Kunal C. Kadakia

* Rezident în Medicină Internă, Școala Mayo de Educație Medicală Absolventă, Clinica Mayo, Rochester, MN.

palpitații

Paul R. Daniels

† Consilier rezident și consultant în medicină internă generală, Clinica Mayo, Rochester, MN.

A O femeie de 35 de ani s-a prezentat la ambulatoriu cu antecedente de palpitații episodice de 2 săptămâni. Ea a menționat că fiecare episod a avut un debut brusc și ar dura aproximativ 1 până la 2 ore înainte de a se diminua treptat. A negat durerea toracică, respirația scurtă și senzația de amețeală și nu a avut antecedente de simptome similare.

Istoricul medical și psihiatric al pacientei nu a fost remarcabil, iar singurul ei medicament a fost un contraceptiv oral (OC). Luase OC de la vârsta de 21 de ani și lua în prezent 3 mg de drospirenonă și 0,2 mg de etinilestradiol (Yasmin 28, Bayer Healthcare Pharmaceuticals, Wayne, NJ). Pacientul era fumător și fumase 1 pachet de țigări pe zi de la vârsta de 18 ani. Ea a negat consumul de alcool sau droguri ilegale.

La examinare, pacientul a părut confortabil și nu a suferit. Semnele vitale au fost după cum urmează: temperatura, 36,8 ° C; tensiunea arterială, 135/95 mm Hg; ritmul cardiac (HR), 102 bătăi/min și regulat; frecvența respiratorie (RR), 18 respirații/min; și saturația de oxigen (Spo2), 91% în timp ce respirați aerul din încăpere. Examenul cardiovascular a evidențiat tahicardie, dar nu a murmurat, S3 sau S4; presiunea venoasă jugulară a fost normală. Examenul pulmonar a arătat câmpuri pulmonare clare și nu prezintă semne de revărsat. Pacientul nu avea gușă, noduli tiroidieni palpabili sau asimetrie. Rezultatele examinării pielii, ochilor, extremităților, sistemului neurologic și ale sistemelor arteriale periferice au fost normale.

Care dintre următoarele este etiologia cea mai probabilă pentru simptomele palpitațiilor pacientului?

Tirotoxicoza (hipertiroidismul) se va manifesta adesea cu modificări ale fiziologiei cardiace. Semnele obișnuite includ creșterea ritmului cardiac, o presiune a pulsului lărgită și o tensiune arterială sistemică crescută. Fibrilația atrială, prezentă la 10% până la 20% dintre pacienții hipertiroidieni, ar putea duce la palpitații. 1 Cu toate acestea, în absența constatării caracteristice a pielii (diaforetică și caldă) și a semnelor oculare (fixarea și întârzierea capacului), hipertiroidismul evident este mai puțin probabil. În contextul unei anemii semnificative, palpitațiile pot fi percepute secundar creșterilor compensatorii ale HR și ale volumului de accident vascular cerebral pentru a menține o oxigenare tisulară adecvată. În absența factorilor de risc pentru sângerare, acest lucru ar fi neobișnuit.

Tulburările psihiatrice pot coexista adesea cu simptome somatice, cum ar fi palpitații. În Manualul de diagnostic și statistic al tulburărilor mentale, ediția a patra (DSM-IV), palpitațiile sunt unul dintre simptomele cardiopulmonare multiple care sugerează un atac de panică. Cu toate acestea, într-un studiu retrospectiv pe 107 pacienți care au prezentat tahicardie supraventriculară paroxistică reentrantă, aproximativ 70% au îndeplinit criteriile DSM-IV și pentru tulburarea de panică. 2 Deși tulburările legate de anxietate se află în diagnosticul diferențial pentru simptomele pacientului, ar fi prematur să se accepte acest lucru ca etiologie unică, mai ales fără simptomele obișnuite de însoțire și înainte de diagnosticarea ulterioară. Deși substanțe precum nicotina care măresc tonusul adrenergic sau diminuează activitatea vagală ar putea fi o cauză a palpitațiilor, astfel de palpitații nu se vor prezenta de obicei acut și intermitent dacă substanțele ar fi fost utilizate pe termen lung, așa cum au fost la acest pacient.

