Calculii biliari sunt compuși cel mai frecvent dintr-un amestec de colesterol, diverse săruri de calciu, fosfolipide și pigmenți biliari.

Termeni asociați:

  • Pancreatită
  • Bilirubina
  • Bilă
  • Colecistita
  • Conductă biliară comună
  • Pancreatita acuta
  • Octreotidă
  • Canalul pancreatic
  • Ciroză
  • Hipertensiune

Descărcați în format PDF

Despre această pagină

VEZICA BILIARA

Vârsta, sexul și istoria familiei

Deși calculii biliari pot fi găsiți la oricare dintre sexe și la orice vârstă, prevalența este de două ori mai frecventă la femei decât la bărbați și crește odată cu vârsta la ambele sexe. Femeile care nu au avut niciodată copii sunt mai puțin susceptibile de a dezvolta pietre decât femeile multipare. La sfârșitul sarcinii, vezica biliară nu se golește complet, lăsând bila reziduală pentru a promova formarea pietrei. Estrogenii reduc secreția de acid biliar, încurajând din nou formarea pietrei și există o incidență mai mare a formării acestora la femeile care iau contraceptive orale. Riscul de a dezvolta calculi biliari este mai mare la rudele celor care suferă de calculi biliari decât la familiile fără antecedente de afecțiune.

Vezica biliară, pediatrică

Pietre biliare

Calculii biliari la copii se pot forma in utero și pot fi diagnosticați la făt cu ultrasunete prenatale sau pot fi găsiți cu ultrasunografie abdominală la sugarii sau copiii altfel asimptomatici. Nu este clar ce factori contribuie la formarea calculilor biliari sau care este incidența sau prevalența la copii. La copiii mai mici, predispoziția genetică este un factor important care contribuie la formarea lor.

Lucrările recente realizate de Paigen și colegii săi în modele de șoareci au sugerat că genele care pot contribui la formarea acestor calculi biliari se încadrează în mai multe categorii generale. Procesele sugerate a fi implicate includ rata secretorie a colesterolului, creșterea livrării colesterolului în ficat, reglarea crescută a sintezei colesterolului, dezvoltarea diabetului de tip 2 și a obezității, hipersecreția biliară a colesterolului, inhibarea sintezei de sare biliară și cuplarea colesterolului biliar la alte lipide biliare. Lucrările ulterioare atât la modelele de șoareci, cât și la populațiile umane cu risc crescut ar trebui să ajute la elucidarea modului în care diferite mutații genetice sau polimorfisme influențează procesul de formare a calculilor biliari (calculi ai colesterolului).

La copii, majoritatea calculilor biliari sunt fie pietre pigmentare, fie pietre de colesterol. Pietrele pigmentare sunt clasificate ca maro sau negru. Pietrele cu pigment negru sunt fabricate în principal din carbonat de calciu și fosfat, în timp ce pietrele brune au cantități mari de săpunuri de calciu (săruri de acizi grași). În ambele, cadrul subiacent este format din glicoproteine ​​de mucină secretate de epiteliul biliar. Pietrele pigmentare maronii se formează atât în ​​prezența stazei, cât și a infecției. Pietrele pigmentare negre se formează cel mai frecvent în prezența unei boli hemolitice cronice (de exemplu, sferocitoză ereditară, anemie cu celule secerașe sau deficit de glucoză-6-fosfat dehidrogenază), în timpul postului în timp ce se hrănesc parenteral total și din cauza cirozei sau colestazei cronice [inclusiv afecțiuni precum boala Wilson și colestaza intrahepatică familială progresivă de tip 1 (boala Byler)]. Utilizarea anumitor medicamente, cum ar fi ceftriaxona, determină dezvoltarea nămolului (numită pseudolitiază) și poate contribui, de asemenea, la formarea pietrei.

Există unele diferențe în etiologie la diferite vârste. Calculii biliari la sugari sunt observați în asociere cu nutriția parenterală totală, sepsis, boli pulmonare cronice, anemie hemolitică, malabsorbție, chirurgie abdominală, probleme hepatobiliare și enterocolită necrozantă. Cu toate acestea, în multe dintre aceste tulburări, copiii vor primi hrană intravenoasă sau vor fi foarte limitați în aportul lor oral, care poate fi în sine un factor major al formării pietrei. La copiii mai mari și la adolescenți, există o asociere crescută atât cu obezitatea, cât și cu sarcina.

Deși se estimează că până la 80% din calculii biliari la adulți sunt tăcuți, acestea pot provoca simptome clinice semnificative. Cele mai consistente simptome se referă la obstrucția canalului chistic sau biliar. Nu se știe câți copii fără simptome au de fapt calculi biliari și nici dacă cei care au calculi biliari „tăcuți” dezvoltă vreodată simptome pe parcursul vieții lor. Cei care dezvoltă colelitiază simptomatică au fost descriși la toate vârstele copilăriei. Frecvența pacienților simptomatici la orice vârstă pare să fie legată de riscul apariției calculilor biliari. Pentru toate cazurile simptomatice de colelitiază, colecistectomia este tratamentul la alegere. Cu calculi biliari asimptomatici, majoritatea clinicienilor nu ar recomanda niciun tratament decât dacă apar simptome.

