Milind N Naik

Departamentul de Chirurgie Plastică Oftalmică și Facială, Clinica de Estetică, LV Prasad Eye Institute, Hyderabad, Telangana, India

ochi

Abstract

Deflația și coborârea țesuturilor moi au fost implicate de mult timp în patogeneza îmbătrânirii feței. În zona periorbitală, se crede că regiunea orbitală superioară se schimbă prin coborârea sprâncenei, precum și prin dezumflarea grăsimii din sprâncene. În timp ce înțelegerea schimbărilor de îmbătrânire din regiunea pleoapei superioare este relativ simplă, pleoapa inferioară prezintă o multitudine de modificări de îmbătrânire, fiecare necesitând un plan de management specific. Acestea pot fi descrise cel mai bine în termeni de înălțimi, sau „Dealuri” și goluri, sau „Vale”. Acest articol simplifică înțelegerea pleoapei inferioare în lumina cunoștințelor anatomice și a literaturii disponibile. Formează o bază pentru diagnosticarea și tratarea ușoară a modificărilor țesuturilor moi din regiunea pleoapei inferioare și a zonei malare.

INTRODUCERE

Dermatologii și chirurgii oculoplastici sunt adesea consultați pentru probleme legate de pleoapa inferioară, cum ar fi pungi pentru pleoape, cercuri întunecate sub ochi, riduri în jurul ochiului și scobituri sub ochi. Uneori, pacientul raportează pur și simplu un „aspect obosit”, neștiind exact care este problema exactă.

Din păcate, pleoapa inferioară a fost victima unei abordări „unice pentru toți” a exciziei de grăsime și/sau piele pentru multe dintre aceste cazuri. Înțeles, această abordare nu va funcționa decât într-o minoritate de cazuri. Anatomia pleoapei inferioare și modificările îmbătrânirii sunt complexe și este important să înțelegem fiecare dintre ele. Pe baza experienței mele extinse în gestionarea preocupărilor estetice periorbitale, vă prezint o înțelegere simplificată a mai multor văi și dealuri din regiunea pleoapei inferioare.

Această diferențiere permite o abordare personalizată de gestionare a pleoapei inferioare.

VAILE

Golurile din regiunea pleoapei inferioare includ jgheabul de lacrimă (marginea orbitală goală), cutele pleoapelor goale și golurile zigomatice [Tabelul 1].

tabelul 1

O clasificare simplificată a dealurilor și văilor pleoapei inferioare

Lacrimă

Deprimarea prin lacrimă este o caracteristică importantă a îmbătrânirii pleoapelor și a feței medii. Termenii „depresie nasojugală” și „deformare prin lacrimă” sunt folosiți sinonim. Canalul lacrimal pare să fie ușor de văzut și tratat decât să fie definit anatomic. Există o lipsă de acord între diferiți specialiști cu privire la locația exactă. Jgheabul lacrimal este cel mai bine definit ca depresia pleoapei inferioare mediale doar laterale de creasta lacrimală anterioară și limitată în aspectul inferior de marginea orbitală inferioară. Această regiune corespunde anatomic cu locația sacului lacrimal, de unde și termenul „lacrimă” [Figura 1].

Ochiul drept care demonstrează anatomia lacrimă (sus, stânga). Rețineți ruloul orbicular (o) și jgheabul de rupere (t) în raport cu marginea orbitală inferomedială (r). Sacul (lacurile) lacrimal se află medial (jos stânga și dreapta), continuând sub marginea orbitală ca canal nazolacrimal. Prin urmare, „jgheabul lacrimal” nu se află peste marginea orbitală, ci lateral față de aceasta

Apare ca urmare a mai multor factori, inclusiv pierderea grăsimii subcutanate, subțierea pielii peste ligamentele orbitale ale marginii și coborârea obrazului. [2] Parțial, formarea jgheabului lacrimal este, de asemenea, contribuită prin resorbția parțială a structurii osoase subiacente, marginea orbitală. [3,4] Lateral, depresiunea jgheabului lacustric se poate amesteca în movila malar triunghiulară. În timp ce termenul „lacrimă lacrimală” ar fi mai adecvat pentru grupul de vârstă mai tânăr (în cazul în care nu este o schimbare de îmbătrânire), în grupul de vârstă mai în vârstă, acesta este denumit în mod adecvat ca orbită orbitală de Goldberg, care a descris frumos cele trei goluri care domină pleoapa inferioară și regiunea malară. [5]

Golul orbital al jantei corespunde cu localizarea marginii orbitale sau a ligamentului orbitomalar. Medial, este sinonim cu „jgheabul lacrimal”. Lateral, urmează conturul circular al marginii orbitale inferioare. Este legat de proeminența grăsimii orbitale de mai sus și de grăsimea sub-orbiculară oculară (SOOF) și tamponul de grăsime obraz de dedesubt. Oarecum în linia mijlocie pupilară, deasupra foramenului infra-orbital, marginea orbitală se lărgește într-o groapă triunghiulară. Golul orbital al marginii poate fi remarcat și pe orbita superioară ca o depresiune în regiunea sub-frunții [Figura 2].

