Annalisa Berzigotti

1 Laborator hemodinamic hepatic, unitate hepatică, clinică spitalicească, Institut d'Investigacions Biomediques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Barcelona, ​​Spania,

masă

2 Centru de investiții biomedicale în Ordinul bolilor hepatice și digestive (CIBERehd), Universitatea din Barcelona, ​​Barcelona, ​​Spania,

Andrea De Gottardi

1 Laborator hemodinamic hepatic, unitate hepatică, clinică spitalicească, Institut d'Investigacions Biomediques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Barcelona, ​​Spania,

Ranka Vukotic

1 Laborator hemodinamic hepatic, unitate hepatică, clinică spitalicească, Institut d'Investigacions Biomediques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Barcelona, ​​Spania,

Sith Siramolpiwat

1 Laborator hemodinamic hepatic, unitate hepatică, clinică spitalicească, Institut d'Investigacions Biomediques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Barcelona, ​​Spania,

Juan G. Abraldes

1 Laborator hemodinamic hepatic, unitate hepatică, clinică spitalicească, Institut d'Investigacions Biomediques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Barcelona, ​​Spania,

2 Centru de investiții biomedicale în Ordinul bolilor hepatice și digestive (CIBERehd), Universitatea din Barcelona, ​​Barcelona, ​​Spania,

Juan Carlos Garcia-Pagan

1 Laborator hemodinamic hepatic, unitate hepatică, clinică spitalicească, Institut d'Investigacions Biomediques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Barcelona, ​​Spania,

2 Centru de investiții biomedicale în Ordinul bolilor hepatice și digestive (CIBERehd), Universitatea din Barcelona, ​​Barcelona, ​​Spania,

Jaime Bosch

1 Laborator hemodinamic hepatic, unitate hepatică, clinică spitalicească, Institut d'Investigacions Biomediques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Barcelona, ​​Spania,

2 Centru de investiții biomedicale în Ordinul bolilor hepatice și digestive (CIBERehd), Universitatea din Barcelona, ​​Barcelona, ​​Spania,

Conceput și proiectat experimentele: AB JGA JGP JB. Experimentele efectuate: AB ADG SS RV. Analiza datelor: AB ADG JGP. Reactivi/materiale/instrumente de analiză contribuite: JGP JB. A scris lucrarea: AB.

Abstract

Context și scopuri

Rigiditatea ficatului este din ce în ce mai utilizată în evaluarea neinvazivă a bolilor cronice ale ficatului. Rigiditatea ficatului se corelează cu gradientul de presiune venoasă hepatică (HVPG) la pacienții cu ciroză și deține valoare prognostică la această populație. Prin urmare, este necesară precizia în măsurarea sa. Mai mulți factori independenți de fibroză influențează rigiditatea ficatului, dar există informații insuficiente cu privire la faptul dacă ingestia de masă modifică rigiditatea ficatului în ciroză. Am investigat modificările de rigiditate hepatică care au apărut după ingestia unei mese de test standard lichide la această populație.

Metode

La 19 pacienți cu ciroză și varice esofagiene (9 alcoolice, 9 legate de VHC, 1 NASH; scor copil 6,9 ± 1,8), rigiditate hepatică (elastografie tranzitorie), flux sanguin portal (PBF) și flux sanguin arterial hepatic (HABF) -Ultrasunete ) au fost măsurate înainte și la 30 de minute după primirea unei mese lichide mixte standard. În 10 s-au măsurat și modificările HVPG.

Rezultate

Hiperemia post-prandială a fost însoțită de o creștere marcată a rigidității ficatului (+ 27 ± 33%; p Tabelul 1 rezumă caracteristicile clinice ale pacienților studiați. Pacienții cu ciroză alcoolică erau abstinenți de la cel puțin 6 luni în momentul studiului.