Nutriție, fibre dietetice și colelitiază

6.3 Baza fizico-chimică a colelitiazei

Calculii biliari, în special formarea de calculi biliari ai colesterolului, rezultă dintr-o serie de evenimente fiziologice, cum ar fi secreția hepatică a bilei saturate cu colesterol, nucleația cristalelor de colesterol monohidrat în vezica biliară și afectarea golirii conținutului vezicii biliare. Saturația și nucleația bilei arată consecințele calculilor biliari ai colesterolului.

Bila este o soluție apoasă, îmbogățită cu lipide hidrofobe insolubile în apă, precum colesterolul și fosfolipidele, altfel suspendate în acizi biliari detergenți. Astfel de solide dizolvate reprezintă aproximativ 3% în greutate bilă hepatică. Sărurile biliare sunt solutul proeminent, în medie cu 20-30 mmol l -1 în bila hepatică. Concentrațiile de fosfolipide sunt în medie de 7 mmol l -1 și colesterolul are în medie 2-3 mmol l -1 sub formă solubilă. Bilirubina este prezentă în concentrații de aproximativ 0,2% din greutate. O fracțiune din aceste proteine ​​joacă un rol important în nucleația cristalelor de colesterol și formarea calculilor biliari.

Principalele componente lipidice (fosfolipide și colesterol) sunt solubilizate prin micele de sare biliară. Sărurile biliare sunt solubilizatori extrem de eficienți ai fosfolipidelor. În plus, prezența fosfolipidelor crește semnificativ măsura în care sărurile biliare pot încorpora colesterolul în micele. Cantitățile relative de colesterol, fosfolipid și sare biliară, care pot coexista în soluție micelară, au fost determinate empiric de Carey și Small (Carey și Small, 1978) așa cum se arată în Figura 9.3. În următoarea descriere, homeostazia bilei la nivelul genelor este descrisă pentru cititorii interesați.

sciencedirect

Figura 9.3. Stânga (a) Analiza lipidelor biliare pentru a evalua compoziția biliară; Dreapta: (b) Diagrama de fază tricordonată care arată punctul de intersecție pentru concentrațiile relative de colesterol, fosfolipide și săruri biliare în bilă conform Carey și Small (1978). Observați că extremitatea inferioară stângă prezintă micelă. Bila suprasaturată cu colesterol precipită din soluție.

La nivel genetic, atât acizii biliari CDCA cât și acidul colic (CA) pot regla expresia genelor implicate în sinteza lor creând o buclă de feedback. Elucidarea acestei căi de reglare a avut loc ca o consecință a izolării unei clase de receptori numiți receptori farnesoid X (FXRs). FXR-urile aparțin superfamiliei receptorilor nucleari care include familia receptorilor de hormoni steroizi/tiroidieni, precum și receptorii hepatici X (LXRs), receptorii retinoidului X (RXRs) și receptorii activați cu proliferatorul peroxizomului (PPARs).

Există două gene care codifică FXR-uri identificate ca FXRα și FXRβ. La om, cel puțin patru izoforme FXR au fost identificate ca fiind derivate din gena FXRα ca urmare a activării de la diferiți promotori și a utilizării unei îmbinări alternative: FXRα1, FXRα2, FXRα3 și FXRα4. Gena FXR este, de asemenea, cunoscută sub numele de gena NR1H4 (pentru subfamilia receptorului nuclear 1, grupa H, membrul 4). Genele FXR sunt exprimate la cele mai înalte niveluri în intestin și ficat.

Similar tuturor receptorilor acestei superfamilii, ligandul leagă receptorul din citoplasmă și apoi complexul migrează către nucleu și formează un heterodimer cu alți membri ai familiei. FXR formează un heterodimer cu membrii familiei RXR. După formarea heterodimerului, complexul se leagă de secvențe specifice din genele țintă numite elemente de răspuns FXR (FXRE), rezultând expresie reglementată. O țintă majoră a FXR este gena micului partener heterodimer (SHP). Activarea expresiei SHP prin FXR are ca rezultat inhibarea transcripției genelor țintă SHP. De importanță pentru sinteza acidului biliar, SHP reprimă expresia genei colesterolului-7α-hidroxilază (CYP7A1). CYP7A1 este enzima care limitează rata în sinteza acizilor biliari din colesterol prin calea clasică.

În tradiția ayurvedică a medicinei, orice rășină colectată prin atingerea trunchiului unui copac se numește guggul. Acțiunea de scădere a colesterolului guggul din mirul Mukul (Commiphora mukul) din India este că o componentă lipidică a acestui extract numită guggulsteronă (numită și lipidă guggul) este un antagonist al FXR. Cu toate acestea, pe lângă efectele sale asupra funcției FXR, s-a dovedit că guggulsterona activează receptorul de sarcină X (PXR), care este un alt membru al superfamiliei receptorilor nucleari. PXR este un receptor recunoscut pentru acidul litocolic și alți precursori ai acidului biliar. Activarea PXR duce la reprimarea sintezei acidului biliar datorită asocierii sale fizice cu factorul nuclear 4α al hepatocitelor (HNF-4α), ceea ce face ca acest factor de transcripție să nu mai poată fi asociat cu coactivatorul transcripțional PGC-1α (PPARγ coactivator 1α) care conduce în cele din urmă la pierderea activării factorului de transcripție a CYP7A1.