Ochiul stâng care demonstrează cele trei goluri periorbitale. Linia roșie marchează golul de confluență septal care împarte rola orbiculară (deasupra) și punga de grăsime (dedesubt). Linia verde marchează golul orbital al marginii. Medial reprezintă jgheabul lacrimal. Observați groapa triunghiulară lărgită de-a lungul liniei mijlocii pupilare. Janta orbitală goală marchează limita inferioară a sacului de grăsime. Golul orbital al marginii poate fi uneori vizibil de-a lungul marginii orbitale superioare. Linia albastră reprezintă cavitatea zigomatică, care se extinde inferomaterial de la punctul mediu al cavității orbitale a marginii. Zona triunghiulară dintre jumătatea laterală a golului orbital al marginii și golul zigomatic este denumită movila triunghiulară malară (asterix)

Golul zigomatic corespunde localizării ligamentului orbitozigomatic [Figura 2]. Se află de-a lungul originii levatorului labial superior și al mușchilor zigomatici. Golul zigomatic este legat de plinătatea triunghiulară malară deasupra și de grăsimea laterală a obrazului dedesubt.

Golul pleoapei pleoapei este format de atașarea cutanată a retractoarelor pleoapei inferioare și reprezintă marcajul de suprafață al marginii inferioare a tarsului [Figura 2]. De asemenea, etichetat ca Goldval, golul de confluență septal, [5] această cavitate a pleoapelor este mult mai puțin pronunțată în comparație cu pliul pleoapei superioare. Cu toate acestea, retractorul pleoapei inferioare, care provoacă această scobire, este un omolog al imaginii oglindă a mușchiului levator din pleoapa superioară. Nu este legat de niciun atașament osos. Este delimitat superior de rola orbiculară și inferior de prolapsul de grăsime orbitală.

Semnificația văilor

Dintre toate văile, canalul lacrimal (marginea orbitală goală) primește atenția maximă în ceea ce privește modalitățile de tratament. Umpluturile de acid hialuronic și transferul autolog de grăsime sunt cele două tehnici utilizate în mod obișnuit pentru a umple această vale. În majoritatea cazurilor, umplerea este necesară în jumătatea medială (medial până la linia mijlocie a pupilei).

Golul zigomatic primește atenție cu privire la umplerea pierderii de volum malar. Umplerea golului zigomatic împreună cu canalul lacrimal restabilește volumul malar și, prin urmare, proeminența malară.

Golul pleoapei este un reper important de semnificație diagnostic. Ajută la diferențierea celor două dealuri: rola Orbicularis (care se află deasupra ei) și punga de grăsime (care se află sub ea). Din punct de vedere al tratamentului, acesta are probabil o semnificație mai mică și, de fapt, nu trebuie abordat cu materiale de umplutură.

DEALURILE

Înălțimile sau „dealurile” care apar în regiunea pleoapei inferioare și a zonei malare includ rola orbiculară, punga de grăsime orbitală, punga de fluid și movila triunghiulară malară [Tabelul 1].

Rola orbiculară (hipertrofie Orbicularis)

Proeminența orbiculară a pleoapei inferioare poate fi o preocupare cosmetică și este adesea denumită în mod greșit de către medici drept „hipertrofie orbiculară”. Termenul „hipertrofie” este probabil un nume greșit, deoarece niciun autor nu a demonstrat dovezi histologice de hipertrofie orbiculară în pliul pleoapei inferioare.

Mai probabil, rolul orbicularis descrie o rolă orbiculară proeminentă proeminentă [Figura 1], care se accentuează atunci când orbicularul se contractă în timpul închiderii pleoapelor sau expresii faciale, cum ar fi zâmbetul. La un tânăr, această proeminență a orbicularului poate fi o caracteristică de sine stătătoare și poate duce la o înălțime verticală redusă a diafragmei palpebrale a ochiului în timpul zâmbetului sau al râsului. Injecția a 1-2 unități de toxină botulinică de tip A în orbicularul pre-tarsian în planul pupilar mediu poate elimina această preocupare estetică [Figura 3, sus, stânga și dreapta]. [6] Odată cu îmbătrânirea, atașamentele țesutului conjunctiv dintre piele și mușchiul subiacent se atenuează și contribuie la liniile dinamice și statice [Figura 3, jos stânga și dreapta]. Pielea inelastică a capacului inferior este împinsă în sus spre marginea pleoapei creând linii orizontale sau oblice care se accentuează cu zâmbetul. Rolul orbicularului la o persoană în vârstă ar necesita o reducere conservativă a mușchiului în timpul unei blefaroplastii. [7]

Rola orbiculară. Observați înălțimea redusă a fisurii palpebrale la zâmbet datorită rulării orbiculare la o persoană tânără (în stânga sus). La fel după două unități de toxină botulinică în planul pupilar mediu în orbicularul pre-tarsian al pleoapei inferioare (dreapta sus). Rețineți fisura palpebrală lărgită cu aceeași cantitate de expresie a zâmbetului. Odată cu îmbătrânirea, liniile statice (jos stânga) și liniile dinamice (jos dreapta) peste rola orbicularis cresc