Aritmiile sunt o cauză frecventă a palpitațiilor. Etiologia poate varia de la activitatea ectopică atrială prematură benignă la aritmii ventriculare mai îngrijorătoare. Având în vedere apariția bruscă, persistența simptomelor și lipsa bolii psihiatrice anterioare, un proces cardiac de bază este cea mai probabilă etiologie.

O tahicardie sinusală de 106 bătăi/min a fost evidentă pe electrocardiografie. Un monitor Holter a arătat mai multe episoade de tahicardie sinusală (HR, 100-140 bătăi/min) de 1 până la 2 ore în concordanță cu palpitații. La urmărire 5 zile mai târziu, pacientul a continuat să raporteze simptome persistente. Semnele vitale au fost după cum urmează: temperatura, 36,7 ° C; tensiunea arterială, 130/80 mm Hg; HR, 112 bătăi/min; RR, 30 respirații/min și Spo2, 89% în timp ce respirați aerul din încăpere. Examinarea a relevat tahicardie și tahipnee, fără utilizarea mușchiului accesoriu, dar constatările au fost altfel normale. Descoperirile radiografice toracice au fost normale.

Studiile de laborator au relevat o hemoglobină de 13,3 g/dL (intervalele de referință furnizate parantetic) (12,0-15,5 g/dL) și un nivel hormonal stimulator al tiroidei de 1,4 mIU/L (0,3-5,0 mIU/L).

Având în vedere informațiile despre caz până în acest moment, care dintre următoarele este cel mai probabil precipitant al tahicardiei sinusale a acestui pacient?

Tahicardie sinusală cronică neparoxistică

Embolie pulmonară (PE)

Sindromul tahicardiei ortostatice posturale

Tahicardia sinusală cronică neparoxistică este o formă rară de tahicardie supraventriculară, al cărei mecanism nu este pe deplin înțeles. Este un diagnostic de excludere și se caracterizează prin diferite grade de automatitate și control autonom. Prezentarea clinică poate varia de la palpitații rare simptomatice la tahicardie cronică simptomatică. Cu toate acestea, nu ar provoca hipoxemie. Anxietatea, deși asociată cu tahicardie sinusală și tahipnee, nu ar provoca, de asemenea, hipoxemie.

Embolia pulmonară implică obstrucția arterei pulmonare de către un tromb, grăsime, aer sau o tumoare care provine din alte părți ale corpului. Boala tromboembolică este cea mai frecventă formă și este asociată cu semne și simptome variabile. Având în vedere prezența tahipneei și a hipoxemiei, PE este cel mai probabil precipitant al tahicardiei sinusale a acestui pacient.

Feocromocitoamele sunt tumori rare care secretă catecolamină, care sunt asociate clasic cu triada de cefalee episodice, diafroreză și tahicardie. Hipertensiunea, care nu este prezentă la acest pacient, este cea mai frecventă constatare. Hipoxemia nu este asociată cu această afecțiune.

Sindromul tahicardiei ortostatice posturale este o entitate caracterizată prin tahicardie inadecvată ca răspuns la schimbarea posturală. Este cel mai răspândit la femeile mai tinere. Simptomele includ slăbiciune, amețeli, simptome vizuale, palpitații și (rareori) sincopă la picioare. Această pacientă nu avea nici o componentă posturală a simptomelor sale.

Din cauza preocupării pentru PE, s-a efectuat tomografia computerizată spirală a pieptului cu mediu de contrast intravenos și a prezentat PE subsegmentare mici, cu apariție acută, în segmentele bazale posterioare ale lobilor inferiori, bilateral, cu infarct periferic asociat și hemoragie.

Care dintre următoarele este cel mai potrivit pas următor în gestionarea acestei afecțiuni a pacientului?

