Konstantinos H. Katsanos, Eirini Zinovieva, Evangelia Lambri, Epameinondas V. Tsianos, Eosinophilic-Crohn overlap colitis and review of the literature, Journal of Crohn's and Colitis, Volume 5, Issue 3, June 2011, Pages 256–261, https://doi.org/10.1016/j.crohns.2011.02.009

literaturii

Abstract

Colita eozinofilă este o inflamație idiopatică a canalului digestiv și se caracterizează prin infiltrarea peretelui intestinal de către eozinofile, edem submucos masiv și eozinofilie periferică. Cu toate acestea, prezența eozinofilelor într-o biopsie de colon necesită o căutare aprofundată a cauzelor secundare, iar colita eozinofilă rămâne un diagnostic de excludere.

Un pacient în vârstă de 67 de ani a fost supus unei ileocolonoscopii diagnostice din cauza episoadelor recurente de diaree în ultimele șase luni. Colonoscopia a relevat un ileon terminal normal în timp ce în întregul colon o mucoasă eritematoasă cu edem foarte ușor pe un model continuu care a fost mai pronunțat în colonul stâng. Testul de laborator a demonstrat eozinofilele ușor crescute, testele biochimice nu au fost remarcabile, iar testele clinice și de laborator nu au fost remarcabile. Histologia a arătat constatări suprapuse ale colitei eozinofile și ale colitei Crohn. Pacientul a început tratamentul cu mesalazină 2.4 cu rezultate foarte bune.

O revizuire a literaturii arată că spectrul implicării eozinofilelor în boala inflamatorie intestinală, precum și în colita eozinofilă variază în mare măsură, incluzând și câteva cazuri excepționale care sunt paralele cu cazul descris aici.

1. Introducere

Prezența țesutului activat 1 și a eozinofilelor din sângele periferic 2 în boala inflamatorie cronică a intestinului (IBD) a fost raportată de mulți ani. Mai mult, s-au demonstrat diferite reglementări ale activității eozinofile în boala Crohn (CD) în comparație cu colita ulcerativă (UC). 3 În plus, s-a demonstrat că granulocitele eozinofile din mucusul rectal 4 și creșterea fecalului 5 sau a lichidului de spălare intestinală 6, 7 proteine ​​eozinofile cationice sunt prezente la pacienții cu IBD.

De interes, simptomele alergice și simptomele respiratorii, inclusiv cazurile cu pneumonie eozinofilă, 8 hiperreactivitate bronșică, teste anormale ale funcției pulmonare și pozitivitatea testului de înțepare a pielii s-au dovedit a fi mai frecvente la pacienții cu IBD în comparație cu controalele. 9

De interes, pacienții cu CD fără nicio afectare respiratorie clinică au eozinofilie a căilor respiratorii 10, în timp ce procentul de eozinofile din spută este semnificativ diferit între pacienții cu UC cu proctită și pancolită. 11

Gastroenterita eozinofilă, o inflamație idiopatică a canalului digestiv, se caracterizează prin infiltrarea peretelui intestinal de către eozinofile, edem submucos masiv și eozinofilie periferică. 12 În general, este limitat la antrul gastric și la intestinul subțire proximal. 13 Colonul este rar citat ca situs pentru afecțiunea 14, în timp ce ileocolita eozinofilă este extrem de rară. 15, 16

Ileita eozinofilă trebuie întotdeauna diferențiată de boala Crohn, bolile infecțioase, spondiloartropatiile, vasculitidele, ischemia, neoplasmele, alergia indusă de alimente 17 și lecțiile induse de medicamente. 18

Colita eozinofilă are un diagnostic diferențial larg, deoarece eozinofilia țesutului colonului apare adesea în multe alte afecțiuni, cum ar fi boala inflamatorie a intestinului, neoplasmele, infecția parazitară (viermii, viermii rotunzi sau viermii), colita alergică, reacțiile induse de medicamente (clozapina, carbamazepina, rifampicina, agenți antiinflamatori nesteroidieni, tacrolimus și aur), boli inflamatorii intestinale și diverse boli ale țesutului conjunctiv autoimune (inclusiv sclerodermie, dermatomiozită și polimiozită), precum și cu transplant alogen de măduvă osoasă și sindromul rar Tolosa-Hunt care prezintă oftalmopareză inflamatorie. Prin urmare, prezența eozinofilelor într-o biopsie a colonului necesită o căutare amănunțită a cauzelor secundare care pot fi tratate în mod specific cu antibiotice sau eliminarea dietetică și a medicamentelor, iar EC rămâne un diagnostic de excludere. 19 - 24

Aici este descris un caz al unui pacient cu diaree cronică care a fost diagnosticat cu suprapunere eozinofilă și colită Crohn.

