Pancreatectomia distală rămâne elementul principal al tratamentului pacienților cu tulburări majore ale canalelor (Balasegaram și Lumpur, 1976;

pancreatectomia

Termeni asociați:

  • Pancreaticoduodenectomie
  • Neoplasm
  • Pancreatectomia
  • Leziune
  • Pancreas
  • Canalul pancreatic
  • Splenectomie
  • Fistula pancreasului

Descărcați în format PDF

Despre această pagină

Pancreatectomia distală

Kiran K. Dhanireddy MD, Thomas M. Fishbein MD și Chirurgical Capfalls, 2009

INTRODUCERE

Pancreatectomia distală se efectuează pentru o varietate de indicații benigne și maligne. Coada pancreasului poate fi rezecată pentru leziunile aflate în stânga vaselor mezenterice superioare. Procedura poate fi efectuată cu sau fără conservare splenică, în funcție de indicația inițială și de constatările intraoperatorii. Malignitatea pancreatică necesită în general splenectomie, în timp ce indicațiile benigne pentru pancreatectomia distală permit conservarea splenică. Deși rezultatul final al procedurii depinde de procesul de bază al bolii, complicațiile asociate pancreatectomiei distale sunt ușor evitate printr-o cunoaștere intimă a anatomiei pancreatice și a unei tehnici chirurgicale minuțioase. Cea mai discutată complicație a intervenției chirurgicale pancreatice este scurgerea pancreatică și fistula 1-3; cu toate acestea, mai multe capcane suplimentare care trebuie evitate în cursul executării pancreatectomiei distale vor limita, de asemenea, morbiditatea și mortalitatea postoperatorie. În timp ce pancreatectomia distală laparoscopică cu sau fără conservare splenică este posibilă în prezent, discuțiile specifice despre aspectele laparoscopice ale acestei operații sunt dincolo de sfera acestui capitol. 4-7

Tehnici de rezecție pancreatică pentru cancer

Pancreatectomie distală laparoscopică

Pancreatectomia distală a fost una dintre primele proceduri pancreatice care au fost încercate folosind o abordare minim invazivă. Pancreatectomia laparoscopică distală a câștigat acceptarea pe scară largă în tratamentul bolii pancreatice benigne. Mai recent, numeroase serii au raportat despre utilizarea pancreatectomiei distale laparoscopice pentru adenocarcinomul ductal pancreatic și au remarcat rezultate oncologice echivalente, mai puține complicații și o durată mai mică de ședere în comparație cu pancreatectomia distală deschisă. 64-69 De exemplu, într-o serie de 2753 pancreatectomii, grupul francez de studiu a pancreatectomiei a demonstrat rezultate comparabile în mare măsură pentru pancreatectomia distală laparoscopică versus pancreatectomia distală deschisă, cu morbiditate postoperatorie mai mică și durată mai mică de ședere în grupul laparoscopic. 64

Pancreatectomia laparoscopică distală începe cu inserarea unui port infraumbilical și stabilirea pneumoperitoneului fie prin acul Veress, fie prin tehnica de reducere a lui Hassan. În mod obișnuit sunt utilizate încă trei porturi, unul în cadranul inferior stâng și două porturi suplimentare de-a lungul liniei medii superioare. Disecția începe cu eliminarea ligamentului gastrocolic și a vaselor gastrice scurte folosind un disector electronic. Flexia splenică a colonului este mobilizată și dusă în jos. Pancreasul este mobilizat incizând peritoneul deasupra frontierei sale inferioare și disecția continuă până când se vizualizează vasele splenice. Coada pancreatică poate fi suspendată de un instrument pentru a permite o vizualizare mai bună a vaselor splenice. Artera splenică este confirmată urmărind-o proximal către axa celiacă dacă este necesar. Atât artera splenică, cât și vena sunt ligate folosind un capsator liniar cu o sarcină vasculară (albă). Pancreasul este împărțit cu un capsator Endo GIA. Splina este apoi mobilizată din atașamentele sale retroperitoneale, iar specimenul este livrat printr-o pungă Endo Catch. Marginea gâtului pancreatic este trimisă pentru analiza secțiunii înghețate.

Leziuni pancreatice și duodenale

Managementul operativ al leziunilor corpului și cozii pancreasului (vezi capitolul 66)

Abordarea operativă a leziunilor corpului și cozii pancreasului este similară atât pentru leziunile contondente, cât și pentru cele penetrante. Expunerea completă se realizează fie prin împărțirea ligamentului gastrocolic, fie prin eliberarea omentului mai mare din colonul transvers, reflectând stomacul în sus și eliminând orice aderență între peretele posterior al stomacului și retroperitoneul. Organul este apoi inspectat temeinic pentru a evalua daunele. Orice zonă de leziune, contuzie sau hematom este explorată prin deschiderea peritoneului posterior peste aspectul anterior al pancreasului, deoarece un hematom superficial și aparent inocent poate ascunde o lacerare profundă. Sângerările severe nu provin aproape niciodată din pancreas, ci din structurile adiacente.