Prolapsul de grăsime orbitală

Acest lucru ar putea fi considerat ca fiind cel mai comun „deal” cu capac inferior care se prezintă medicului estetician. Prolapsul de grăsime orbitală este legat superior de creșterea pleoapei goale și inferior de marginea orbitală goală. Movila de grăsime este adesea compartimentată de oblicul inferior și de expansiunea arcuată într-un tampon de grăsime central, medial și lateral [Figura 4]. Grăsimea se află într-un plan mai profund, în spatele septului orbital. Grăsimea orbitală pare mai proeminentă odată cu înaintarea în vârstă și, de asemenea, cu privirea în sus. Se pare că reduce privirea în jos.

Diferențierea sacilor de grăsime a pleoapei inferioare (de sus) de sacii de lichid (de mijloc). Rețineți compartimentarea sacilor de grăsime (stânga sus), creșterea privirii în sus (centru sus) și scăderea privirii în jos (dreapta sus). Pungile de grăsime sunt legate inferior de marginea orbitală goală. În comparație, o pungă de lichid nu este compartimentată și nu se schimbă prea mult cu privirea (imagini din stânga, din centru și din dreapta). Marginile sale sunt nedistincte și nu pot fi întotdeauna restricționate de marginea orbitală goală (jos). Panoul de jos al imaginilor prezintă o doamnă atât cu saci de grăsime, cât și de lichide. Rețineți că grăsimea se reduce, dar punga de lichid nu

Pungă cu fluid

Punga de lichid pentru pleoape poate imita prolapsul de grăsime și necesită experiență pentru a le diferenția [Tabelul 2]. Ar fi legat superior de cutele pleoapelor. Inferior, nu trebuie să fie legat de marginea orbitală și se poate extinde dincolo de ea. De asemenea, nu prezintă compartimentarea tipică ca sacii de grăsime și apare mai mult sau mai puțin la fel în privirea în sus și în jos. Pungile fluide pot avea o nuanță albăstruie și pot fi mai grave dimineața, în timpul perioadei menstruale, alergiei faciale sau chiar după o masă sărată.

masa 2

Caracteristici diferențiate între sacul de grăsime al pleoapei inferioare și sacul de lichid

Rareori, grăsimea și fluidul orbital pot coexista [Figura 4, imagini de jos].

Movila malar triunghiulară

Movila malar triunghiulară sau festonul este un contur care apare în interiorul unui burete fluid, legat deasupra de golul orbital al marginii și dedesubt de golul zigomatic. [8]

Ligamentul orbitomalar de deasupra și ligamentul orbitozigomatic de dedesubt limitează acest contur fluid spongios [Figura 2]. Movilele malare triunghiulare proeminente rulează adesea în familii și pot fi variabile. Este adesea mai proeminent la pacienții cu tulburare tiroidiană, probabil din cauza retenției crescute de lichide în această regiune. Poate avea și o componentă alergică. Odată cu pierderea elasticității pielii, movila malară poate deveni un feston real [Figura 5].

Figura care prezintă movila triunghiulară malară la o persoană de vârstă mijlocie. Este legat supero-medial de bordul orbital gol, și infero-medial de golul zigomatic

Semnificația dealurilor

Rolul orbicular poate fi tratat cu toxină botulinică la tineri și poate fi abordat chirurgical în timpul blefaroplastiei la bătrâni. Prolapsul de grăsime orbitală necesită îndepărtarea sau repoziționarea conservatoare a grăsimii și este „dealul” cel mai favorabil din punct de vedere chirurgical al pleoapei inferioare. Punga de fluide și movilele malare triunghiulare sunt în principal zone de retenție a fluidelor și dificil de tratat. O blefaroplastie este ineficientă într-o pungă de lichid și, de fapt, o poate agrava din cauza întreruperii limfaticelor. Atunci când se utilizează materiale de umplutură cu acid hialuronic pentru cavitatea orbită a marginii, pacienții cu movile malare triunghiulare ar trebui evitate de preferință, deoarece gelul poate absorbi mai mult lichid și poate arăta nefiresc.

Abordare personalizată

Modificările volumetrice ale pleoapei inferioare necesită o abordare personalizată. Personal, prefer să stabilesc mai întâi o definiție anatomică pentru „aspectul obosit” al pacientului. Este punga de grăsime? Sau este marginea orbitală goală? Parcurgerea fotografiilor anterioare ale pacientului ajută adesea la determinarea carei descoperiri a apărut recent. Este întotdeauna util să „derulați” anii abordând acea schimbare recentă, mai degrabă decât să dați un aspect nou pacientului dumneavoastră.

În rezumat, văile care pot fi corectate includ jgheabul de lacrimă și golul zigomatic. Dealurile care pot fi corectate sunt ruloul orbicular și prolapsul de grăsime. O combinație de grăsime prolapsată și un canal lacrimal (deal și vale) poate necesita o blefaroplastie, urmată de umpluturi.