Este necesară plasarea profilactică a drenurilor după gastrectomia subtotală?

Corespondență către: Dr. Seung Bong Yang, Departamentul de Chirurgie, Spitalul Patan, PO Box 252, Kathmandu, Nepal. moc.liamtoh@179gnay

Abstract

SCOP: Determinarea valorilor bazate pe dovezi ale drenajului profilactic în chirurgia cancerului gastric.

METODE: O sută opt pacienți, cărora li s-a efectuat gastrectomie subtotală cu disecție ganglionară D1 sau D2 pentru cancer gastric între ianuarie 2001 și decembrie 2005, au fost împărțiți în grupul de drenaj sau grupul fără drenaj. Rezultatul chirurgical și complicațiile postoperatorii în termen de patru săptămâni au fost comparate între cele două grupuri.

REZULTATE: Nu s-au observat diferențe semnificative între grupul de scurgere și grupul de scurgere în ceea ce privește timpul de funcționare (171 ± 42 min vs 156 ± 39 min), numărul de zile post-operator până la trecerea flatusului (3,7 ± 0,5 d vs 3,5 ± 1,0 d), numărul de zile postoperatorii până la inițierea dietei moi (4,9 ± 0,7 d față de 4,8 ± 0,8 d), durata șederii spitalicești postoperatorii (9,3 ± 2,2 d față de 8,4 ± 2,4 d), rata mortalității 5,4 % comparativ cu 3,8%) și rata generală a complicațiilor postoperatorii (21,4% vs 19,2%).

CONCLUZIE: Plasarea drenajului profilactic nu este necesară după gastrectomia subtotală pentru cancerul gastric, deoarece nu oferă beneficii suplimentare pentru pacienți.

INTRODUCERE

Drenajul profilactic al cavității peritoneale după o intervenție chirurgicală gastrointestinală (GI) a fost practicat pe scară largă încă de la mijlocul anilor 1800, cu dictonul lui Lawson Tait, chirurgul britanic din secolul al XIX-lea, „Când aveți dubii, scurgeți”, bine cunoscut de toți stagiari chirurgicali. În ultimele două secole, au fost folosite drenaje profilactice pentru îndepărtarea colecțiilor intra-peritoneale, cum ar fi ascita, sângele, bila, chyle și sucul pancreatic sau intestinal. În plus, drenurile profilactice au avut funcția de semnal pentru a detecta complicațiile timpurii, cum ar fi hemoragia postoperatorie și scurgerea anastomotică [1]. Astfel, drenajul profilactic a câștigat o largă acceptare ca metodă utilă pentru prevenirea complicațiilor după intervenția chirurgicală GI. Cu toate acestea, drenurile plasate chirurgical nu sunt lipsite de risc: au fost asociate cu rate crescute de infecție intraabdominală și plagă, durere abdominală crescută, funcție pulmonară scăzută și ședere spitalizată prelungită, leziuni ale organelor și alte disconforturi pentru pacienți [2 - 9]. Progresele în tehnicile chirurgicale, anestezia și îngrijirea peri-operatorie a pacienților au scăzut constant ratele de complicații postoperatorii după o intervenție chirurgicală de cancer gastric, în special în centrele GI mai bune [10,11].

Sims a fost primul chirurg care a folosit drenuri profilactice după operații ginecologice în ultimul sfert al secolului al XIX-lea [12]. De atunci, chirurgii au folosit în mod curent drenajul profilactic al cavității peritoneale după o intervenție chirurgicală abdominală. Theodor Billroth era convins că drenajul profilactic al cavității peritoneale a salvat multe vieți după o intervenție chirurgicală GI [13]. Cu toate acestea, unii alți contemporani credeau că drenajul cavității peritoneale este imposibil și, prin urmare, drenajul profilactic este inutil [14,15].