În evaluarea corpului și a cozii pancreasului, întrebarea cheie pe care chirurgul trebuie să o adreseze este dacă este prezentă o leziune a canalului pancreatic (Bach & Frey, 1971; Bradley și colab., 1998; Tyburski și colab., 2001; Voeller și colab., 1991 ). Cu excepția cazului în care există o tranziție completă evidentă, este dificil de diagnosticat o leziune a conductei printr-o simplă inspecție. Integritatea canalului poate fi interogată prin imagistică intraoperatorie, fie prin amputarea cozii și canularea canalului distal, fie prin canularea vezicii biliare și injectarea contrastului în conducta biliară comună. Ambele opțiuni sunt greoaie și nu au rate de succes ridicate (Berni et al, 1982).

O pancreatogramă transduodenală este menționată aici doar pentru a fi condamnată deoarece transformă o leziune pancreatică într-o leziune pancreaticoduodenală (PD). ERCP intraoperator, raportat pentru prima dată în 1986, este o altă opțiune, dacă poate fi organizat rapid (Laraja și colab., 1986). Opțiunea mai practică la mijlocul nopții este pur și simplu să procedați cu pancreatectomie empirică distală, ori de câte ori o lacerare profundă se află în vecinătatea canalului pancreatic principal sau un hematom mare se găsește în centrul glandei. O opțiune alternativă pentru leziunile pancreatice care nu sângerează, în special în fața mai multor leziuni asociate, este drenajul cu aspirare închisă a sacului mai mic. Patton și colegii (1997) au demonstrat rezultate excelente printr-un drenaj simplu, indiferent de localizarea leziunii. O întrerupere a capsulei trebuie golită fără a încerca să o repare. Drenajul unui canal pancreatic principal rănit este o soluție eficientă, dar de multe ori rezultă o fistulă pancreatică cu un randament ridicat, astfel încât pancreatectomia distală poate fi o opțiune mai bună.

Literatura de traume din anii 1970 și 1980 este plină de descrieri ale tehnicilor de conservare a pancreasului pentru tranziții pancreatice complete (Frey, 1982). Cea mai populară dintre acestea a fost anastomoza butucului pancreatic distal la o buclă Roux-en-Y a jejunului pentru a crea o pancreatojejunostomie. Buturuga proximală, care se scurge în duoden, a fost apoi supravegheată. Motivul abordărilor de conservare a pancreasului este menținerea funcției pancreatice și prevenirea potențialelor complicații pe termen lung ale insuficienței exocrine și/sau ale diabetului zaharat. Cu toate acestea, această soluție tehnică elegantă implică o anastomoză jejunală cu risc ridicat la un butuc pancreatic edematos traumatizat la un pacient instabil care nu va tolera o scurgere. Prin urmare, în ciuda faptului că este uneori fezabilă din punct de vedere tehnic, conservarea butucului pancreatic distal nu este în interesul superior al pacientului cu traume; pancreatectomia distală este o soluție mult mai sigură (Krige și colab., 2005; Steele și colab., 1973).

Pancreatectomia distală

Pancreatectomia distală (vezi Capitolul 66) este adesea efectuată la pacienții instabili cu leziuni asociate, ceea ce nu este momentul pentru conservarea splenică (Subramanian și colab, 2007). Splina trebuie mobilizată rapid către linia mediană și utilizată ca un mâner pentru a ridica corpul și coada pancreasului, deoarece este disecată direct de la grăsimea retroperitoneală din jur. Cea mai eficientă tehnică este utilizarea unui capsator pentru divizarea glandei, urmată de ligatura selectivă a suturii a arterei și venei splenice. Dacă se constată că pancreasul este deja transectat, se depune eforturi pentru a desfășura capsatorul imediat în dreapta leziunii, în țesutul sănătos. Dacă canalul pancreatic este vizibil, acesta ar trebui să fie legat de sutură. Ca alternativă, marginea liberă a butucului proximal poate fi supra-cusută cu o sutură de rulare din polipropilenă 2-0. Drenajul cu aspirare închisă al patului pancreatic și al cadranului superior stâng este obligatoriu (Farrell și colab., 1996).

Cancerul pancreatic și periampular

Pancreatectomia distală

Managementul postoperator al pacienților după pancreatectomia distală are un risc similar, dacă nu chiar mai mare, de fistulă pancreatică decât PD. Pacienții sunt avansați la o dietă solidă, așa cum este tolerată. Dacă un canal de scurgere operativ este lăsat la locul său, acesta este monitorizat pentru semne de scurgere pancreatică. Îndepărtarea splinei pune pacientul teoretic la un risc crescut de sepsis postplenectomie, iar vaccinurile se administrează preoperator sau după recuperare pentru pneumococ, Neisseria meningitidis și Haemophilus influenzae.