Similar colelitiazei, odată ce concentrațiile de colesterol depășesc solubilitatea lor maximă în echilibru, veziculele multilamelare ale colesterolului se fuzionează și se agregează într-un cluster care servește ca un nidus pentru formarea cristalelor (nucleație). Nucleația poate fi fie omogenă, fie eterogenă. Nucleația omogenă are loc dacă cristalizarea are loc fără material străin. Nucleația heterogenă are loc fără material străin. Nucleația heterogenă are loc dacă cristalizarea are loc pe o suprafață străină, cum ar fi celulele epiteliale, proteine, săruri de calciu sau un corp străin. Deoarece nucleația are loc rapid la niveluri scăzute de suprasaturare a colesterolului, ea are loc pe cale eterogenă.

Recent, promotorii și inhibitorii formării și creșterii cristalelor de colesterol influențează vâscozitatea bilei umane. Acești factori de promovare și inhibare pot influența în mod direct „timpul de nucleare” al bilei. Proteinele biliare cu greutate moleculară de 130 kDa au fost propuse ca potențiali pronucleatori. În schimb, există proteine ​​în bila normală care inhibă nucleația. Acești factori antinucleari pot stabiliza colesterolul - veziculele fosfolipidice în bila „normală” și pot întârzia cristalizarea. Potențialele proteine ​​antinucleatoare candidate includ apolipoproteina A-I și A-II (Gudheti și colab., 2005).

Conceptele actuale privind formarea calculilor biliari invocă noțiunea că nucleația cristalelor de colesterol are loc într-un gel mucos prin interacțiuni proteină-lipide. Rata de nucleație a cristalelor colesterolului poate fi influențată de un echilibru între factorii pro și antinucleari. În vezica biliară, mucina poate favoriza și formarea pietrei. Mucina determină o accelerare dependentă de timp și de concentrație a cristalizării colesterolului. Kuver și colab. (2004) au demonstrat că hipersecreția mucusului are loc înainte de formarea calculilor biliari la animalele hrănite cu calculi biliari care promovează dieta. Cu toate acestea, inhibarea secreției de mucus prin utilizarea principiilor orientale hipocolestemice poate preveni formarea calculilor biliari, dar nu modifică dezvoltarea suprasaturării colesterolului biliar indusă de dietă.

Staza vezicii biliare facilitează creșterea cristalelor microscopice în pietre macroscopice. Studiile la animale sugerează că un defect al motilității vezicii biliare poate antedatura formarea calculilor biliari (Wang și colab., 2009). În plus, motilitatea vezicii biliare se agravează pe măsură ce se dezvoltă pietre. Staza biliară complică tratamentul colelitiazei cu nutriție parenterală totală și contraceptive orale și sarcină (Honoré, 1980).

Saturația biliară cu colesterol poate rezulta din deficiența sărurilor biliare secretate sau fosfolipide sau din secreția crescută disproporționat de colesterol. Pietrele de colesterol sunt în mod caracteristic mai frecvente la femeile dincolo de pubertate. Cu toate acestea, diferențele în prevalența colelitiazei între sexe scad după menopauză. Sarcina asociată cu saturația colesterolului biliar, estrogeni, contraceptive și golirea vezicii biliare contribuie la creșterea frecvenței calculilor la femeile aflate la vârsta fertilă (Karayalçin și colab., 2010).

Sunt disponibile informații limitate cu privire la compoziția lipidelor biliare și la saturația colesterolului la sugari și copii normali (Davit-Spraul și colab., 2010; Koivusalo și colab., 2010). Bila este relativ insaturată cu colesterol la sugari și copii comparativ cu adulții. Acest fapt poate fi explicat prin observația că bazinele de sare biliară se extind rapid după naștere, iar mărimile corpurilor potrivite la vârsta copilăriei și copilăriei depășesc cele observate la adulții tineri, ca urmare a raportului mare de biliar biliar - secreție de colesterol, cu bilă mai puțin saturată (Sichieri și colab., 1991).

Cu toate acestea, populațiile cu risc scăzut de colelitiază și obezitate ale colesterolului nu prezintă saturație biliară a colesterolului la bărbații la pubertate, în timp ce femeile înainte de pubertate prezintă bilă nesaturată și după pubertate, aceleași femele prezintă bilă suprasaturată (Sichieri și colab., 1991). Secreția și saturația crescută a colesterolului pot fi observate cu alte condiții conexe de obezitate, rezecție ileală, bypass jejunoileal, boala Crohn, fibroză chistică și sarcină.