Admiterea internată și administrarea terapiei trombolitice

Administrarea în ambulator a heparinei cu greutate moleculară mică (LMWH) ca o punte către warfarină

Admiterea internată și administrarea heparinei intravenoase nefracționate (UFH) ca punte către warfarină

Admiterea internă și administrarea LMWH ca punte către warfarină

Admiterea internă și administrarea LMWH fără warfarină

Terapiile trombolitice sunt tratamente potențial de salvare a vieții pentru EP rezervate pacienților instabili hemodinamic care prezintă hipotensiune arterială susținută și șoc cardiogen. Nu a fost cazul pacientului nostru.

Nu sunt disponibile linii directoare clare bazate pe dovezi pentru tratamentul internat versus ambulatoriu al EP acut. Cu toate acestea, regulile multiple de predicție prognostică ajută la stratificarea riscului de deces al pacienților, tromboembolism venos recurent (TEV) și sângerare descrise la pacienții cu EP simptomatică acută. 4 Variabilele frecvente ale acestor scoruri de risc sunt vârsta, afecțiunile comorbide și anomaliile hemodinamice. Hipoxemia de repaus a pacientului (Spo2, ≤90%), tahicardia (HR, ≥110 bătăi/min) și tahipneea (RR, ≥30 respirații/min) sugerează o tulpină substanțială hemodinamică. Prin urmare, managementul ambulatoriu al acestui pacient ar fi mai puțin decât ideal.

Tratamentul inițial pentru acest pacient cu PE confirmat obiectiv este un agent antitrombotic parenteral concomitent cu un antagonist al vitaminei K. Alegerea agentului antitrombotic trebuie individualizată. Pentru PE submasiv, tratamentul cu LMWH s-a dovedit a fi la fel de sigur și eficient ca UFH intravenos. 5 Având în vedere comoditatea sa superioară și riscul redus de trombocitopenie indusă de heparină, LMWH ar fi favorizată față de UFH pentru acest pacient. UFH intravenos este preferat la pacienții cu obezitate morbidă, la care absorbția subcutanată inadecvată este o preocupare și la pacienții cu insuficiență renală, la care clearance-ul scăzut al LMWH poate crește riscul de hemoragie. Heparina nefracționată este, de asemenea, preferată la pacienții cu risc crescut de hemoragie sau dacă procedurile invazive sunt probabil deoarece UFH intravenos poate fi oprit mai rapid și inversat mai fiabil cu protamină decât LMWH.

Warfarina scade carboxilarea factorilor II, VII, IX și X, precum și a proteinelor C și S prin inhibarea competitivă a vitaminei K epoxid reductază. Acest lucru duce la inițierea scăzută a căilor de coagulare și SIDA în prevenirea evenimentelor trombotice suplimentare. La pacienții cu PE acută, warfarina trebuie inițiată în prima zi de tratament antitrombotic și se suprapune (punte) cu LMWH sau UFH timp de cel puțin 5 zile sau până la 24 de ore după ce raportul internațional normalizat (INR) a atins intervalul terapeutic, 2,0 -3.0). Utilitatea legăturii este de 3 ori. În primul rând, warfarina inhibă doar noua sinteză a factorilor dependenți de vitamina K și, prin urmare, factorii de coagulare preexistenți necesită 36 până la 72 de ore pentru a se elimina din circulație. În al doilea rând, în primele 2 până la 3 zile de tratament cu warfarină, timpul crescut de protrombină reflectă epuizarea factorului VII, care are un timp de înjumătățire scurt (5 până la 7 ore); cu toate acestea, nu reflectă o anticoagulare adecvată din cauza suprimării incomplete a căii de coagulare intrinseci. În cele din urmă, reducerea rapidă a proteinei C, un anticoagulant endogen cu un timp de înjumătățire scurt (6 până la 8 ore), poate produce o stare tranzitorie hipercoagulabilă, care poate duce la creșterea sarcinii cheagurilor și, rareori, la necroza cutanată indusă de warfarină.

La pacienții cu malignitate cunoscută și TEV, LMWH singur s-a dovedit că scade TEV recurent și poate îmbunătăți supraviețuirea în comparație cu warfarina. 6 Acest pacient nu a avut dovezi de malignitate; prin urmare, monoterapia cu LMWH nu ar fi justificată.