În ultimii ani, abordarea laparoscopică a devenit o metodă standard pentru efectuarea unei pancreatectomii distale cu sau fără splenectomie. S-a demonstrat că pancreatectomia laparoscopică distală are rezultate similare, fără nicio creștere a morbidității sau mortalității în comparație cu abordarea deschisă. 42-46 În plus, supraviețuirea pe termen lung este echivalentă cu pancreatectomia distală laparoscopică și deschisă.

Tehnici de rezecție pancreatică minim invazive

Tehnica chirurgicală

Al doilea pas este de a identifica marginea inferioară a pancreasului și de a crea o fereastră în planul țesutului fibroadipos între retroperitoneu și pancreas. Această disecție este purtată medial spre leziunea de interes. Ecografia intraoperatorie este efectuată pentru a identifica în mod clar leziunea și locul planificat de diviziune a pancreasului.

Al patrulea pas este de a mătura pancreasul inferior și anterior de pe retroperitoneu spre hilul splenic. Un plan de disecție mai profund care include fascia Gerota și glanda suprarenală stângă poate fi ales pentru tumorile maligne care par a avea invazie posterioară din pancreas.

Al cincilea pas este mobilizarea splinei din atașamentele sale diafragmatice și retroperitoneale și plasarea specimenului într-o pungă pentru exteriorizare. Am folosit această metodă într-o perioadă de 6 ani pentru mai mult de 150 de proceduri LDP pentru o mare varietate de indicații benigne și maligne. Complicații majore au fost observate la mai puțin de 10% dintre pacienți și atât rata de conversie, cât și rata de fistulă pancreatică semnificativă clinic (gradul B/C) prin utilizarea tehnicii de comprimare gradată cu compresie în trepte au fost observate la mai puțin de 5% (Tabelul 67.1). Drenurile operative au fost rareori plasate.

Pancreatectomia distală robotizată (RDP) se efectuează similar cu LDP (Ntourakis et al, 2010). Unele grupuri au găsit avantaje ale abordării robotizate față de abordarea laparoscopică, cu o incidență mai mică de conversie în chirurgie deschisă, dar aceasta poate fi specifică chirurgului și instituției (Daouadi et al, 2013). Cu nivelul adecvat de abilitate chirurgicală și experiență în laparoscopie, rămâne de văzut dacă costul suplimentar și timpul abordării robotizate vor fi benefice pentru pancreatectomia distală minim invazivă. În prezent sunt disponibile date inadecvate la scară largă pentru această resursă limitată și, în prezent, preferința chirurgului este factorul decisiv.

Chirurgie pancreatică minim invazivă

Tehnică.

Abordarea robotică a DP și splenectomia sunt descrise mai târziu pentru carcinom. Pentru MCN cu suspiciune scăzută de malignitate subiacentă, este rezonabilă o DP care păstrează splina 40, precum și pancreatectomia centrală și enucleația, de asemenea descrise mai târziu, deși acestea pot fi asociate cu o morbiditate mai mare. 41–43 Cu toate acestea, orice dovadă a displaziei de grad înalt sau a carcinomului invaziv impune o pancreatectomie tradițională cu limfadenopatie. Utilizarea secțiunii înghețate intraoperatorii nu este recomandată de rutină, deoarece aceste chisturi se manifestă de obicei ca leziuni solitare, bine definite. Acestea fiind spuse, indiferent de procedura chirurgicală, trebuie avut grijă să se evite ruperea chistului și scurgerea conținutului pentru a preveni contaminarea intraperitoneală.

Rezecția pancreatică

Pancreatectomia distală

Incizie și explorare A.

Pancreatectomia distală poate fi efectuată fie printr-o linie mediană verticală, fie printr-o incizie subcostală stângă.

La intrarea în cavitatea peritoneală, se efectuează o explorare aprofundată a tuturor suprafețelor peritoneale, a ficatului și a omentului. Dacă se găsesc leziuni suspecte, se obțin specimene de biopsie și se trimit spre examinarea secțiunii înghețate. Dacă sunt descoperite metastaze în acest moment, rezecția planificată este întreruptă.

Expunerea și mobilizarea splinei și a corpului și a cozii pancreatice A.

În sacul mai mic se intră împărțind omentul gastrocolic. Stomacul este retras superior și colonul este retras inferior pentru a permite expunerea corpului pancreatic și a cozii.

Peritoneul care acoperă marginea inferioară a pancreasului este incizat, iar corpul și coada pancreasului sunt mobilizate direct de-a lungul planului avascular posterior vaselor splenice.

Ligamentul splenocolic este divizat, iar splina este rotită ușor medial pentru a elibera atașamentele peritoneale laterale. Ligamentul splenorenal este apoi divizat, permițând mobilizarea completă a splinei și a cozii pancreatice.

Rezecția pancreasului și splinei distale A.

Artera și vena splenică sunt disecate departe de țesuturile înconjurătoare, ligate și divizate.

Pancreasul este împărțit cu un dispozitiv de capsare, iar specimenul este îndepărtat. Locurile de sângerare de pe pancreasul proximal sunt suprasolicitate. Unii chirurgi sigilează linia discontinue de bază cu lipici de fibrină înainte de irigarea abdomenului.