2 Raport de caz

Un pacient în vârstă de 67 de ani a fost supus unei ileocolonoscopii diagnostice în secția noastră din cauza episoadelor recurente de diaree din ultimele șase luni. Colonoscopia a relevat un ileon terminal normal în timp ce în întregul colon o mucoasă eritematoasă cu edem foarte ușor pe un model continuu care a fost mai pronunțat în colonul stâng; la o inspecție foarte atentă a intestinului nu au existat ulcere, diverticuli, leziuni inflamatorii focale sau adenoame. Au fost efectuate mai multe biopsii, iar pacientul a început empiric 2,4 gr mesalazină.

Pacientul sănătos, care nu fumează altfel, a negat orice antecedente de dureri abdominale, scaune sângeroase și antecedente familiale de boli inflamatorii intestinale, simptome pulmonare și alergice.

Pacientul nu a luat niciun medicament pe termen lung înainte de colonoscopie, inclusiv metale grele și AINS. Nu a existat nicio istorie a radioterapiei recente pentru un cancer adiacent. Pacientul provine din zona noastră și nu a făcut nicio călătorie în străinătate și nici nu și-a schimbat obiceiurile alimentare. Niciun alt pacient nu a prezentat plângeri similare până acum.

Studiul de laborator a demonstrat eozinofile ușor crescute (6400 celule pe mm 3, 6,4%), rata de sedimentare a eritrocitelor la 22 mm/h și proteină C reactivă negativă. Testele biochimice nu au fost remarcabile, iar tomografia computerizată toracică și abdominală nu a evidențiat nicio altă leziune metastatică. Nu au existat dovezi pentru boli vasculare de colagen.

Histologia a arătat constatări suprapuse ale colitei eozinofile și ale colitei Crohn (Fig. 1-4). Nu au existat alte caracteristici ale cronicității, cum ar fi metaplazia celulelor Paneth și plasmocitoza bazală, prezentă în biopsiile de colon. Distribuția anomaliilor histologice a fost destul de simetrică asupra colonului. Biopsiile din ileonul terminal nu au dezvăluit ceva remarcabil.

Lucrarea completă ulterioară pentru alergie de orice tip sau paraziți s-a dovedit negativă și pacientul a primit diagnosticul de colită cu caracteristici suprapuse ale celei de eozinofilă și de colită Crohn.

Pacientul a fost sfătuit să continue mesalazina și a fost sfătuit să se supună unei endoscopii de urmărire după șase luni, în speranța că în acel timp vom putea oferi un diagnostic concludent.

3 Discuție

O revizuire a literaturii arată că spectrul implicării eozinofilelor în IBD și a gastroenteritei eozinofile variază în mare măsură, incluzând și câteva cazuri excepționale care sunt paralele cu cazul descris aici.

În tractul gastrointestinal superior este descris un caz interesant al unui pacient care a prezentat mai mulți noduli submucoși mici cu inflamație granulomatoasă în glandele salivare minore ale cavității bucale. 25 Sarcoidoza, boala Crohn, tuberculoza și infecția micobacteriană atipică nu au fost identificate prin examinarea medicală și autorii au sugerat termenul „sialadenită granulomatoasă alergică”. Un alt caz interesant de esofagită eozinofilă cu boala Crohn a fost descris ca o nouă asociere sau o enteropatie mediată prin imunitate care se suprapune. 26

În tractul gastrointestinal inferior a fost raportat un caz de polip fibroid inflamator caracterizat ca granulom eozinofil și boala Crohn localizată în ileon. 27 A fost raportat un alt caz al unui copil cu boala Crohn care a dezvoltat o gastroenterită eozinofilă. 28 Deși simptomele gastroenteritei eozinofile la acest copil ar putea să le imite pe cele ale bolii Crohn, studiile de laborator, radiografice și histologice au fost clar diferite cu eozinofilia din sângele periferic, cu un nivel ridicat de IgE seric și cu o rată normală de sedimentare a proteinelor C reactive și a eritrocitelor. Gastroenterita eozinofilă s-a datorat hipersensibilității albuminei serice bovine (BSA), confirmată cu teste cutanate, niveluri serice la imunoblotarea IgE și IgE specifice și s-a început o dietă strictă fără carne, cu ameliorarea progresivă a simptomelor și scăderea numărului de eozinofile după douăsprezece luni.