Pacientul a fost internat la spital și au fost inițiate LMWH și warfarină. În ziua 3 a spitalizării, hemodinamica pacientului s-a normalizat. Medicamentele sale includeau 10.000 U (200 U/kg) de dalteparină subcutanat o dată pe zi și 5 mg de warfarină pe cale orală o dată pe zi. INR-ul ei era de 2,0 (0,9-1,2).

Care dintre următoarele teste ar fi cel mai puțin util dacă pacientul ar fi evaluat pentru trombofilie în acest moment?

Testul funcțional al proteinei C

Mutația genei factorului V Leiden

Anticorpii anticardiolipină, IgG și IgM

Mutația genei protrombinei (G20210A)

Nivelul total de homocisteină plasmatică

Proteina C este un anticoagulant natural dependent de vitamina K. Deficitul acestei proteine ​​duce la o afecțiune hipercoagulabilă care este asociată cu necroza cutanată indusă de warfarină. Măsurarea activității proteinei C singură nu poate fi interpretată în mod fiabil în prezența warfarinei sau a bolilor hepatice, ambele ducând la o sinteză hepatică scăzută a proteinei C. Cu toate acestea, activitatea proteinei C poate fi verificată concomitent cu activitatea factorului VII, care are o jumătate similară. -viaţă. Dacă ambele sunt deprimate proporțional, atunci activitatea redusă a proteinei C este atribuibilă warfarinei. Dacă activitatea proteinei C este redusă în mod disproporționat, nu poate fi exclusă o deficiență congenitală. Verificarea singură a activității proteinei C ar fi cel mai puțin util test în acest moment.

S-a crezut că EP-ul pacientului este provocat de estrogeni exogeni în contextul consumului de tutun. Înainte de prezentarea ei, pacientul nu era conștient de riscul TEV cu utilizarea concomitentă de estrogen exogen și tutun. Pacientul a fost sfătuit cu privire la acești factori de risc și a fost acceptabil pentru încetarea consumului de tutun, dar a refuzat metodele contraceptive alternative și a intenționat să continue pastilele OC. S-a considerat că este adecvat, din cauza teratogenității, continuarea pastilelor de OC pe durata terapiei cu warfarină și reconsiderarea utilizării lor la urmărire.

Pacientul a fost pus cu succes la warfarină. La 3 luni de urmărire, palpitațiile și tahicardia au dispărut. Warfarina a fost întreruptă. Pacientul a refuzat metodele contraceptive alternative.

Care dintre următoarele contraceptive orale ar fi cel mai rezonabil să se ia în considerare în managementul pe termen lung al acestui pacient?

Noretindronă (1 mg) plus mestranol (0,05 mg) (Ortho Novum 28, Ortho-McNeil Pharmaceuticals, Raritan, NJ)

Levonorgestrel (0,1 mg) plus etinilestradiol (0,02 mg) (Aviane21, Duramed Pharmaceuticals, Cincinnati, OH)

Drospirenonă (3 mg) plus etinilestradiol (0,02 mg) (Yaz, Bayer Healthcare Pharmaceuticals, Wayne, NJ)

Noretindronă (0,5 mg) plus etinilestradiol (0,035 mg) (Brevicon, Watson Pharmaceuticals, Salt Lake City, UT)

Noretindronă (0,35 mg) (Micronor/Nor-QD, Watson Pharmaceuticals, Salt Lake City, UT)

Mestranolul, eterul 3-metilic al etinilestradiolului, este utilizat în formulările de primă generație ale pilulelor OC combinate (estrogen-progestogen). Doza de estrogen, precum și tipul de progestativ influențează rata TEV. Cu toate acestea, contraindicațiile absolute pentru orice OC care conține estrogen (de exemplu, mestranol sau etinilestradiol) includ un eveniment tromboembolic anterior, sângerări uterine nediagnosticate, boli hepatice active și antecedente de tumori dependente de estrogen. Prin urmare, o combinație de pilule OC care conține mestranol nu ar fi adecvată la acest pacient cu antecedente de TEV.

