirurgical se apropie de 90%. Rezultatele pe termen lung la urmărirea de 12 ani comparând intervenția chirurgicală versus terapia de întreținere cu omeprazol pentru esofagită arată că 53% dintre pacienții din grupul tratat chirurgical au rămas în remisie continuă față de 45% dintre pacienții din grupul cu omeprazol care au inclus ajustarea dozei (p = 0,022). 87 Cu toate acestea, până la 62% dintre pacienții tratați chirurgical au utilizat medicamente GERD în mod regulat la o urmărire mediană de 10 ani într-un studiu prospectiv randomizat care a comparat terapia medicală și chirurgicală, astfel încât intervenția chirurgicală nu înlocuiește neapărat necesitatea medicamentelor GERD. 88 Succesul este îmbunătățit prin asigurarea faptului că chirurgul are date de rezultate bune și are o experiență adecvată. 89 Există o curbă de învățare, în special cu tehnici laparoscopice. Există date despre rezultatele minime la pacienții cu GERD legată de somn, deci este esențială o selecție atentă a potențialilor candidați chirurgicali, precum și o evaluare atentă de către un gastroenterolog și un chirurg înainte de a recomanda intervenția chirurgicală.

SUTURI, CAPSE ȘI ADEZIVI

27. Care sunt câteva instrumente chirurgicale de capsare utilizate în chirurgia animalelor mici?

Capsatoarele pentru piele au fost utilizate pentru o gamă largă de aplicații chirurgicale, inclusiv închiderea pielii, fixarea drenurilor și draperiilor chirurgicale, plasarea de siguranță pentru reparațiile herniei, modelarea colostomiilor, închiderea rănilor gastro-intestinale, anastomozele intestinale, fixarea gastropexiilor și închiderea de urgență a penetrantului răni cardiace.

Clemele vasculare sunt capse metalice în formă de V care sunt utile pentru hemostază rapidă sau pentru ligarea vaselor.

Capsatoarele de divizare cu legare (LDS) aplică două cleme vasculare în formă de U și împart simultan vasul (util pentru splenectomia rapidă).

Instrumentele capse toracoabdominale (TA) (United States Surgical Corporation, USSC) și capsatorul linear liniar (Ethicon) sunt utile pentru lobectomia pulmonară, divizarea pediculilor vasculari mari, rezecția tumorilor apendice atriale, tiflectomia, lobectomia ficatului, splenectomia parțială și închiderea de incizii gastrointestinale.

Capsatoarele anastomozelor gastrointestinale (GIA) (USSC) și dispozitivele de tăiere liniare proximale (Ethicon) pot îndeplini multe dintre aceleași funcții ca și capsatoarele liniare și TA și sunt utile pentru gastrectomie parțială, anastomoze intestinale, colecistojejunostomie și rezecția diverticulului esofagian.

Capsatorul pentru anastomoza end-to-end (EEA) este utilizat pentru anastomoza esofagiană, gastroduodenoză (Bilroth I) și anastomoza colorectală (colectomie subtotală la pisici).

Stomac

Interventie chirurgicala

Stomac

Stomac postoperator

Animalele de companie supuse unei intervenții chirurgicale gastrice pot avea modificări în studiile imagistice postoperatorii care imită boala. Este adesea crucial atunci când se evaluează un studiu imagistic să fie familiarizați cu modificările anatomice și fiziologice care apar post-operator, precum și să fie familiarizați cu tehnicile chirurgicale adecvate. Unul dintre cele mai frecvente motive pentru imagistica abdomenului postoperator include evaluarea tuburilor de hrănire plasate (gastric, gastrojejunal etc.) sau dacă pacientul nu îmbunătățește după intervenția chirurgicală gastrică așa cum era anticipat. Procedurile imagistice postoperatorii pot fi, de asemenea, utilizate pentru a defini un aspect de bază, permițând detectarea complicațiilor postoperatorii timpurii sau târzii.

Radiografia este adesea utilizată ca o tehnică inițială pentru a evalua gradul de fluid și gaz din cavitatea peritoneală, poziția stomacului și prezența și configurația clemelor chirurgicale, capse, drenuri și tuburi. Tulburările funcționale postoperatorii ale motilității stomacului și tractului intestinal, ileusului paralitic și vărsăturilor nu sunt mai puțin frecvente.

Dacă se efectuează o gastrectomie subtotală, nu poate fi observată nicio deplasare a stomacului sau strictură. 149 În mod similar, dacă s-ar efectua biopsii gastrice chirurgicale, nu ar fi de așteptat nici o deplasare a stomacului. Dacă s-a efectuat o gastropexie, care este o procedură obișnuită la câini pentru a interzice dilatarea gastrică volvulus în viitor prin fixarea permanentă a stomacului de peretele abdominal într-un mod în care funcția gastrică nu este afectată, este de așteptat ca pilorul să fie afectat. în imediata apropiere a peretelui abdominal lateroventral drept. Radiografic ar putea fi observată o deplasare caudoventrală a antrului piloric caudal până la ultima coastă. Dacă pentru gastropexie s-au folosit capse metalice, acestea ar trebui să fie intacte, iar antrul piloric să fie aproape de linia capsei. Poziția stomacului trebuie să rămână neschimbată odată cu distensia stomacului. 150 La ultrasunete, siturile gastropexiei sunt ușor identificate și cel mai frecvent este suspectată lipsa mișcării de alunecare între peretele piloric și peretele abdominal la locul gastropexiei. 53,54,150

Este, de asemenea, obișnuit să plasați tuburi gastrice utilizând endoscopie și adesea nu sunt necesare proceduri imagistice. Cu toate acestea, cel mai frecvent motiv pentru care s-ar putea efectua imagini suplimentare este de a evalua dacă tubul este deplasat submucos, dacă există scurgeri la locul tubului sau dacă există inflamație la suprafața pielii și există îngrijorare cu privire la extinderea în cavitatea peritoneală. Plasarea submucoasă sau mișcarea tubului gastropexiei poate fi observată folosind ultrasunete. Cu toate acestea, ar putea fi alese alte tehnici de imagistică pentru a evalua în continuare locul plasării tubului gastric. Radiografia este adesea aleasă, deoarece oferă o imagine de ansamblu excelentă și permite evaluarea poziției stomacului și a tubului una față de alta (Fig. 46.37). În plus, mediu de contrast iodat poate fi utilizat pentru a evalua permeabilitatea și prezența scurgerii tubului gastric (Fig. 46.38). În mod similar, ultrasunetele pot fi utilizate în combinație în timp ce o soluție salină sterilă este administrată prin tubul gastric. Dacă este prezentă o scurgere, se poate observa o scurgere de mediu de contrast pe radiografii sau poate fi observată extensia fluidului în afara tubului în timpul examinării cu ultrasunete (Fig. 46.39).

Ecografia este adesea aleasă inițial dacă este necesară prelevarea de lichide, mai ales atunci când este prezentă o preocupare cu privire la peritonita septică. Dacă se suspectează peritonită după o intervenție chirurgicală gastrică, grăsimea și mezenterul adiacent stomacului pot fi hiperecogene și, de asemenea, pot fi observate cantități mici sau mari de lichid care conține particule ecogene.