tabelul 1

ParametruValoriValori la pacienții la care s-a măsurat HVPG (n = 10)
Vârstă (ani) 56 ± 1060 ± 8
Sex (M/F) 14/55/5
Etiologie (VHC/alcool/NASH) 9/9/14/5/1
Indicele de masă corporală (Kg/m 2) 26,4 ± 2,627,5 ± 2,4
Scorul Child-Pugh 6,9 ± 1,87,0 ± 1,9
Clasa Child-Pugh (A/B/C) 07.07.22/2/2
Scorul MELD 11 ± 412 ± 5
Dimensiunea varicelor esofagiene (mică/mare) 13.061/9
Ascita (n) 22
Encefalopatie hepatică (n) 00
Decompensare anterioară (n) 127
Primirea beta-blocantelor neselective (n) 137
Doza de NSBB (mg/zi) 66 ± 3965 ± 34
Primirea Furosemidului (n) 21
Primirea aldosteronului (n) 31
Albumină (g/dl) 3,5 ± 0,53,4 ± 0,6
INR 1,38 ± 0,271,43 ± 0,34
Bilirubină (mg/dl) 1,4 ± 0,32,1 ± 1,3
Creatinină (mg/dl) 0,77 ± 0,170,70 ± 0,17
ALT (U/l) 44 ± 2738 ± 18

Așa cum se arată, scorul mediu Child-Pugh a fost de 6,9 ​​± 1,8 puncte (interval 5-10); toți pacienții aveau varice esofagiene, care erau mici în 6 cazuri, medii în 10 și mari în 3.

12 pacienți au avut anterior o decompensare a cirozei, iar 7 au fost despăgubiți. 2 pacienți aveau ascită la momentul studiului, ceea ce era minim și nu exclude măsurarea LS. Greutatea corporală medie a fost de 72 ± 10 kg.

Criteriile de excludere au fost următoarele: obezitate (IMC> 30 Kg/m 2), eșec tehnic al elastografiei tranzitorii sau cu ultrasunete Doppler și tratamentul anterior derivat al hipertensiunii portale (intervenție chirurgicală sau șunt porto-sistemic intrahepatic transjugular).

Fluxul sanguin portal, fluxul sanguin al arterelor hepatice și fluxul sanguin hepatic total de Doppler SUA

Pacienții au fost transferați la laboratorul de hemodinamică hepatică dimineața după post timp de cel puțin 6 ore și au fost lăsați în decubit minim cel puțin 10 minute înainte de evaluarea inițială. Studiile cu ultrasunete Doppler au fost efectuate cu un Siemens ACUSON Sequoia ™ 512 (Acuson, Mountain View, CA, SUA) utilizând o sondă sectorială multifuncțională 3,75 prevăzută cu dispozitiv pulsat, color și de putere, de către un singur operator instruit.

Examenul a inclus o scanare standard în modul B pentru evaluarea diametrului venei portale (PV) și a arterei hepatice (HA) și un examen Doppler color și pulsat pentru evaluarea vitezei sângelui PV și HA. Toți acești parametri au fost măsurați în locuri standardizate ale navelor, așa cum sa raportat anterior [15] - [17]. Fluxul sanguin portal (PBF) a fost calculat după cum urmează:

Fluxul sanguin al arterei hepatice (HABF) a fost calculat în mod similar.

Fluxul total de sânge hepatic (THBF) de către Doppler a fost calculat ca suma PBF și HABF. Răspunsul tampon al arterei hepatice a fost definit ca o scădere a HABF de cel puțin 10% față de valoarea inițială după masa de testare.

Rigiditatea ficatului prin elastografie tranzitorie

După evaluarea Doppler-SUA, LS a fost evaluat prin elastografie tranzitorie (Fibroscan®; Echosens, Paris, Franța). După cum s-a descris anterior [2], măsurătorile LS au fost efectuate de același operator cu experiență pe lobul drept al ficatului prin spații intercostale la pacienții aflați în poziția de decubit dorsal cu brațul drept în răpire maximă. Vârful traductorului sondei a fost plasat pe piele între coaste la nivelul lobului hepatic drept. Operatorul, asistat de o imagine cu ultrasunete în mișcare în timp, a localizat o porțiune hepatică de cel puțin 6 cm grosime, fără structuri vasculare mari. Au fost efectuate 10 măsurători de succes pe fiecare pacient. Rata de succes a fost calculată ca raportul dintre numărul de măsurători reușite și numărul total de achiziții. Doar măsurătorile de rigiditate hepatică cu o rată de succes de cel puțin 60% și un interval interquartil mai mic de 30% au fost considerate fiabile. Rezultatele sunt exprimate în kilopascal (kPa) și valoarea mediană a fost păstrată ca reprezentant al rigidității ficatului. Întreaga durată a examinării a fost mai mică de 5 minute. Pentru a asigura o mai bună reproductibilitate, locul măsurării inițiale a fost indicat de un marker pe pielea pacientului.