Un caz al unui pacient supus hemicolectomiei din cauza gastroenteritei eozinofile care implică zona ileocecală 29 și care, în urma monitorizării, nu a prezentat dovezi ale reapariției sau extinderii bolii la stomac sau intestinul subțire proximal implică în mod clar un paralelism cu cel al potențialului bolii Crohn pentru recidiva postoperatorie.

Sindroamele atipice care implică fenotipuri similare sau suprapunerea bolii Crohn și gastroenterita eozinofilă sunt cazuri de colangită sclerozantă primară asociată cu colita eozinofilică 30 sau boala Crohn colonică și cu eozinofilie 31 sau cu fasciită eozinofilă difuză, erupție cutanată atipică și boală inflamatorie cronică boala perianală. 33 În cele din urmă, a fost raportat un caz interesant de cuplu de enterită eozinofilă la soț și boala Crohn la soție. 34

În acest caz, există mai multe caracteristici histologice care favorizează diagnosticul eozinofil sau boala Crohn și susțin această suprapunere. Cu toate acestea, studiile privind frecvența și rolul eozinofilelor intestinale la pacienții cu boală inflamatorie intestinală au dat rezultate contradictorii. Studiile de histopatologie au contribuit la o mai bună înțelegere a rolului eozinofilelor și a eozinofilelor activate în IBD.

Eozinofilele sunt constituenți normali ai mucoasei tractului gastro-intestinal și nu a existat o determinare definitivă a numărului de eozinofile care poate fi definit ca normal. Nu sunt distribuite uniform de-a lungul lungimii intestinului, iar în intestinul gros este bine recunoscut că sunt de obicei mai numeroase în cec și colon ascendent decât în ​​alte părți. Valorile normale pentru eozinofilele tisulare variază foarte mult între diferite segmente ale colonului, variind de la 30 la cecum, astfel încât localizarea biopsiei este extrem de importantă pentru interpretarea descoperirilor. 35

Un diagnostic de EC se face dacă eozinofilele se infiltrează în cripte sau există colecții focale de 10 sau mai multe eozinofile pe câmp de putere mare, în absența altor anomalii identificabile. EC se caracterizează printr-un țesut înflorit și eozinofilie din sânge periferic cu unele asemănări histopatologice cu boala inflamatorie cronică a intestinului. Spre deosebire de CD, granuloamele, metaplazia pseudopilorică, distorsiunea arhitecturală și fibroza nu sunt de obicei caracteristici ale EC. În plus, infiltratul inflamator al CD este de obicei mixt și nu exclusiv eozinofile. Distorsiunea arhitecturală a criptei colitei ulcerative nu este prezentă și în EC. În unele cazuri, pacienții vor fi diagnosticați în cele din urmă cu CD. Cu toate acestea, la alți pacienți nu se determină niciodată cauza modificărilor. 36

În cazul nostru, examenul histopatologic a arătat o distorsiune focală a arhitecturii fără mucină epuizată sau chiar redusă. Pe lamina propria, există un infiltrat inflamator mediu format din limfocite, celule plasmatice și multe eozinofile. Numărul mediu de eozinofile a fost de 50 pe câmp de mare putere. În condiții normale, eozinofilele gastrointestinale nu se infiltrează în stratul epitelial, așa cum se întâmplă în anumite situații patologice. Mai mult, eozinofilele au format agregate, în timp ce se infiltrează și în cripte. Infiltratul inflamator a avut, de asemenea, câteva neutrofile, care împreună cu eozinofilele au infiltrat unele cripte. De asemenea, dădea impresia că infiltratul inflamator a traversat mucoasa musculară. Nu au existat granuloame.

