Abstract

fundal

Pacienții care iau anticoagulanți pe cale orală pe termen lung au raporturi internaționale normalizate (INR) în afara intervalului terapeutic individual mai mult de o treime din timp. Controlul îmbunătățit al anticoagulării va reduce rata evenimentelor hemoragice și tromboembolice. Pentru a evalua efectul potențial al controlului îmbunătățit al anticoagulării, ne-am angajat să determinăm proporția evenimentelor asociate anticoagulantelor care apar atunci când INR se află în afara intervalului terapeutic.

adverse

Metode

Am efectuat o meta-analiză a tuturor studiilor care au atribuit evenimente hemoragice și tromboembolice la pacienții care au luat anticoagulante la intervale discrete de INR. Am identificat studii folosind bazele de date MEDLINE (1966-2006) și EMBASE (1980-2006). Am inclus studii raportate în limba engleză dacă majoritatea pacienților care au luat anticoagulante orale au avut un interval INR cu o limită inferioară între 1,8 și 2 și o limită superioară între 3 și 3,5, iar INR-ul lor în momentul evenimentului hemoragic sau tromboembolic a fost înregistrat.

Rezultate

Metode

Din fiecare studiu, am extras numărul total de hemoragii majore și tromboemboli care ar putea fi atribuite anumitor intervale INR. Unele studii au atribuit evenimente INR-urilor pe baza măsurătorilor luate în momentul evenimentului sau la internarea în spital, în timp ce altele au folosit măsurători efectuate în prealabil pentru a aproxima INR în momentul evenimentului. Am grupat evenimentele în 3 intervale INR: sub, în ​​și peste intervalul terapeutic. Pentru fiecare studiu, am calculat apoi proporția hemoragiilor majore care au apărut atunci când INR-urile au depășit intervalul terapeutic și proporția de tromboemboli atunci când INR-urile au scăzut sub acesta.

Am folosit un model de efecte aleatorii pentru a grupa estimările individuale ale studiului într-o proporție medie globală de hemoragii care au apărut peste intervalul terapeutic și o proporție medie globală de tromboemboli care a apărut sub intervalul terapeutic. În ambele modele, studiile individuale au fost ponderate de inversul varianței lor. 14

Analiza noastră a constatat că timpul mediu de urmărire mai scurt a fost asociat cu o proporție mai mare de evenimente în afara intervalului. Acest lucru s-ar putea datora pacienților incident care au un control anticoagulant mai slab decât utilizatorii prevalenți. 64 Pentru a ține cont de această diferență la pacienți în cadrul studiilor, am stratificat meta-analizele printr-o limită medie de urmărire de 1 an. În ciuda acestui fapt, a persistat o eterogenitate semnificativă între studii. Acest lucru nu este surprinzător, deoarece eterogenitatea este mare atunci când rezultatele studiilor observaționale sunt reunite. 65 Mai mult, puterea statistică de a explica eterogenitatea prin intermediul variabilelor la nivel de studiu a fost limitată. Mai multe informații despre factorii la nivel de pacient asociați cu proporția de timp petrecut cu pacientul în intervalul INR terapeutic 66 ar explica probabil mai bine eterogenitatea între studii.

Am constatat că proporția de tromboemboli care apare sub intervalul terapeutic a fost semnificativ mai mare atunci când timpul petrecut sub intervalul crescut. Acest rezultat întărește constatările lui Veeger și colegii 2, care au raportat rate semnificativ mai mari de evenimente tromboembolice, cu un timp crescut petrecut în afara intervalului terapeutic INR. Spre deosebire de grupul Veeger, totuși, nu am constatat că proporția hemoragiilor care apar deasupra intervalului a crescut cu proporția de timp petrecut deasupra intervalului.

Studiul nostru este important, deoarece a măsurat în mod sistematic proporția de hemoragii și tromboemboli care apar atunci când INR sunt peste și, respectiv, sub intervalul terapeutic. Rezultatele noastre ar trebui să încurajeze medicii și factorii de decizie politică să evalueze și să implementeze intervenții, cum ar fi clinicile de anticoagulare 1, 67 și autogestionarea pacienților, 68, 69, care îmbunătățesc controlul anticoagulării.

Studiul nostru nu este lipsit de limitări. Este posibil ca studiile să fi fost ratate în ciuda căutării noastre cuprinzătoare. Numărul de evenimente atribuite nivelurilor INR în studii poate fi influențat, întrucât o treime din studii nu au atribuit toate evenimentele intervalelor INR și 28% din studiile utilizate au măsurat anterior INR-urile pentru a aproxima nivelul de anticoagulare la momentul respectiv a evenimentelor. Studiile au raportat variații ușoare ale intervalului terapeutic țintă. Și, în cele din urmă, nu am reușit să examinăm diferența în proporția de evenimente care au avut loc în afara intervalului INR terapeutic prin indicația anticoagulării, deoarece mai mult de jumătate din studii au inclus pacienți cu indicații diferite pentru administrarea anticoagulantelor. Sunt necesare cercetări suplimentare (în mod ideal cu datele individuale ale pacienților) pentru a determina dacă proporția evenimentelor asociate anticoagulantelor care apar în afara intervalului terapeutic al INR variază în funcție de indicațiile pentru utilizarea anticoagulantelor.

În concluzie, am constatat că un control îmbunătățit al anticoagulării ar putea reduce probabilitatea a aproape jumătate din toate evenimentele adverse asociate cu anticoagulantele administrate pe cale orală.