Linkuri ușoare

Referințe la articole

Obezitatea la copii a fost odată privită ca o excepție. Acum această stare a bolii este atât de frecventă încât clinicienii o consideră noua normală și supraponderalitatea ca fiind tipică [1]. Resursele educaționale precise și utile despre alimentația sănătoasă și pierderea în greutate au devenit copleșitoare pentru pacienți, datorită marketingului agresiv din partea industriei alimentare. În plus, clinicienii trebuie să parcurgă linia subțire dintre invocarea stigmatizării sociale a obezității și menținerea unei relații productive pacient/familie care să recunoască starea de sănătate negativă semnificativă și costurile asociate cu supraponderabilitatea semnificativă. În 2010, Clinica de familie Muskegon a instituit Inițiativa de îmbunătățire a sănătății pentru a aplica principiile „disponibilitatea pentru schimbare” de la studii privind abuzul de alcool la un program pilot pentru obezitate infantilă [2].

utilizarea

Pe parcursul a 24 de luni ale studiului pilot, pacienții care au demonstrat disponibilitatea de a schimba au redus indicele global de masă corporală (IMC) prin intervenții personalizate. Au apărut mai multe tendințe și au permis clasificarea în patru fenotipuri critice ale pacienților obezi. Programul nostru de intervenție încorporează acum aceste fenotipuri pentru a oferi un tratament personalizat care recunoaște barierele individuale în calea schimbării, precum și consolidarea atributelor personale care facilitează pierderea în greutate.

Programul pentru obezitate în copilărie, Inițiativa de îmbunătățire a sănătății (WII) funcționează la un centru de sănătate calificat federal în centrul orașului Muskegon, Michigan, care oferă asistență medicală primară unei populații multietnice extrem de deservite. Aproape 75% din populația adultă de pacienți (Figura 1) și 29% din populația pediatrică sunt supraponderali sau obezi. Prevalența ridicată a obezității la adulți prezintă o barieră semnificativă în calea atragerii copiilor în instruirea stilului de viață sănătos.

Programul WII începe atunci când un furnizor de asistență medicală identifică un copil cu risc sau obez și trimite copiii și îngrijitorii acestora spre evaluare de către un specialist în obezitate, care include o evaluare a disponibilității pentru schimbare (vezi anexa). Vă rugăm să rețineți că este vital să evaluați disponibilitatea pentru schimbare atât la copil, cât și la îngrijitorul principal, pentru a crea o atmosferă socială de schimbare și modificare a comportamentului. Împreună li se adresează întrebări care vizează recunoașterea, înțelegerea și reflectarea asupra problemei greutății copilului [3]. Odată ce își exprimă disponibilitatea pentru schimbare, atunci se efectuează o istorie completă și un examen fizic, cu o atenție specială la fenotipul lor. Am identificat patru fenotipuri (Figura 2).

problemele fizice au fost abordate și tratate, copilul și îngrijitorii au putut respecta modificarea comportamentului și au putut implementa modificările necesare pentru reducerea IMC. Apneea obstructivă a somnului a fost cea mai frecventă comorbiditate sau obstacol, urmată de tulburări de dispoziție, astm necontrolat, probleme ortopedice și reumatologice. Tulburările de somn au fost evaluate utilizând o scară Epworth modificată și un scor Mallampati pe baza constatărilor examenului fizic. Dacă oricare dintre măsuri a demonstrat un risc moderat, copiii au fost trimiși pentru monitorizarea peste noapte a oximetriei. Un studiu complet privind somnul a fost comandat pentru copiii cu risc ridicat. Adesea, copiii după ce au fost supuși unei amigdalectomii și unei adenoidectomii atunci când este indicat, reducerea greutății a fost semnificativ mai ușoară atâta timp cât au respectat modificarea comportamentului. Astmul a fost abordat prin identificarea corectă și controlul adecvat al stării la copiii care erau pregătiți pentru schimbare. După ce au făcut acest lucru, copiii au prezentat o schimbare remarcabilă în volan și au putut să-și reducă IMC-ul rapid.

Celelalte subclase remarcabile ale acestui fenotip de blocaj rutier au inclus acanthosis nigricans, obezitate truncală și diametru crescut al gâtului. O probă de sânge pentru testarea genotipului ApoE a fost extrasă pentru a ajuta la evaluarea riscurilor cardiace/metabolice și la determinarea medicației adecvate. Un genotip E3/3 indică un risc scăzut de boli cardiovasculare ca adult [5].