Masa de testare

După examinarea inițială, toți pacienții au ingerat masa de testare lichidă, care a constat într-un milkshake în cantitatea izo-volumetrică de 7 ml/kg de greutate corporală conținând atât lapte integral, cât și zahăr (0,08 g de proteine ​​/ ml, 0,32 g de carbohidrați/ml și 0,26 g de lipide/ml pentru un total de 4 kcal/Kg) și 1 unitate de Ensure Plus (237 ml, Abbott Olanda, conținând 13 g de proteine, 50 g de carbohidrați și 11 g de lipide pentru un total de 350 kcal). Astfel, pentru un individ de 75 Kg, masa de test a furnizat 650 kcal, echivalent cu aportul caloric al unui mic dejun continental sau al unui prânz mediteranean obișnuit. Masa de test a fost administrată în 5 minute. După 30 de minute de la sfârșitul ingestiei de masă, toate măsurătorile neinvazive menționate mai sus au fost repetate.

Măsurarea HVPG

La 10 pacienți a fost de asemenea evaluat răspunsul HVPG la masa standard. Imediat după examinarea ecografică inițială și măsurarea LS, pacienții au fost supuși cateterizării venei hepatice. Sub anestezie locală, cu îndrumare ultrasonografică (SonoSite Inc, Bothell, WA), un introducător de cateter venos 8F (Axcess; Maxxim Medical, Atena, TX, SUA) a fost plasat în vena jugulară internă dreaptă folosind tehnica Seldinger. Ulterior, un cateter cu vârf cu balon 7F (Edwards Lifesciences, Irvine, CA, SUA) a fost avansat în vena hepatică dreaptă pentru a măsura presiunile venoase hepatice încastrate și libere (WHVP și, respectiv, FHVP) prin conexiunea la traductor electromecanic extern și poligraf (Mac-Lab®, GE Healthcare, Freiburg, Germania). Gradientul de presiune venoasă hepatică (HVPG) a fost calculat ca diferență între presiunea venoasă hepatică încastrată și liberă, așa cum s-a descris anterior [18]. Măsurarea HVPG a fost efectuată la momentul inițial și după 30 de minute de ingestie standard de masă lichidă; toate măsurătorile au fost efectuate în trei exemplare și s-au înregistrat urmăririle permanente.

analize statistice

Comparația dintre măsurătorile inițiale și post-prandiale la populația studiată a fost evaluată prin testul Wilcoxon. Comparațiile între diferite grupuri au fost efectuate prin testul U al lui Mann-Whitney. Corelațiile au fost evaluate prin testul r al lui Spearman.

Valoarea α a fost setată la 0,05. Toate valorile p sunt pe două fețe. Analiza statistică a fost efectuată cu pachetul SPSS 16.0 (SPSS, Chicago, IL, SUA).

Rezultate

Valorile inițiale și post-prandiale ale parametrilor studiați sunt prezentate în Tabelul 2 .

masa 2

De bazăDupă masa standardSchimbare (%)p
Rigiditate hepatică (kPa) 40,7 ± 16,951,2 ± 21,027,5 ± 33,3 Datele sunt prezentate ca medie ± SD. valorile p se referă la comparația dintre valorile de bază și valorile post-prandiale.