Din păcate, principiul drenajului nu se bazează pe date științifice și, în general, valoarea profilactică a drenurilor în chirurgia abdominală rămâne controversată. În ultimele trei decenii, chirurgii au depus eforturi pentru a investiga valoarea drenajului profilactic după o intervenție chirurgicală abdominală în studiile clinice controlate randomizate (ECA) [16]. În ciuda datelor bazate pe dovezi care pun sub semnul întrebării drenajul profilactic în multe cazuri, majoritatea chirurgilor din întreaga lume au continuat să folosească drenajul în mod curent până acum. Din câte știm, există puține informații cu privire la dovezile științifice ale plasării profilactice a drenajului în chirurgia cancerului gastric. Prin urmare, în acest studiu, ne-am propus să evaluăm valoarea plasării profilactice a drenajului în chirurgia cancerului gastric.

MATERIALE ȘI METODE

Pacienți

O sută opt pacienți (69 de bărbați și 39 de femei; vârstă medie: 55,62 ± 15,67 ani), care au suferit gastrectomie subtotală, indiferent dacă a fost radicală sau paliativă, sau disecție a ganglionilor limfatici D1 sau D2, la secția chirurgicală, Spitalul Patan, Kathmandu (Spitalul de Îngrijire Terțiară) între ianuarie 2001 și decembrie 2005 au fost înscriși în acest studiu. În grupul de scurgere (n = 56), o scurgere de tub a fost plasată în mod obișnuit în cadranul superior drept, în timp ce nu în grupul de scurgere (n = 52) (Tabel (Tabelul 1). 1). În perioada postoperatorie și de urmărire de patru săptămâni, rezultatele chirurgicale și complicațiile postoperatorii au fost comparate între grupul de drenaj și grupul fără drenaj (Tabelul (Tabelul 2 2).

tabelul 1

Demografie și caracteristici clinice ale pacienților n (%)

masa 2

Comparația rezultatelor chirurgicale între cele două grupuri

POD: Zile postoperatorii.

Tehnici operaționale

Toate procedurile chirurgicale au fost efectuate de către chirurgi consultanți din secția chirurgicală din Spitalul Patan, urmând liniile directoare standard ale chirurgiei cancerului gastric [17]. Protocoalele operative au constat în general în gastrectomie subtotală radicală sau paliativă (rezecție de 70% -85% a stomacului) cu disecție a ganglionilor limfatici D1 sau D2 și o marjă distală fără tumoră mai mare de 2 cm și o marjă proximală fără tumoră mai mare de 6 cm. În grupul de drenaj, un drenaj cu un singur tub (28-F) a fost plasat în cadranul superior drept prin foramenul lui Winslow sub ligamentul hepatoduodenal.

Îngrijirea postoperatorie

Controlul durerii postoperatorie a fost realizat prin administrarea intramusculară de diclofenac (75 mg, bid) și/sau morfină (5-7,5 mg), fenergen (25 mg) după cum este necesar, urmat de analgezice orale când pacienții au tolerat lichid. Scurgerile au fost în general îndepărtate atunci când producția a fost ascitică sau serosanguină și mai mică de 50 ml în 24 de ore. Pacienților li s-a permis să sorbă apă în general din a doua sau a treia zi post-operatorie. Dieta lichidă a fost începută după confirmarea sunetului intestinal cu trecerea flatusului și a avansat la dieta moale, atunci când pacienții au tolerat dieta lichidă timp de cel puțin 12 ore. Pacienții au fost externați din spital după ce au tolerat o dietă moale timp de cel puțin 2 zile.

Evaluarea rezultatului chirurgical

Rezultatele chirurgicale au fost evaluate în termeni de timp operator, număr de zile postoperatorii până la trecerea flatusului, număr de zile postoperatorii până la inițierea dietei moi, durata șederii spitalice postoperatorii, complicații postoperatorii și mortalitate. Complicațiile postoperatorii au fost definite ca orice eveniment advers care a necesitat intervenție chirurgicală sau medicală în decurs de patru săptămâni de la intervenția chirurgicală și a inclus în principal infecția plăgii, dehiscența plăgii, infecția pulmonară (pneumonie), complicațiile legate de drenaj, febră, distensie abdominală și vărsături frecvente. Rezultatele chirurgicale au fost comparate între cele două grupuri.

analize statistice

Datele au fost exprimate ca medie ± SD. Toate analizele statistice au fost efectuate folosind software-ul SPSS versiunea 13 (SPSS Inc., Chicago, IL). Comparațiile dintre cele două grupuri au fost efectuate folosind testul Student al t pentru variabilele continue și testul Chi-pătrat pentru variabilele discrete. O valoare P mai mică de 0,05 a fost considerată semnificativă statistic.

