Hirofumi Namiki

1 Centrul Comunitar Tokachi-Ikeda, Asociația Japoneză pentru Dezvoltarea Medicinii Comunitare, Japonia

Tadashi Kobayashi

2 Școala de medicină și spital a Universității Hirosaki, Japonia

Abstract

Introducere

Raport de caz

Un bărbat în vârstă de 88 de ani în scaun cu rotile (Clinical Frailty Scale 7) a dezvoltat un debut acut de dispnee, febră și tuse productivă după cină acasă. Istoricul său medical a inclus boala Alzheimer, infarctul cerebral, hipertensiunea, dislipidemia, hiperplazia benignă de prostată și insomnia. Medicația sa obișnuită a inclus inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, cilostazol, atorvastatină hidrat de calciu, clorhidrat de tamsulosină și tartrat de zolpidem. El suferă de simptome de disfagie și de înghițire greșită repetate timp de 2 ani după infarctul cerebral.

Un medic general l-a vizitat acasă la 5 ore după apariția simptomelor. La examinare, sa constatat că pacientul este febril, cu o temperatură de 37,9 ° C, tensiune arterială de 118/58 mmHg, puls de 82 bpm și frecvență respiratorie de 28/min, cu o saturație de O2 de 90% în aerul din cameră. Auscultația toracică a evidențiat crapături inspiratoare grosiere la nivelul lobului inferior bilateral posterior. Rezultatul examenului cardiovascular a fost normal. Examenul cu ultrasunete pulmonare (sondă Convex Array, 3,5 MHz; examinarea corpului, MIRUCO®, NIPPON SIGMAX Co., Ltd, Tokyo, Japonia) a relevat constatări anormale, cum ar fi revărsat pleural și multiple linii B (Figura 1a și andb), 1b), care pneumonie puternic indicată. După aspirația endotraheală, o parte din spută cu reziduuri alimentare a fost aspirată din căile respiratorii. S-a început perfuzia cu antibiotice (ampicilină-sulbactam [1,5 g IV]) și s-a recoltat o probă de sânge. Apoi a fost dus imediat la serviciul nostru de urgență într-o ambulanță cu medicul.

pentru

Imagini obținute la domiciliul pacientului și într-o secție de urgență: (a) imagine cu ultrasunete, obținută la domiciliul pacientului, care arată consolidarea pulmonară cu revărsat pleural și linii B (poziția indicată folosind (); (b) imaginea cu ultrasunete, obținută la domiciliul pacientului, dezvăluind mai multe linii B (poziția indicată folosind); (c) radiografie toracică, obținută într-un departament de urgență, care prezintă opacitate în infiltratele pulmonare bibazilare; și (d) scanare CT toracică, obținută într-un departament de urgență, care arată consolidarea bibazilară în baza pulmonară; plămânul stâng prezintă consolidare de-a lungul bronhiolelor bazale posterioare (S10).

În secția de urgență, un examen de sânge a relevat o creștere a numărului total de leucocite (12 × 10 9/L) cu neutrofile deplasate la stânga (9,4 × 10 9/L) și niveluri crescute ale markerului inflamator (proteină C reactivă: 11,8 mg/dL ). Colorarea Gram a sputei aspirate cu reziduuri de alimente sa dovedit a fi pozitivă și a arătat caracteristicile morfologice ale anaerobilor în număr mare. O radiografie toracică (Figura 1c) și o scanare CT a toracelui pacientului (Figura 1d) au relevat infiltrate bibazilare și îngroșarea pereților în bronhiile S10 stângi. Aceste constatări radiologice au fost în concordanță cu rezultatele ecografice obținute la domiciliul pacientului. Pacientul a fost diagnosticat în cele din urmă cu pneumonie de aspirație.

La internare, el a fost tratat ulterior cu ampicilină-sulbactam (1,5 g IV) la fiecare 6 ore cu funcție renală normală timp de 3 zile și amoxicilină-clavulanat (375 mg) împreună cu amoxicilină (750 mg) la fiecare 8 ore timp de 4 zile. Simptomele sale au dispărut treptat. După internarea de 10 zile, a fost efectuată o examinare de urmărire prin auscultare toracică, care a arătat crăpături inspiratoare fine. Deși ecografia pulmonară a arătat dispariția revărsatului pleural și consolidarea subpleurală, unele linii B au rămas în continuare (Figura 2a și and2b). 2b). Sa constatat că radiografia toracică este normală. Scanarea CT a toracelui a arătat dispariția infiltratelor bibazilare, dar anomalia pleurală era încă prezentă, ceea ce a fost în concordanță cu constatările ecografice (Figura 2c și and2d). 2d). După o admitere de 14 zile, a fost externat. Nu a existat o recurență ulterioară timp de 2 luni după externare și cu îngrijire orală adecvată și intervenții dietetice și farmacologice.

Imagini obținute în spital după o internare de 10 zile: (a) imaginea cu ultrasunete a poziției ①, care prezintă un revărsat pleural scăzut și un număr mai mic de linii B comparativ cu imaginile inițiale din Figura 1a; (b) imaginea cu ultrasunete a poziției ②, care prezintă un plămân aproape normal, cu puține linii B compacte; (c) radiografie toracică, care arată dispariția opacității în infiltratele pulmonare bibazilare; și (d) scanare CT toracică, care arată îmbunătățirea consolidării bibazilare în baza pulmonară cu scăderea revărsatului pleural în plămânul stâng.