Levonorgestrelul este un progestogen de a doua generație utilizat în combinație cu pastile OC, precum și în dispozitivul intrauterin care eliberează progestogen, Mirena (Bayer Healthcare Pharmaceuticals, Wayne, NJ). Datorită prezenței etinilestradiolului, această combinație de pilulă OC ar fi inadecvată. Drospirenona este un analog al spironolactonei care are activitate progestogenă, antimineralocorticoidă și antiandrogenică. Datorită celor 2 proprietăți din urmă, este asociată cu o creștere în greutate mai mică și, respectiv, hirsutism redus. Cu toate acestea, prezența etinilestradiolului exclude utilizarea acestuia la acest pacient.

Noretindrona este un progestogen utilizat în combinație cu pastilele OC, precum și în pastilele contraceptive numai cu progestogen. Deși acest lucru rămâne controversat, pilulele contraceptive numai cu progestativ nu s-au dovedit a fi un factor de risc independent pentru TEV. 8-11 Prin urmare, noretindrona fără etinilestradiol ar fi pilula OC preferată la acest pacient.

Pacienta s-a întors la clinică la 1 an după finalizarea anticoagulării. Ea întrerupse consumul de tutun și nu experimentase episoade de TEV recurente.

DISCUŢIE

PE acută este o boală frecventă și potențial fatală. Simptomele și semnele PE sunt variabile. În PIOPED II (Investigația prospectivă a diagnosticului de embolie pulmonară), un mare studiu național de colaborare, sa observat tahicardie la 25% dintre pacienții fără boală cardiopulmonară anterioară. Dispneea a fost cel mai frecvent simptom general. 12 Criteriul standard pentru diagnostic este angiografia pulmonară; cu toate acestea, tomografia computerizată spirală cu mediu de contrast intravenos a devenit din ce în ce mai utilizată datorită disponibilității și capacității sale de a detecta anomalii pulmonare alternative. Odată stabilit diagnosticul, scopul clinicianului este de a identifica factorii de risc trombotic pentru a ghida un management adecvat.

Factorii de risc care predispun pacienții la TEV pot fi clasificați ca dobândiți sau moșteniți. Factorii de risc dobândiți obișnuiți includ vârsta, malignitatea, intervenția chirurgicală, imobilizarea, fumatul, sarcina, puerperiul și hormonii feminini exogeni. Dovezile sugerează că factorii de risc pentru boala aterosclerotică sunt legați de TEV, dar este necesară o elucidare suplimentară. Dovezi substanțiale indică 2 dintre acești factori de risc, fumatul și utilizarea exogenă de estrogen, ca condiții predispozante. 7.13

Fumatul este un factor de risc independent, cu o asociere dependentă de doză și reversibilă cu TEV. 14 Riscul de TEV la cei care iau pilule combinate de OC depinde de doza de estrogen, de tipul de progestogen și de durata de utilizare. Mecanismul TEV indus de estrogen nu este complet cunoscut, dar se crede că este legat de creșterea generării de trombină. Se crede că, în prezent, progestogenul de a doua generație, levonorgestrel, are o incidență redusă a TEV în comparație cu progestogenii de generația a treia mai noi (de exemplu, desogestrel sau gestoden). 10

Nu s-au publicat linii directoare stricte cu privire la cine să analizeze trombofiliile. Pacienții cu o trombofilie moștenită cu 1 TEV provocată nu prezintă un risc mai mare de recurență spontană decât pacienții cu un genotip normal. 15

Gestionarea PE provocată de un factor de risc dobândit, cum ar fi fumatul de tutun sau utilizarea OC, ar trebui să conste în 3 luni de terapie antagonistă a vitaminei K și eliminarea factorului de risc (adică renunțarea la fumat). Screeningul pentru o trombofilie moștenită după un prim eveniment TEV la toți pacienții nu este recomandat în prezent și trebuie individualizat. După TEV, pacienților care insistă să continue utilizarea OC ar trebui să li se ofere formulări numai cu progestativ, deși cu precauție.

Mulțumiri

Mulțumiri speciale lui Jeffrey Geske, MD, pentru contribuția sa la manuscrisul trimis.