REZULTATE

Caracteristicile pacienților

Un total de 108 pacienți (69 bărbați și 39 femei); vârsta medie: 55,62 ± 15,67 ani, interval: 30-80 ani) au fost incluși în acest studiu. Nu a existat nicio diferență semnificativă în vârsta medie a pacienților între cele două grupuri (P = 0,859) (Tabel (Tabelul 1). 1). În plus, nu au fost observate diferențe evidente între cele două grupuri în ceea ce privește agresivitatea tumorii (stadiul tumorii), procedurile chirurgicale și amploarea disecției ganglionare (radicale sau paliative, disecția ganglionilor limfatici D1 sau D2) (Tabel (Tabelul 1). 1) . Stadiul III s-a dovedit a fi cea mai frecventă tumoare gastrică (37,0%, 40/108), urmată de stadiul IV (25,0%, 27/108), stadiul II (22,2%, 24/108) și stadiul I (15,7%, 17)/108), indicând faptul că majoritatea pacienților aveau cancer avansat în momentul intervenției chirurgicale (Tabel (Tabel 1.1).

Rezultate chirurgicale

Scurgerile au fost îndepărtate în medie la 5,4 (interval: 3-9) d după operație. Cantitatea medie de ieșire din canalele de scurgere a fost de 325 ml (interval: 100-700 ml; 60 ml/zi), care a fost în mare parte lichid ascitic sau serosanguin (Tabel (Tabelul 2). 2). Deși grupul fără scurgere a avut mai puțin timp de operare (156 ± 39 min față de 171 ± 41 min, P = 0,096) și spitalizare post-operatorie (8,4 ± 2,4 d vs 9,3 ± 2,2 d, P = 0,402) comparativ cu canalul de scurgere grup, datele nu au atins semnificația statistică. În plus, nu s-au observat diferențe semnificative între cele două grupuri în ceea ce privește numărul de zile postoperatorii până la trecerea flatusului, numărul de zile postoperatorii până la inițierea dietei moi, rata infecției plăgii, rata de dehiscență a plăgii, rata infecției pulmonare, febră, distensie abdominală, ascită și vărsături. În mod similar, nu a existat nicio diferență semnificativă în rata mortalității postoperatorii în spital între cele două grupuri (5,4% față de 3,8%, P = 0,284). Cu toate acestea, au existat patru complicații legate de scurgere (adică, omentul care iese prin locul de scurgere după îndepărtarea scurgerii, scurgere continuă de la locul de scurgere pentru mai mult de 3 zile, infecția de scurgere). A existat o scurgere anastomotică în fiecare grup, care a fost diagnosticată clinic și cu ajutorul ultrasunetelor.

DISCUŢIE

În ciuda controversei cu privire la faptul dacă complicațiile postoperatorii după intervenția chirurgicală a cancerului gastric sunt într-adevăr asociate cu amploarea disecției ganglionare, incidența actuală a complicațiilor postoperatorii severe, cum ar fi scurgerea anastomotică, este extrem de scăzută [10]. În mod similar, am găsit o incidență scăzută a complicațiilor postoperatorii în studiul nostru, care nu arată nicio diferență semnificativă în incidența complicațiilor postoperatorii severe între grupul de scurgere și grupul fără scurgere, ceea ce este în acord cu un studiu recent realizat de Kim et. al [20]. În schimb, majoritatea pacienților din acest studiu aveau cancer avansat în momentul intervenției chirurgicale. În acest studiu, au existat un total de cinci post-operatorii de mortalitate în spital. Interesant este faptul că toate cazurile, indiferent de vârsta lor, aveau cancer gastric avansat (stadiul IV = 4 și stadiul III = 1), sugerând că agresivitatea tumorii, nu vârsta, ar putea fi asociată cu mortalitatea post-operatorie în spital.