Discuţie

În primul rând, ultrasunetele pot fi un instrument eficient pentru diagnosticarea inițială a pneumoniei prin aspirație în situațiile în care nu se poate efectua o radiografie toracică sau o tomografie CT. Pneumonia prin aspirație este o problemă critică de sănătate la pacienții care primesc îngrijire pe termen lung (Cortellaro, Colombo, Coen și Duca, 2012). Astfel, medicii întâlnesc adesea pacienți suspectați de pneumonie prin aspirație în condiții limitate de resurse, în special într-un cadru medical de îngrijire la domiciliu. Într-un astfel de scenariu, un medic poate fi adesea nevoit să stabilească dacă simptomele clinice indică pneumonia prin aspirație, bazându-se exclusiv pe examenul fizic și fără nicio evaluare radiologică (Gruneir și colab., 2010). Ecografia poate fi o modalitate adecvată pentru a îmbunătăți performanțele de diagnostic ale medicilor în cazul în care nu poate fi efectuată o radiografie toracică sau o tomografie CT.

În al doilea rând, ultrasunetele ar putea fi un instrument medical util pentru medici pentru a monitoriza și gestiona pneumonia prin aspirație. Deși radiografia toracică este un instrument de rutină pentru diagnosticarea și monitorizarea pneumoniei prin aspirație, aceasta nu are sensibilitate și are o precizie relativ scăzută (Ticinesi și colab., 2016). Scanarea CT a toracelui este considerată standardul de aur pentru detectarea pneumoniei prin aspirație. Cu toate acestea, nu ar trebui să fie utilizat ca instrument de primă linie pentru monitorizarea și gestionarea pneumoniei prin aspirație din cauza costului său, a portabilității reduse și a dozei mari de radiații (Miyashita et al., 2015). Ecografia ar putea detecta majoritatea cazurilor de pneumonie prin aspirație, în special la pacienții vârstnici care sunt alăturați la pat cu fragilitate, prin consolidare găsită în lobii mijlocii sau inferiori împreună cu leziuni pleurale (Reissig și colab., 2012). Astfel, ultrasunetele sunt utile în monitorizarea și gestionarea pneumoniei prin aspirație.

În al treilea rând, medicii clinici ar trebui să utilizeze ultrasunete pentru a diagnostica, monitoriza și gestiona pneumonia de aspirație în condiții cu resurse limitate. Ecografia este acum considerată ca următorul stetoscop și este implementată pe scară largă de către medici în diferite setări medicale (Moore & Copel, 2011). Dovezile existente susțin eficacitatea ultrasunetelor în furnizarea unor diagnostice îmbunătățite și precoce într-un cadru clinic (Rooney, 2019). Ecografia este un instrument util extrem de eficient, care permite medicilor să evalueze și să coreleze diferite constatări în cazul afecțiunilor pulmonare, cum ar fi pneumonia de aspirație și pneumotoraxul (Amatya și colab., 2018). Cu toate acestea, pneumonia prin aspirație prezintă diferite modele de imagine (Ding, Shen, Yang, He și Zhang, 2011). Deși medicii nu pot depinde exclusiv de ultrasunete pentru diagnosticarea pneumoniei prin aspirație, ultrasunetele pot fi utile pentru stabilirea corelațiilor între diferite constatări și condiții de sănătate atunci când medicul este conștient de istoricul clinic al pacientului (DiBardino & Wunderink, 2015).

În cele din urmă, ne așteptăm ca ultrasunetele să reducă costurile de gestionare a pneumoniei prin aspirație. Având în vedere povara economică în creștere a pneumoniei prin aspirație la nivel mondial, este esențial să se reducă costurile de gestionare a acestei afecțiuni de sănătate (Hayden & Wrenn, 2009; Wu, Chen, Wang și Pinelis, 2017). Deși au fost deja efectuate unele studii pentru a evalua beneficiile economice ale utilizării ultrasunetelor în practica clinică, nu există dovezi evidente care să susțină reducerea costurilor asociate (Andersen, Holden, Vela, Rathleff și Jensen, 2019). Sunt necesare studii suplimentare cu privire la acest aspect.

În concluzie, ultrasunetele ar putea oferi un sprijin clinic mai bun pentru medici în evaluarea pneumoniei prin aspirație și facilitarea unei judecăți mai precise în timp ce monitorizează într-un cadru limitat de resurse, în special într-un cadru de îngrijire medicală la domiciliu.

Note de subsol

Consimțământ informat: Consimțământul informat scris a fost obținut de la pacienți pentru ca informațiile lor anonimizate să fie publicate în acest articol.

Declarație de interese conflictuale: Autorii au declarat următoarele potențiale conflicte de interese în ceea ce privește cercetarea, autorul și/sau publicarea acestui articol: T.K. are un brevet pentru Miruco, care este licențiat pentru mărci comerciale în Japonia.

Finanțarea: Autorii nu au primit niciun sprijin financiar pentru cercetarea, autorul și/sau publicarea acestui articol.

ORCID iD: Hirofumi Namiki https://orcid.org/0000-0002-9917-0493