Rigiditatea ficatului se modifică după masa standard

Discuţie

LS este în prezent cel mai bun predictor non-invaziv surogat al hipertensiunii portale la pacienții cu ciroză [19], iar valoarea prognostică a fost confirmată recent de studii transversale privind prezența varicelor gastroesofagiene [3], [20], [21] și studii longitudinale cu obiective clinice dure, cum ar fi apariția decompensării clinice și a carcinomului hepatocelular [4], [5]. Deoarece măsurarea LS este din ce în ce mai utilizată în practica clinică la pacienții cu ciroză ca ajutor pentru stratificarea prognostică, medicii ar trebui să fie conștienți de factorii care cauzează valori LS înșelătoare.

În studiul de față raportăm că LS crește semnificativ după masă la pacienții cu ciroză și hipertensiune portală (cu peste 25%). Această observație poartă un mesaj practic important, deoarece implică faptul că LS ar trebui întotdeauna măsurat în condiții de post pentru a garanta valori fiabile și pentru a evita supraestimarea acestei populații.

O altă limitare potențială este că nu am evaluat în acest studiu variabilitatea intra-observator a măsurătorilor Doppler-SU și TE. În acest sens, studiile anterioare sugerează că atât variabilitatea inter, cât și cea intraobservator sunt scăzute pentru TE [23]. În ceea ce privește Doppler-SUA, variabilitatea intraobserver este scăzută pentru operatorii experimentați, așa cum a fost în cazul acestui studiu, și chiar și variabilitatea inter-observator este scăzută dacă măsurătorile sunt luate conform protocoalelor standardizate [15], [24].

Pacienții noștri au avut o boală hepatică severă, prezentând hipertensiune portală stabilită și varice esofagiene. Am ales studierea acestei populații omogene, deoarece în acest context efectele meselor asupra hemodinamicii splanchnice sunt bine caracterizate [10], [25] și întrucât prezența și amploarea colateralilor influențează răspunsul hemodinamic la o masă [10], [25].

În ceea ce privește relația dintre creșterea postprandială a presiunii portale [10] și LS, recunoaștem că numărul pacienților studiați este mic și nu permite determinarea unor concluzii certe. Cu aceste limite, lipsa corelației dintre creșterea post-prandială a HVPG și creșterea postprandială a LS sugerează că modificările LS nu reflectă creșterea presiunii portale și că alți factori decât creșterea PBF și HVPG ar putea modula post- creșterea prandială a LS.

În această privință, am observat că la pacienții cu un răspuns tampon eficient post-prandial al fluxului sanguin al arterei hepatice (răspuns fiziologic la fluxul sanguin crescut portal după masă) creșterea LS a fost semnificativ mai puțin marcată. În consecință, acei pacienți lipsiți de acest mecanism adaptativ fiziologic au avut o creștere mult mai mare a LS, reflectând probabil o contribuție mai mare a fluxului sanguin arterial hepatic în perfuzia hepatică totală.

În cele din urmă, 13/19 pacienți primeau propranolol în momentul prezentului studiu. Deoarece propranololul nu reduce hiperemia postprandială [26] și, prin urmare, creșterea post-prandială a presiunii portale [10], nu este surprinzător faptul că creșterea TE a avut loc în mod similar (și chiar ușor mai pronunțată) la pacienții tratați cu NSBB.

În concluzie, ingestia standard de masă lichidă este asociată cu o creștere semnificativă a LS la pacienții cu ciroză, sugerând că măsurarea LS ar trebui să fie întotdeauna efectuată în condiții de post în această populație. Creșterea LS este mai pronunțată la pacienții care nu au răspunsul tampon post-prandial al fluxului sanguin al arterei hepatice, care pare a fi un factor important care modulează modificările post-prandiale ale LS.

Mulțumiri

Autorii îi mulțumesc dnei. M.A. Baringo, L. Rocabert și R. Saez pentru asistența lor medicală expertă. De asemenea, autorii își exprimă recunoștința față de dna. Clara Esteva pentru sprijinul secretariatului.

Declarație de finanțare

Această lucrare este susținută parțial de subvenții de la Institutul de Salut Carlos III (FIS 09/1261). CIBERehd este finanțat de Instituto de Salud Carlos III. Finanțatorii nu au avut niciun rol în proiectarea studiului, colectarea și analiza datelor, decizia de publicare sau pregătirea manuscrisului.