Eozinofilele au fost, de asemenea, implicate în patogeneza IBD. 37 Potrivit unuia dintre aceste studii, s-a demonstrat că numărul de mastocite intestinale și eozinofile este modificat la pacienții cu boli inflamatorii intestinale în comparație cu martorii și a fost dependent de activitatea bolii și de tratamentul medicamentos, sugerând că ambele tipuri de celule sunt implicate în patogeneza inflamației cronice intestinale. 38 Un alt studiu a arătat că infiltrarea mucoasei eozinofile focale în CD este mai frecventă decât granuloamele celulare epitelioide și apare ca un parametru important în diagnosticul histologic diferențial între CD colonică și UC cu CD prezentând un procent mediu semnificativ mai mare de eozinofile în zonele cu inflamație focală. 39

La acest pacient, alergia indusă de alimente nu poate fi cu siguranță exclusă, deși nici un istoric pozitiv sau test de alergie nu a susținut această probabilitate. Cea mai tipică prezentare a colitei eozinofile este proctocolita eozinofilă alergică, care afectează bebelușii sub 3 luni și răspunde la o reacție imună declanșată de aportul de proteine ​​străine, în special proteinele din laptele de vacă, chiar dacă acestea sunt consumate de mamă și excretate cu sânii. lapte. De obicei nu se găsesc modificări analitice, iar testele alergice ale pielii și IgE specifice sunt negative, întărind ideea că alergia alimentară nu este de obicei mediată de reacții imune de tip 1. 40 - 42

Mai mult, răspunsul la enigmă dacă boala Crohn este o boală indusă de alimente încă nu poate fi răspuns. De fapt, răspunsurile imune induse de alimente cauzează sau influențează o serie de boli intestinale. Există boli în care alimentele sunt factorul principal în patogenie, cum ar fi alergia alimentară și enteropatia sensibilă la gluten. Mai mult, reacțiile alergice pot juca un rol în esofagita eozinofilă și în gastroenterita eozinofilă. În IBD, alimentele influențează boala prin modularea diferiților factori, cum ar fi flora bacteriană intestinală sau cascada inflamatorie și acest lucru poate avea o anumită semnificație în perpetuarea proceselor inflamatorii intestinale la pacienții cu boala Crohn. 43

Acumularea și activarea eozinofilelor 44 sunt, de asemenea, trăsături caracteristice ale inflamației în apărarea gazdei împotriva paraziților, cum ar fi ascariaza, unde un răspuns mediat de IgE se caracterizează printr-o creștere dramatică a celulelor de tip mucoasă și a eozinofilelor atât în ​​mucoasă, cât și în straturile mai profunde ale peretelui intestinal. . 45 Prin contrast, într-un studiu cu evaluare imunohistologică a activării eozinofilelor intestinale la pacienții cu gastroenterită eozinofilă și IBD s-a demonstrat că la pacienții cu IBD eozinofilele par a fi activate, dar numărul lor nu este sau doar ușor crescut în comparație cu martorii. 46

De asemenea, s-au acumulat date interesante care susțin că eozinofilele sunt implicate funcțional în fiziopatologia IBD. Eotaxina este o chimiochină cu activitate chimiotactică puternică și selectivă pentru eozinofile și două studii serice 47, 48 și unul în probe de perete intestinal cu grosime completă 49 ​​au prezentat niveluri serice crescute de eotaxină la pacienții cu IBD. Alte două studii au sugerat un rol important pentru proteina eozinofilă X 50 în fecale și pentru conținutul de țesut 51 de proteină cationică eozinofilă în IBD. De fapt, infiltrarea mucoasei de către eozinofile poate reprezenta un fenomen pivot în IBD timpuriu sau în formele acute ale bolii așa-numita „colită acută autolimitată”. 52

Un studiu efectuat la pacienții care prezentau simptome de boală inflamatorie intestinală a arătat că eozinofilele împreună cu granuloamele, celulele gigantice solitare, metaplazia glandei pseudopilorice și o arhitectură viloză perturbată au fost cele mai importante leziuni observate în boala Crohn timpurie și au contribuit la acest diagnostic. 53 În alte două cazuri, infiltrarea densă eozinofilă care imită colita eozinofilă a precedat colita ulcerativă. 54

În cele din urmă, există un rol potențial pentru eozinofile în recurența CD. De fapt, s-a demonstrat că există un răspuns crescut al eozinofilelor din sânge la diferiți agenți chimiotactici, inclusiv eotaxina, în boala Crohn în repaus clinic 55 și exprimarea activată a eozinofilului și interleukinei 5 a fost demonstrată în recurența precoce a CD. 56

Suprapunerea acelor boli idiopatice ale colonului care a fost descrisă aici poate reflecta etiologia lor suprapusă. De fapt, tractul gastro-intestinal este permanent în contact cu o multitudine de antigeni și, prin urmare, conține un mecanism de apărare bine dezvoltat. 57 De la reacția inflamatorie inițială până la manifestarea bolii pare să existe o mare individualitate în ceea ce privește perpetuarea, precum și punctul final al inflamației.