Al treilea subset fenotip a inclus copii cu probleme de sănătate comportamentală. Copiii cu tulburări de dispoziție care luau un medicament antipsihotic atipic s-au îngrășat în mod obișnuit sau au avut un timp semnificativ mai greu de pierdut în greutate, dacă mecanismele de coping i-au condus la alimentație și inactivitate.

Depresia și anxietatea au fost asociate cu alimentația dezordonată și au apărut adesea ca un mecanism de coping. Evenimentele santinelă care au declanșat problemele comportamentale, cum ar fi un tată care a fost trimis la închisoare, modificări ale custodiei, modificări ale îngrijitorului primar și modificări ale demografiei mediului, toate au contribuit la alimentația dezordonată. Copiii au descris mâncarea din plictiseală, stres, singurătate și confort. Deși tulburarea de deficit de atenție ar putea fi considerată un factor care contribuie la obezitate, nu a fost inclusă în acest fenotip din cauza numărului de copii cu acest diagnostic care luau un stimulent și apoi au pierdut în greutate în mod previzibil.

pentru pacienții și familiile neconforme, la fel ca pentru cei care erau gata să se schimbe (Figura 4). Printre abordările neconforme, direcționate, își pot îmbunătăți disponibilitatea pentru schimbare, rezultatele sănătății și calitatea vieții. Cea mai dominantă dintre clasele funcționale neconforme a inclus „Encontrolled Enablers”. În această clasă, un îngrijitor, de multe ori părinte sau bunic, nu dorea să facă schimbări de stil de viață care să favorizeze sănătatea copilului. Facilitatorul a împiedicat și uneori a inversat progresul pe care copilul îl făcuse cu îngrijitorul primar care era dispus să se schimbe.

Un alt subgrup de pacienți care s-au înscris la programul WII s-au confruntat cu circumstanțe atenuante dincolo de controlul lor (Figura 4B), care subminează conformitatea.

În studiul nostru pilot, am observat că furnizorii au trebuit să accepte provocarea identificării copiilor supraponderali/obezi în timpul vizitelor regulate de îngrijire a sănătății. Măsurarea părții IMC a fiecărei vizite poate avea succes în clasificarea copiilor supraponderali/obezi (Figura 5A). Cu toate acestea, am constatat, de asemenea, că majoritatea copiilor din aceste categorii nu au avut un diagnostic înregistrat de supraponderalitate/obezitate (ICD-9 278; Figura 5B).

De asemenea, am aflat că furnizorii evită de obicei abordarea obezității dacă pacientul și familia nu par pregătiți pentru schimbare. Astfel, prima și cea mai semnificativă barieră cu care se poate confrunta un pacient este să nu audă de la furnizori comportamentele lor cu risc ridicat. Programul nostru pilot a demonstrat că există mai mulți pacienți în grupul pregătit pentru schimbare decât în ​​grupul care nu este pregătit pentru schimbare, chiar dacă doar 27% dintre pacienții eligibili s-au înscris pentru WII (Figura 4A). Acest lucru este deosebit de încurajator, deoarece pacienții gata de schimbare își pot identifica adesea propriile bariere în calea reducerii greutății. Cu toate acestea, fără o împingere din partea furnizorilor, este posibil ca pacienții să nu inițieze modificări ale stilului de viață. Încurajăm furnizorii să fie mai puțin ezitanți să vorbească cu pacienții supraponderali/obezi și să stabilească dacă doresc să își îmbunătățească opțiunile de sănătate. O discuție sinceră va identifica pacienții care au șanse mari de a-și reduce IMC și de a rămâne în timp cu constrângeri sănătoase.

O altă barieră majoră în calea intervenției furnizorului a fost rezultatul slab al intervenției cu pacienții/familiile care nu sunt pregătiți pentru schimbare sau care nu sunt conforme. Treizeci la sută dintre pacienții eligibili s-au înscris în programul WII (Figura 4A), iar participanții noștri neconformi au continuat să câștige în greutate (Figura 3B). Cu toate acestea, pacienții merită posibilitatea de a se schimba, chiar dacă este posibil să nu obțină un avantaj imediat din aceasta.