Unii chirurgi au prezentat un risc ridicat de complicații legate de pancreas după gastrectomie cu disecție ganglionară limfatică D2 sau mai extinsă, sugerând astfel plasarea profilactică a drenajului în chirurgia cancerului gastric pentru a evita o re-operație [21]. Mai mult, unii chirurgi consideră că utilizarea profilactică a canalelor de scurgere oferă informații timpurii despre scurgeri anastomotice, sângerări intra-abdominale etc. Cu toate acestea, unii autori consideră că drenajul cavității peritoneale este imposibil și, prin urmare, drenajul profilactic este inutil [14,15]. În seria noastră de pacienți, am constatat o incidență foarte scăzută a scurgerilor anastomotice (1,8%, 2/108); unul din fiecare grup, care a fost suspectat clinic și confirmat după reexplorare. Pe lângă producția de drenaj, scurgerile anastomotice pot fi diagnosticate prin descoperiri radiologice și clinice, cum ar fi caracteristicile peritonitei. S-a raportat că drenajul ghidat prin radiologie intervențională a redus în mod remarcabil numărul de laparotomii pentru complicațiile chirurgicale, sprijinind astfel intervenția chirurgicală abdominală fără utilizarea profilactică a drenurilor [22].

În acest studiu, nu am găsit diferențe evidente în numărul de zile post-operatorii până la trecerea flatusului și până la inițierea dietei moi și a duratei spitalizării postoperatorii între cele două grupuri, care sunt de acord cu un studiu anterior [20]. Mai mult, nu am observat nicio diferență semnificativă în timpul de funcționare între cele două grupuri, ceea ce este în contrast cu un studiu prospectiv realizat de Kim et al [20], care a raportat un timp de funcționare semnificativ mai mare în grupul de scurgere. Un studiu recent a demonstrat că morbiditatea și șederile spitalicești postoperatorii au fost statistic mai mari în grupul de drenaj al pacienților cu gastrectomie totală [8].

Este important de reținut că au fost raportate date care arată complicații legate de drenaj, cum ar fi fistula, infecția locului de drenaj și durere, în chirurgia abdominală [17,18]. În mod similar, am găsit și câteva complicații legate de scurgere, cum ar fi omentul care a ieșit prin locul de scurgere după îndepărtarea scurgerii și scurgerea continuă de lichid ascitic de la locul de scurgere pentru mai mult de 3 zile.

Câteva studii prospective bine construite nu au reușit să demonstreze niciun beneficiu din drenajul de aspirare închis plasat chirurgical [8,9]. După o varietate de proceduri intraabdominale, cum ar fi rezecția colorectală [7,23,24], închiderea ulcerației duodenale perforate [6], colecistectomia deschisă sau laparoscopică [4,25], histerectomia radicală și limfadenectomia pelviană [26] sau limfadenectomie retroperitoneală [5], nu pare să existe nicio diferență statistică în rata complicațiilor dintre pacienții care sunt drenați și cei care nu, sugerând în cel mai bun caz că plasarea de rutină a drenurilor intra-peritoneale nu este necesară. De fapt, multe dintre studii implică faptul că drenajul peritoneal poate fi asociat cu efecte adverse [8,9].

În concluzie, pe baza acestor rezultate, studiul nostru sugerează că plasarea drenajului profilactic după gastrectomia subtotală nu este necesară, deoarece nu oferă beneficii suplimentare pentru pacienții supuși gastrectomiei subtotale, indiferent de disecția ganglionilor limfatici D1 sau D2 și rezecția radicală sau paliativă.

Note de subsol

S- Editor Zhu LH L- Editor Alpini GD E- Editor Ma WH

• Incidența colelitiazei simptomatice după gastrectomia laparoscopică a mânecii și asocierea acesteia
• Apendicectomie de interval la adulți Un rău necesar
• Cum să curățați în mod corespunzător canalele de furtună și să prindeți mai curat bazinele
• Este necesar cardio pentru pierderea de grăsime Plan de dietă macro pentru slăbire rapidă • IIFYM • Calculați-vă
• Gastrectomia laparoscopică a mânecii efectuată la un pacient obez morbid cu strom gastro-intestinal